概述
诺卡菌病是由诺卡菌感染后导致的疾病
肺部感染表现为发热、乏力、咳嗽、咳痰等，还可有大脑、皮肤等受损的表现
本病由诺卡菌感染所致
治疗上需要足疗程抗感染治疗，辅以对症治疗等
定义
诺卡菌病是由诺卡菌感染导致的一种急性或慢性化脓性或肉芽肿性病变，大多表现为肺炎，也可出现中枢神经系统和皮肤的感染。
诺卡菌病是一种比较少见的革兰阳性细菌感染导致的，常见于免疫功能受损的患者。
分型
根据临床表现，本病可以分为以下几种类型。
肺诺卡菌病
肺诺卡菌病主要是由吸入细菌导致的感染。
肺部感染是最常见的类型，约占2/3[1]。
脑诺卡菌病
大脑是肺外感染的常见部位。
多出现在肺部感染之后，也可以单独发生，约占1/3[1]。
皮肤诺卡菌病
最常见致病菌是巴西诺卡菌。
多是因为皮肤破损后被诺卡菌感染所致。
播散性诺卡菌病
诺卡菌病引起血流播散后，也可导致眼睛、心脏、肝脏、脾脏、肾上腺、甲状腺等部位的感染。
当受累部位≥2处时，称为播散性诺卡菌病。
发病情况
引起人类感染发病的诺卡菌的至少有54种，不同地区的菌种流行程度不同，在我国最常见的是星形诺卡菌[2]。
美国1年诊断本病约500～1000例，每年每25万人中约有1人患此病[1,3] 。
目前国内暂没有诺卡菌病具体发病率数据。
本病大多是成人发生感染，以男性多见，男女比例大约是2:1，研究提示雌激素可能具有保护作用[3]。
病因
致病原因
本病由诺卡菌感染所致，导致本病流行的基本条件有以下三方面。
传染源
诺卡菌病是在人体免疫功能低下时感染诺卡菌而造成的，主要致病的菌属是星形诺卡菌、豚鼠诺卡菌和巴西诺卡菌。
诺卡菌是一种不常见的革兰阳性细菌，不是人体正常的菌群，故诺卡菌病属于外源性感染。
传播途径
诺卡菌分布于自然界的土壤、尘埃颗粒、腐烂蔬菜和水生环境中。
侵袭人体的途径包括经鼻吸入、经口摄入、经皮肤直接感染。
吸入含菌的气溶胶或者尘埃颗粒是最常见的感染途径。
易感人群
免疫功能受损的人群（如糖尿病患者、艾滋病患者）感染诺卡菌的风险增加[4]。
高危因素
免疫功能受损是常见高危因素，如实体器官移植或造血干细胞移植、长期糖皮质激素治疗、艾滋病、恶性肿瘤化疗期间、糖尿病、酗酒等。
另外，慢性肺疾病如慢性阻塞性肺病、肺结核病等是肺诺卡菌病的额外危险因素。
发病机制
诺卡菌病的发病机制还未完全清楚，目前认为发病机制如下。
诺卡菌会引起机体局部或全身性化脓性感染。
诺卡菌能产生酶类物质，抵抗中性粒细胞介导的杀伤作用，从而引起严重感染和复发。
某些菌属如鼻疽诺卡菌的毒力较强，更能够引起全身性播散。
症状
诺卡菌病根据受累部位不同，可以表现出相应的症状。
肺诺卡菌病
肺部感染的症状没有特异性，多表现为细菌性肺炎的症状，如发热、盗汗、乏力、厌食、体重减轻、咳嗽、咯血，累及胸膜时可发生胸痛、呼吸困难等。
脑诺卡菌病
可表现为发热、头痛、恶心、呕吐、抽搐、癫痫或意识障碍。
皮肤诺卡菌病
可表现为皮肤溃疡、疼痛、肿胀、红斑，患处皮肤温度升高。
播散性诺卡菌病
症状没有特异性，可有高热不退、乏力、食欲欠佳、精神萎靡等。
此外，还可有播散感染部位的相关症状，如眼部疼痛、关节痛等。
就医
就医科室
感染内科
如果出现发热、盗汗、乏力、咯血、咳嗽、咳痰等症状，建议及时就诊于感染内科。
呼吸内科
出现上述症状时，也可于呼吸内科就诊。
神经内科
如果出现发热、头痛、恶心、呕吐、抽搐、癫痫等症状，建议就诊于神经内科。
皮肤科
如果皮肤出现溃疡、疼痛、肿胀等症状，建议及时就诊于皮肤科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前如果有高热，可先进行物理降温，如温毛巾敷额头、温水擦拭腋下等。
就医时可能需要行胸部X线或胸CT检查，避免穿戴有金属的衣物。
就医准备清单
症状清单
是否有发热？发热时是否伴有发冷、寒战？体温最高多少度？
是否有咳嗽？咳嗽多长时间了？
是否有咳痰？是否为脓性痰？是否有痰中带血或咯血？
是否有头痛、恶心、呕吐等？
病史清单
是否有接触肺炎患者？
是否有饮用不干净水源的情况？
是否有免疫功能受损的病史，如艾滋病、慢性疾病（如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病）、使用免疫抑制剂等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化、C-反应蛋白等。
影像学检查：胸部X线、胸部CT、头CT等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗菌药物：青霉素、头孢噻肟、左氧氟沙星等。
止咳化痰药：氨溴索、乙酰半胱氨酸、肺力咳等。
解热镇痛药：布洛芬、对乙酰氨基酚、退热栓等。
诊断
诊断依据
病史
本病患者可能存在以下病史。
有免疫功能受损的疾病病史，如艾滋病、慢性病（如慢性阻塞性肺疾病、糖尿病）、有应用免疫抑制剂治疗。
生活的周围环境中含有诺卡菌。
近期接触过肺炎病人。
临床表现
症状
肺诺卡菌病表现为发热、盗汗、乏力、厌食、体重减轻、咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等。
脑诺卡菌病可表现为发热、头痛、恶心、呕吐、抽搐、癫痫或意识障碍。
皮肤诺卡菌病可表现为皮肤溃疡、疼痛、肿胀、红斑，患处皮肤温度升高。
体征
肺部感染患者，在医生查体时，肺部可能听到散在啰音或者局限性浊音。
脑部感染患者，医生在查体时可出现脑膜刺激征，表现为颈部肌肉紧张、肌肉刺激后痉挛、关节僵硬等。
实验室检查
血常规
血常规检查可有血白细胞计数升高，以中性粒细胞比例和计数升高为主。
血生化
血生化的指标很多，比如谷丙转氨酶、谷草转氨酶等可以反映肝功能，血尿素氮、血肌酐等可以反映肾功能，肌红蛋白、肌钙蛋白等可反映心脏损伤情况。
出现相关指标异常，常说明相关器官受到损害，需要对应治疗。
血沉、C-反应蛋白
诺卡菌病多有血沉、C-反应蛋白等炎性指标升高。
脑脊液检查
怀疑脑诺卡菌病时，行脑脊液检查，可有中性粒细胞增多、脑脊液糖含量降低和蛋白浓度升高等，这些表现是细菌性脑膜炎的特征。
病原学检查
获取痰液、支气管肺泡灌洗液、肺组织或脑脊液，染色后在显微镜下有时可观察到病原菌。
诺卡菌培养
培养分离得到诺卡菌菌株是确诊诺卡菌病的金标准。
痰液、支气管肺泡灌洗液、肺组织、脑脊液、脓液、分泌物中均可用于诺卡菌的培养，但是培养周期比较长，一般需要2周[3]。
PCR及核酸检测
聚合酶链式反应（PCR）方法检测诺卡菌的特异性基因，可以帮助准确和快速地诊断诺卡菌病[5]。
影像学检查
胸部影像学检查
主要有胸部X线、胸部CT检查，可观察病变部位和疾病的进展，非特异性，可有斑片、结节、实变、脓胸、空洞、胸腔积液等表现。
脑部影像学检查
头CT检查可能观察到脑部形成的实质性脓肿。
鉴别诊断
诺卡菌病的症状没有特异性且多变，诊断和鉴别诊断往往比较有挑战，需要从临床标本中分离和鉴定出诺卡菌才能确诊，从而与其他感染鉴别开来。
肺诺卡菌病需要与其他病原体导致的肺炎相鉴别，如肺炎链球菌肺炎、军团菌肺炎、葡萄球菌肺炎等。
脑诺卡菌病需要与其他疾病相鉴别，如真菌感染脑部、寄生虫感染脑部，如恶性肿瘤脑转移。
皮肤诺卡菌病需要与丹毒、蜂窝织炎、接触性皮炎等鉴别。
治疗
治疗目的：控制或缓解症状，降低病死率。
治疗原则：尽早接受抗菌药物治疗，并辅以对症等治疗。
对症治疗
注意休息，避免劳累，减少体力消耗，注意补充营养，饮食均衡。
出现高热时，可给予口服布洛芬、对乙酰氨基酚等降温。
出现咳嗽、咳痰时，可应用氨溴索、乙酰半胱氨酸等止咳化痰。
合并呼吸衰竭时，需要给予氧疗、呼吸机辅助呼吸等治疗。
出现头痛、呕吐、抽搐时，需监测生命体征，给予暂停进食、镇静等治疗。
出现皮肤溃疡、化脓时，给予清创、换药、引流等治疗。
抗感染治疗
首选药物为磺胺类药物，包括磺胺嘧啶和磺胺甲基异噁唑，常用方案是磺胺甲基异噁唑+甲氧苄啶（SMZ+TMP）组合方案[3]。
如果磺胺类药物过敏，也可以应用阿米卡星、亚胺培南、头孢曲松、米诺环素、莫西沙星、利奈唑胺、替加环素等[6-7]。
重度感染者需要足疗程静脉应用抗菌药物后再转口服药物治疗。
积极抗感染治疗后，病情也可能会进展或复发。
外科治疗
以下几种情况可能需要外科干预。
脓胸和纵隔积液，需要进行胸腔穿刺，抽取积液。
肺部诺卡菌病并发心包炎，需要进行心包穿刺，减轻对心脏的压迫[8]。
抗菌药物治疗没有效果的脑脓肿，可能需要开颅手术。
预后
治愈情况
早期诊断，并进行积极足疗程抗感染治疗，预后良好。
脑部诺卡菌病多预后不良，治愈后脑部也常常遗留损害。
免疫功能受损患者的病死率高，如果病变范围广、基础疾病严重（如恶性肿瘤、器官移植等），预后往往不佳[9-10]。
危害性
脑部诺卡菌病患者治疗后可能会遗留脑部损害，影响患者正常生活和学习。
诺卡菌病有传染性，可能会感染他人。
日常
日常管理
饮食需要营养全面、清淡，食物种类多样化，保证营养的摄入。
养成良好的作息，保证充足的休息，避免劳累、熬夜。
如有慢性病或免疫功能受损的疾病，应积极治疗。
预防
目前尚无诺卡菌疫苗，预防的重点是避免诺卡菌感染。
需要养成良好的个人习惯，避免饮用不干净水源等。
在户外必要时佩戴口罩，减少含菌尘土或气溶胶吸入。
参考文献
[1]
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[2]
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[3]
李兰娟，任红. 传染病学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[4]
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[5]
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Paige EK, Spelman D. Nocardiosis: 7-year experience at an Australian tertiary hospital. Intern Med J 2019; 49:373.
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