概述
是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室的急性炎症反应
主要表现为发热、头痛、恶心呕吐、颈部僵直及活动受限、癫痫发作、嗜睡、昏迷等
最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型等
以抗生素治疗为主，辅以支持治疗、康复治疗
定义
化脓性脑膜炎是化脓性细菌所致的软脑膜、蛛网膜、脑脊液及脑室的急性炎症反应，脑及脊髓表面可轻度受累，常与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在，是一种严重的颅内感染。
最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型等。
主要表现为发热、剧烈头痛、恶心呕吐、颈部僵直及活动受限、癫痫发作、嗜睡、昏迷等。
发病情况
本病好发于婴幼儿、儿童。
我国<5岁的儿童中,急性化脓性脑膜炎发病率为每10万人中7～22人。
低收入地区发生率要明显高于高收入地区。
肺炎球菌及脑膜炎双球菌引起的脑膜炎也可见于老年人。
好发时间
流感嗜血杆菌B型脑膜炎在春冬季节好发。
肺炎球菌脑膜炎全年均可发病，但春冬两季患病率较高。
病因
致病原因
最常见的致病菌为肺炎球菌、脑膜炎双球菌及流感嗜血杆菌B型。
其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、厌氧杆菌、沙门菌及铜绿假单胞菌等。
高危因素或易患因素
免疫力低下者。
早产儿、低体重儿。
急、慢性鼻窦炎、中耳炎、乳突炎患者。
流行性感冒、流脑患者密切接触者。
传染源：主要是感染脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌B型的患者、感染病菌但处于潜伏期的无症状感染者、健康的病菌携带者。
传播途径：可通过飞沫传播、呼吸道传播、密切接触。
易感人群：人群普遍易感。
发病机制
本病是由化脓性细菌感染导致。
血行感染：当心、肺以及其他脏器感染后，致病细菌可经血液循环侵入蛛网膜下腔后，由于免疫力低，缺乏有效的免疫防御，细菌大量繁殖，在细菌毒素和多种炎性细胞因子刺激下，发生炎性反应，诱发软脑膜、脑膜血管充血、炎性细胞浸润。
直接扩散：可由邻近组织器官的感染，如颅骨、椎骨或脑实质的感染病灶直接蔓延引起。
外伤、医源性感染：可通过颅骨、鼻窦或乳突骨折，或神经外科手术侵入蛛网膜下腔引起感染。由腰椎穿刺引起者罕见。
症状
主要症状
本病多为急性或暴发性起病。
感染症状
不同的细菌感染不同部位，表现的症状不同。
发热、寒战。
上呼吸道感染：打喷嚏、流鼻涕，也可有咽痛、咳嗽、咳痰等表现。
心内膜炎：患者午后、晚上体温升高，手指和脚趾指垫处可有豌豆大的红色或紫色痛性结节，还可伴有全身不适、乏力。
中耳炎、乳突炎：可表现为耳痛、听力下降、外耳道可有粘稠分泌物流出。
鼻窦炎：可表现为鼻塞，流黄涕。
皮肤感染：表现为局部皮肤红、肿、热、痛，如毛囊炎、疖肿、蜂窝组织炎等。
脑膜刺激征
头痛，颈部僵硬，活动时加重，尤其是低头时明显加重。
喷射性呕吐。
婴幼儿表现为躁动、尖叫、哭闹。
意识障碍
初期可表现为意识淡漠、反应迟钝、行为懒散，逐渐发展为意识模糊、答非所问。
随病情加重，可出现昏睡，昏迷。
癫痫发作
全身或部分性癫痫发作。
可表现为意识丧失、全身抽搐，常伴双眼上翻、牙关紧闭、面色青紫或苍白。
也可表现为眼睑、口角、手指、脚趾的不自主抽动。
紫癜、瘀斑
是脑膜炎双球菌感染疾病的典型症状。
初期可表现为弥散性红色斑丘疹，可迅速转变为皮肤淤点、瘀斑，主要见于躯干、下肢、黏膜以及结膜，偶见于手掌及足底。
并发症
脑水肿/脑疝
可出现脑水肿、颅内压增高，严重时可导致脑疝形成而死亡。
早期症状表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝。严重者可出现呼吸不规则或骤停、昏迷等。
化脓性脑炎、脑脓肿
由化脓性细菌引起的脑实质炎症。
主要表现为进行加重的意识障碍、颅内高压症状，如头痛、恶心、喷射样呕吐。
休克
少数患者起病急骤，如不及时抢救，常于24小时内死亡。
可表现为突起高热、头痛、呕吐，精神极度萎靡。短期内全身出现广泛淤点、瘀斑，且迅速融合成大片，皮下出血，甚至大片坏死。面色苍灰、唇周及指端发紫，四肢冷，皮肤呈花纹样，脉搏细速，血压明显下降。
就医
就医科室
神经内科
出现头痛、偏盲、失语、听力下降、肢体感觉运动障碍等症状，建议及时就医。
儿科
婴幼儿出现反复发热、呕吐、尖叫哭闹或嗜睡等，建议及时就诊。
感染科
出现发热、寒战、咳嗽、呕吐、头痛、皮疹、淤点、瘀斑时，建议及时就诊。
急诊科
如出现颈部僵直及活动受限、剧烈头痛、全身抽搐、昏睡或昏迷、休克等情况，建议尽快到急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
若出现高热，可在就医等待期间采取物理降温，如温毛巾擦拭颈部、腋窝处皮肤，并记录体温变化。不建议就医前自行应用退烧药，以免加重症状或掩盖病情。
若患者意识丧失，应及时清理患者口腔异物，将其头偏向一侧，以防窒息。
若患者全身抽搐，应移开周围危险物品，不可强行撬开口腔或在患者嘴里塞毛巾、筷子等。
患儿可能无法准确描述自身症状，家长可帮助记录出现过的症状，以便给医生更多参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有发热吗？发热多久了？最高多少度？
有没有头痛、呕吐？程度如何？
是否有肢体无力、感觉减退、麻木等症状？
有无视野缺损、言语不利？
有无听力下降？
有无皮肤局部红肿热痛、或弥漫性斑丘疹、淤点瘀斑？
病史清单
有无打喷嚏、流鼻涕，咳嗽、咳痰等病史？
有无中耳炎、鼻窦炎病史？
有无毛囊炎、皮肤疖肿、蜂窝组织炎病史？
有无颅骨、鼻窦或乳突骨折史？
有无外科手术史、腰椎穿刺史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规、头颅CT/MRI、脑电图、脑脊液、纯音测试检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
退热、止痛药物：布洛芬、对乙酰氨基酚、双氯芬酸等。
抗癫痫药物：地西泮、卡马西平、丙戊酸钠、奥卡西平等。
抗生素：阿莫西林、头孢曲松、氧氟沙星、罗红霉素等。
诊断
诊断依据
病史
有上呼吸道感染、肺炎、心内膜炎、中耳炎等其他系统感染史。
可有皮肤化脓性感染史，如毛囊炎等。
可有颅骨、鼻窦或乳突骨折史，神经外科手术史、腰椎穿刺史。
症状
急性或暴发性起病，可有发热、剧烈头痛、恶心呕吐、偏瘫、失语、偏盲、神经性耳聋、癫痫发作、颈强直、嗜睡、昏迷等。
查体
医生通过体检了解生命体征、运动以及病理反射是否出现异常。
生命体征：检查血压、心率、脉搏、呼吸是否正常、稳定。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
脑膜刺激征检查：观察仰卧位屈曲颈部时，是否出现头痛。
腱反射检查
观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
本病可表现为肌肉收缩增强或减弱。
视野检查：观察视野范围，有无缺损。
检查检验
实验室检查
检查目的：了解全身情况，是否存在感染，初步判断导致脑炎的病原类型。
检查项目：包括血常规、红细胞沉降率检查等。
检查结果：白细胞计数增高，以中性粒细胞为主。红细胞沉降率检查增快。
影像学检查
头颅CT
检查目的：早期可排除颅内占位性病变，后期可发现脑积水、脑脓肿等。
检查结果：可见低密度影，增强扫描后低密度区周围可有环状强化。
注意事项：在症状出现最初4～5天内，本病患者头颅CT可能无明显异常。CT检查有一定辐射量，儿童、孕妇禁忌。
头部MRI
检查目的：可明确病灶部位，诊断价值高于CT。。
检查结果：早期可正常，随病情进展可显示蛛网膜下腔高信号，可不规则强化。后期可显示弥散性脑膜强化、脑水肿、脑膜增厚、脑积水、脑脓肿等。
注意事项：有假牙、体内有钢板、心脏支架等金属植入者，需告知放射科医生，根据金属具体材质及磁共振机器决定是否能行MRI检查。
脑电图检查
检查目的：判断是否出现癫痫，癫痫类型。
检查结果：可出现棘波、尖波、棘慢波、尖慢波等癫痫发作特有的波形。
注意事项：检查过程中保持安静、放松；听从医生的指令，进行睁眼、闭眼、加快呼吸频率等；不能携带手机等电子产品。
脑脊液检查
检查目的：可检出病原菌，作为临床用药依据。也可判断病情严重程度、预后及观察疗效。
检查结果
脑脊液压力常升高，外观混浊或呈脓性。
细胞数明显升高，以中性粒细胞为主。
蛋白质升高，糖、氯化物降低。
脑脊液涂片革兰染色阳性率在60%以上，细菌培养阳性率在80%以上。
注意事项
术后去枕平卧4~6小时，避免过早活动引起头晕头痛、恶心呕吐。
避免用力咳嗽、排便等增加腹腔压力的活动。
鉴别诊断
病毒性脑炎
相似点：均有发热、头痛、恶心呕吐、偏瘫、失语等症状。
不同点：可有疱疹病史，病毒性脑炎脑脊液淋巴细胞计数增多，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性，脑脊液病原学检查可确诊。
结核性脑膜炎
相似点：均有头痛、呕吐、脑膜刺激征等症状。
不同点：结核性脑膜炎多为亚急性或慢性起病，表现为长期低热、盗汗，脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显，脑脊液可培养出结核菌。
隐球菌性脑膜炎
相似点：均可有脑膜刺激症状、意识障碍、癫痫发作等。
不同点：多发病于30~60岁，隐匿起病，病程迁延，多以间断性头痛、呕吐、不规则发热起病，并持续性加重。脑脊液中，以淋巴细胞增高为主；墨汁染色，可检出新型隐球菌。
治疗
治疗目的：尽早、足量、足疗程使用抗生素，控制炎症，辅以控制颅内压、高热和抽搐发作为等治疗。
治疗原则：主要包括抗菌药物治疗，辅以对症治疗及康复治疗等。
一般治疗
卧床休息，密切监测体温、意识、脉搏、呼吸和血压变化。
发热者可给予物理降温。
呕吐者暂停进食、饮水。
避免用力排便、咳嗽，排便费力时可给予缓泻剂疏通大便。
出现昏迷、呼吸困难时及时吸氧，可进行气管插管、呼吸机辅助通气。
有吞咽障碍者可经鼻饲管或静脉输液途径进行营养支持。
保持皮肤清洁，定时翻身，易受压部位加用气垫或软垫以防发生压疮。
药物治疗
抗菌药物
治疗原则：通常在确定病原菌之前，可使用广谱抗生素，若明确病原菌后，则应选用敏感的抗生素。
常用药物
未确定病原菌时，常用三代头孢，如头孢曲松、头孢噻肟。
肺炎球菌：可用大剂量的青霉素，对青霉素耐药者可用头孢曲松，必要时联合万古霉素治疗。
脑膜炎球菌：首选青霉素；对青霉素耐药者，可选用头孢噻肟或头孢曲松，可与氨苄西林或氯霉素联用。对青霉素或B_内酰胺类抗生素过敏者，可用氯霉素。
革兰阴性杆菌:对铜绿假单胞菌，引起的脑膜炎可使用头孢他啶，其他革兰阴性杆菌脑膜炎可用头孢曲松，头孢噻肟或头孢他啶。
注意事项
根据医嘱用药，不可随意减量或停药。
有药物过敏史、饮酒史要提前告知医生。
可能引起消化道溃疡、肝肾功能损害等。
激素治疗
治疗目的：可抑制炎症反应、减轻颅内水肿，稳定血脑屏障，可预防神经系统后遗症，如耳聋等。
常用药物：地塞米松、甲泼尼龙、泼尼松等。
注意事项
可出现消化性溃疡、血糖升高、血压升高、失眠等。
用药期间需要监测血糖、血压。
抗癫痫药物
用药目的：控制癫痫发作，避免进一步加重脑损伤。
常用药物：地西泮、卡马西平、丙戊酸钠、奥卡西平等。
注意事项
可能出现头晕、记忆力下降、全身皮疹、恶心呕吐等不良反应。
严格遵照医生要求，按时、按量、规律服药，禁止擅自停药、减药或改药。
其他药物治疗
发热、头痛明显者，可给予解热镇痛药，如布洛芬、双氯芬酸等。
颅内压增高者，及时给予脱水降压治疗，如甘露醇等。
听力下降者，可给予营养神经、改善微循环的药物，如甲钴胺、银杏叶分散片等。
康复治疗
治疗原则：病情稳定后根据所出现的功能障碍制定个体化康复方案。
运动疗法
肢体功能训练
被动训练：卧床期间在治疗师辅助下活动上、下肢，以能耐受为度，可预防肌肉萎缩，避免肌肉紧张、僵硬，保持关节活动范围。
主动训练：在治疗师指导下进行翻身、起床、保持坐位、站立、步行训练等。
训练时注意安全、劳逸适度，防止出现姿势异常，避免摔伤、过度疲劳、病情加重。
感觉功能训练
浅感觉训练：以对皮肤施加触觉刺激为主，如痛觉、触觉、冰-温水交替温度刺激，触摸及辨认日常生活用品。
深感觉训练：须将感觉训练与运动训练结合起来，如在训练中对关节进行挤压、负重，在完成动作的过程中获得正确的运动体验。
言语功能训练
从听、说、读、写等方面训练患者作出正确回应，改善言语能力。
训练面部、咽喉部位肌肉的运动能力，提高发音清晰度、流畅度。
日常生活能力训练
提高患者的独立生活能力，减少照顾者的负担。
通过穿衣、起居、进食、盥洗、处理大小便等实际日常生活动作方面的训练。
物理因子治疗
通过生物反馈、神经肌肉电刺激疗法等方式恢复肌肉力量和运动功能。
中医治疗
主要针对症状进行治疗，常用针灸治疗，常用穴位如下：
高热惊厥：针刺大椎、曲池、合谷。
失语，针刺哑门、通里、廉泉、合谷、涌泉。
中医治疗应该在正规医院的中医师指导下进行。
预后
治愈情况
尽早、足量、足疗程使用有效抗生素可治愈，发达国家的总病死率低于10％
约10％～30％的患者可遗留癫痫、偏瘫等后遗症。
如未得到及时、有效的治疗，病死率、致残率依然较高。
危害性
本病可引起昏迷、呼吸困难、癫痫持续发作，严重时可危及生命。
患者可遗留肢体瘫痪、视野改变、记忆力减退等，影响生活质量。
长期服用抗癫痫药物可引起胃肠道不适、肝功能损伤等。
脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌B型等致病菌引起的化脓性脑膜炎有一定的传染性，可感染他人患病。
日常
日常管理
饮食管理
饮食以清淡为主，少食辛辣刺激食物。
合理搭配饮食，保证营养均衡。
多吃富含组纤维的食物，以预防便秘。
如有恶心、呕吐症状，可少食多餐易消化食物，症状严重时，可给予鼻饲或静脉输液。
生活管理
注意休息，保持良好的生活作息，避免熬夜、劳累等。
出院后应坚持家庭康复训练，坚持适度锻炼身体。
要经常帮助长期卧床的患者更换体位，避免皮肤长时间受压。
有感觉障碍的患者洗澡时，不要用过热的水，不要用力搓洗或摩擦皮肤，以防损伤。
心理支持
关注自身心理健康，及时释放压力，避免焦虑、抑郁等不良情绪。
家属也要关注患者的精神状态，耐心倾听，多和患者进行交流互动。
必要时，进行心理咨询。
病情监测
监测癫痫发作、头痛、肢体运动及感觉等功能恢复情况，以了解病情变化。
预防
勤洗手，流行病季节避免到人员密集场所，公共场合配戴口罩。
养成健康生活方式，提高免疫力。
及时治疗中耳炎、乳突炎、鼻窦炎等疾病。
可根据个人身体健康情况，进行疫苗接种，如肺炎球菌疫苗、脑膜炎球菌疫苗、流感嗜血杆菌联合疫苗等。
参考文献
[1]
贾建平，陈生弟.神经病学[M]. 第8版.北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
褚旭，王磊.临床神经内科学[M].第一版.吉林：吉林科学技术出版社，2017.
[3]
张情梅，梁世山，王清海.急性化脓性脑膜炎惊厥发作及无惊厥发作患儿的预后研究[J].按摩与康复医学，2019，10(5):42-43.
[4]
胡家胜，邓小龙，孙丹，等. 2016版《欧洲临床微生物和感染病学会急性细菌性脑膜炎诊治指南》解读[J]. 中国实用儿科杂志，2017，32(10)：726-732.
[5]
刘华子,袁天明.地塞米松治疗儿童细菌性脑膜炎的研究进展[J].实用临床医学,2020,21(03):91-94.DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2020.03.034.
[6]
陈亿仙,富建华.磁共振成像技术在新生儿化脓性脑膜炎诊断及预后评估中的应用进展[J].中华新生儿科杂志,2021,36(04):68-71.
文章评论