概述
高血压伴同型半胱氨酸升高
早期没有明显症状，血压控制不佳可出现头晕、头痛等表现
血浆同型半胱氨酸水平升高、低叶酸水平、MTHFR C677TT 基因型
包括一般治疗、药物治疗
定义
H型高血压是指伴有同型半胱氨酸升高的高血压。
高血压是以体循环动脉压升高为主要临床表现的心血管综合征，同型半胱氨酸（Hcy）是在肝脏、肌肉及其他一些组织中生成的氨基酸。
研究表明，Hcy的升高能极大地刺激动脉平滑肌细胞的增长，使血管平滑肌的正常功能受到干扰，导致心脑血管发病风险上升。
由于伴有同型半胱氨酸升高的高血压患者，脑卒中发病风险大大增加[1]，故提出H型高血压概念。
分级
H型高血压分级同高血压一样，为未使用降压药物的情况下诊室收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。再根据血压升高水平，进一步将高血压分为1～3级。
H型高血压1级
收缩压为140～159mmHg和（或）舒张压为90～99mmHg。
H型高血压2级
收缩压为160～179mmHg和（或）舒张压为100～109mmHg。
H型高血压3级
收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg。
单纯收缩期H型高血压
收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg。
发病情况
中国高血压发病率为29.6%，男性高于女性[1]。
我国H型高血压患者占中国所有高血压患者80.3%[2]。
病因
致病原因
同型半胱氨酸在人体内代谢途径发生异常，便可能导致同型半胱氨酸在体内堆积，同型半胱氨酸升高会提升心脑血管疾病发病风险[3]。
同型半胱氨酸代谢主要受下列因素影响。
营养相关因素
低水平的叶酸、维生素B12和维生素B6造成体内同型半胱氨酸水平升高，增加H型高血压风险[4]。
遗传因素
MTHFR C677T基因多态性与H型高血压有着密切联系。
MTHFR C677T基因突变是增加H型高血压发病率的重要危险因素。
行为生活方式因素
日常饮食中蛋氨酸摄入量过多，蛋氨酸重甲基化产生同型半胱氨酸，造成高同型半胱氨酸血症。
吸烟、大量饮酒、咖啡的过量摄入等不良行为习惯阻碍肠道对于维生素的吸收，造成同型半胱氨酸水平上升。
超重和肥胖等状态也会使同型半胱氨酸水平上升。
疾病相关因素
肾功能不全使同型半胱氨酸肾外代谢受到阻碍，会导致同型半胱氨酸升高。
甲状腺功能减退也会造成同型半胱氨酸水平升高，导致高同型半胱氨酸血症。
发病机制
同型半胱氨酸升高造成胰岛素抵抗，造成高血压的发生。
同型半胱氨酸升高影响内皮细胞的功能。一方面发生氧化应激，同型半胱氨酸影响一氧化氮合成酶的活性，其活性减弱就会抑制酶的合成速度，进而导致了血管内皮细胞损伤；另一方面发生内质网应激是导致内皮细胞功能障碍的主要因素。
同型半胱氨酸升高会造成血管平滑肌细胞增生。增生的血管平滑肌细胞使管壁增厚，血管内阻力增加，血压上升；同型半胱氨酸的升高还使平滑肌细胞内的钙离子聚集，血压升高。
同型半胱氨酸升高造成动脉血管僵硬度明显增加，导致动脉血管收缩压上升，血压升高。
症状
主要症状
大多数起病缓慢，初期缺乏特殊临床表现。
血压控制不佳可出现头晕、头痛等高血压病常见症状，典型的高血压头痛在血压下降后即可消失。
随着病情发展，或者发生心、脑、肾等并发症时，可出现相关靶器官损害症状，如心累、心悸、眼睑浮肿、泡沫尿等临床表现。
并发症
H型高血压与脑血管疾病
同型半胱氨酸是诱发心脑血管疾病的新的危险因素，H型高血压脑卒中的发病率将成倍数增长。
同型半胱氨酸每升高5μmol /L，脑卒中发病风险增加59%；每降低3μmol /L，发病风险降低24%[5]。
同型半胱氨酸水平增加10μmol/L，再发卒中的危险性增加30%[5]。
H型高血压与心血管疾病
H型高血压患者心血管疾病发病率显著高于原发性高血压患者[6]。
同型半胱氨酸水平增加会损伤内皮细胞，使体内内皮素水平增多，血压上升，成为动脉粥样硬化和冠心病的危险因素。
H型高血压与肾损伤
同型半胱氨酸水平增加可致体内脂质代谢紊乱，加快斑块钙化，导致肾动脉硬化和肾功能受损[7]。
就医
就医科室
心血管内科
当体检发现同型半胱氨酸水平升高、血压异常或日常出现血压持续升高、异常波动，不明原因出现头痛、头晕等症状时，建议及时就医。
急诊科
当患者血压急剧升高，并出现头痛、视物模糊、意识障碍、失语、肢体偏瘫等表现时，考虑存在高血压相关并发症，如脑出血或脑梗等，需及时就诊于急诊科。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免服用有兴奋作用的食物（如浓茶、咖啡、可乐）。
就医前避免剧烈运动。
就医前血压过高，例如收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，应尽量避免交通过于劳顿加重症状，如伴随恶心、呕吐、剧烈头痛等症状，建议拨打120急救电话送往医院。
就医准备清单
症状清单
其需要关注症状发生时间、特殊表现等
近14天每天晨起血压与睡前血压是多少？
近期血压与往期相比有无剧烈波动？
最近有头痛、头晕吗？什么时候发作？如何缓解？
最近有心慌、胸闷、气短吗？与体力活动有关系吗？
有无泡沫尿，持续多久了？
有无颜面水肿、下肢水肿，持续多久了？
病史清单
高血压病史有多少年了？平时规律服用降压药吗？平时监测血压吗？最近血压控制如何？
以前的血压情况是怎样？
是否有脑卒中、心血管疾病、糖尿病、周围血管疾病、高脂血症病史？
是否有高血压病家族史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查，如同型半胱氨酸水平测定、血生化、血常规、尿液分析、24小时尿蛋白定量等
功能科检查，如心脏彩超、24小时动态血压、心电图等
影像学检查，如头颅CT、头颅MRI等
用药清单
近3个月的用药情况，如药或包装，可携带就医
降压药：如硝苯地平、氨氯地平片等、依那普利片、缬沙坦、呋塞米等
诊断
诊断依据
病史
可有H型高血压家族史。
临床表现
症状
H型高血压临床症状与高血压一致。
早期症状多不明显，血压控制不良时出现头晕、头痛等表现。
随着病情发展，或者发生心、脑、肾等并发症时，可出现相关靶器官损害症状，如心累、心悸、眼睑浮肿、泡沫尿等临床表现。
体征
需非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg可诊断高血压。患者既往有高血压史，正在使用降压药物，血压虽然正常，也诊断为高血压[8]。
心脏听诊初步了解心脏大小、有无心脏杂音、心音亢进、心律失常等异常，如有阳性体征可提示本病有心血管疾病并发症。
腹部听诊可了解有无腹壁血管杂音、腹壁及肾脏动脉异常搏动，可初步了解肾脏形态及肾脏血管情况。
观察眼睑、双下肢有无水肿。
实验室检查
同型半胱氨酸水平测定
高血压患者伴血同型半胱氨酸≥10μmol/L时，可诊断为H型高血压。
血清叶酸水平测定
H型高血压患者多有低叶酸现象，需进行叶酸水平测定。
其他生化指标
如BNP或NT-ProBNP了解心脏功能；胱抑素C、血肌酐、尿素氮等了解肾功能。
尿液相关检查
尿液分析了解有无血尿、蛋白尿、管型尿，阳性则提示肾脏病变；24小时尿蛋白定量，可了解蛋白尿情况，24小时尿蛋白超过3.5g提示肾脏损伤。
影像学检查
心脏超声
高血压影响到心脏时，会导致心脏结构和功能的改变，最先出现左心室肥厚，超声可早期发现左心室肥厚，以及发现晚期的瓣膜受损。
颈部血管超声
可发现颈动脉粥样斑块形成。
头颅CT
可以观察有无脑出血、脑梗等脑卒中的表现。
其他检查
通过眼底检查，可判断高血压有无并发视网膜损害。
基因分析可明确遗传性高同型半胱氨酸血症的基因缺陷。
诊断标准和分级
诊断标准
高血压的诊断标准
诊室高血压诊断标准为一般需非同日测量三次血压值收缩压均≥140mmHg和（或）舒张压均≥90mmHg可诊断高血压。
患者既往有高血压史，正在使用降压药物，血压虽然正常，也诊断为高血压。
H型高血压诊断标准
除了符合高血压诊断标准外，血同型半胱氨酸≥10μmol/L时，可诊断为H型高血压。
高血压分级
1级高血压，舒张压介于90~99mmhg和（或）收缩压介于140~159mmhg。
2级高血压，舒张压介于100~109mmhg和（或）收缩压介于160~179mmhg。
3级高血压，舒张压≥110mmhg和（或）收缩压≥180mmhg。
鉴别诊断
H型高血压通常可根据血压水平及同型半胱氨酸水平明确诊断，无需鉴别诊断，
部分情况下需与存在特殊情况的短暂血压升高或继发性高血压鉴别诊断，举例如下。
嗜铬细胞瘤
均具有血压升高特点，嗜络细胞瘤通常表现为剧烈头痛、心悸、多汗，不伴有同型半胱氨酸水平升高、低叶酸现象，影像学检查或病理组织检查可鉴别。
白大褂高血压
顾名思义，由于患者看到白大褂紧张导致血压升高，而自己在家测量时血压正常，通过携带24小时动态血压监测仪可以鉴别。
治疗
治疗原则与目的
通过积极治疗，减少其他心脑血管疾病的发病率。
减少或延缓其他靶器官受损，减少相关事件的致残率及致死率[9-10]。
预防高血压急症、危象的发生。
一般治疗
改变饮食结构
严格控制日常油、盐摄入，减少日常食用油摄入，少吃或不吃肥肉和动物内脏，每人每日食盐量不超过5g。
每日吃新鲜蔬菜和水果，建议多摄入叶酸含量多的食物，如绿叶蔬菜、豆类食品等。
此外食物的制备和烹调会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大，在安全卫生烹饪的基础上，尽量减少食物叶酸的流失。
调整生活方式
戒烟戒酒。
适当增加运动，有利于减轻体重和改善胰岛素抵抗。
保持心态平衡，学会释放压力。
药物治疗
降压治疗
利尿剂
如呋塞米，螺内酯等。
通过利尿减少血容量降低血压。
注意不良反应是低血钾、血脂、血糖等紊乱，痛风患者禁用；肾功能不全患者慎用螺内酯。
钙离子拮抗剂
如硝苯地平、非洛地平等。
通过降低外周血管阻力而降压，可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管疾病患者。
主要缺点是出现反身性心率增快、面部潮红、水肿等。
β受体阻滞剂
如美托洛尔、普萘洛尔等。通过抑制心肌收缩力及减慢心率发挥作用。
适用于不同程度高血压患者，特别是心率偏快的患者。
不良反应主要是心动过缓、四肢发冷等。
血管紧张素转化酶制剂
如依那普利、福辛普利等。
具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用，故特别适用于糖尿病肾病的高血压患者。
主要不良反应是干咳、血管神经性水肿等。
血管紧张素受体拮抗剂
如缬沙坦、厄贝沙坦等。
降压作用起效缓慢，但持久而平稳。
作用对象和不良反应同血管紧张素转化酶制剂。
降同型半胱氨酸治疗
补充叶酸
可以服用普通叶酸片来补充叶酸，也推荐使用叶酸的复方制剂降压。
补充维生素B12、B6
服用甲钴胺或羟钴胺。
预后
治愈情况
未经治疗无自愈性。
积极治疗有助于减少脑卒中发生。
积极治疗有助于延缓心、肾等其他靶器官损害进展。
日常
日常管理
饮食管理
均衡营养，多吃蔬菜、水果。
必须严格限制钠盐摄入，每人每天摄入食盐推荐少于5g，如果有条件的家庭可以使用定量勺进行烹饪。
低脂饮食，减少动物脂肪（如猪肉），可适当选择植物油。
适量增加蛋白类食物，如鱼类。
适当增加含叶酸食物，如新鲜奶制品、豆制品、绿叶蔬菜等。
生活管理
戒烟戒酒。
坚持运动。
保持良好的作息，早睡早起，避免熬夜和过度劳累。
心理管理
保持心情愉悦，避免情绪焦虑、紧张。
随诊复查
在家长期定时监测血压，观察并记录血压控制情况。
定期复查同型半胱氨酸，调整药物用量。
定期复查尿常规、叶酸、肝肾功、心电图、心脏超声、头颅CT等，筛查高血压并发症的发生情况。
预防
生活中注意休息，适当进行体育锻炼，增强体质。
改善饮食结构，多摄入蔬菜水果，低盐低脂饮食。
调整心态，避免长期压力大、精神紧张，保持心情愉悦。
监测血压以及同型半胱氨酸水平，定期进行体检。
参考文献
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