概述
梅毒感染的第二阶段，病程在2年以内，不同组织和器官出现梅毒感染症状
皮肤典型表现为梅毒疹和扁平湿疣，可发生骨关节、眼、神经等多系统损害
经性传播、母婴传播、血液传播感染梅毒螺旋体引起
青霉素驱梅治疗，青霉素过敏者采用头孢曲松钠等替代治疗方案
定义
梅毒是由梅毒螺旋体感染引起的一种慢性传染病，属于我国乙类传染病，本病危害性大，可侵犯全身各组织。
二期梅毒是梅毒感染的第二阶段，主要由于一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，梅毒病原体（苍白螺旋体）由淋巴系统进入血液循环，在不同组织的播散和繁殖，多见于梅毒感染9～12周以后。在一期梅毒典型症状硬下疳发生后4～6周或消退3～4周后出现。
二期梅毒可引起皮肤黏膜及骨关节、眼和神经等系统损害，以及全身淋巴结肿大等[1-3]。
发病情况
二期梅毒相关流行病学资料相对缺乏，梅毒总体发病情况具体如下。从目前资料来看梅毒的发病率还处于高位，但早期梅毒包括一期、二期梅毒的发病率在下降。
2014—2019年，梅毒报告发病率由30.93/10万增长至38.37/10万，年均增长4.41%；其中一期与二期梅毒报告发病率年均下降10.95%[4]。
从部分省市来看，以中国梅毒高发病率的地区之一浙江省为例，二期梅毒发病率从2010年19.23/10万下降至2019年的4.85/10万，年均下降14.19%。二期梅毒的病例数从9963例下降到2785例[5]。
根据国家卫生健康委网站通报，在2021年1月1日至12月31日，全国共报告梅毒感染人数480020例，其中二期梅毒数量不详。
病因
致病原因
传染源
梅毒唯一的传染源是梅毒患者，其皮损、血液、精液、乳汁和唾液中都有梅毒螺旋体存在[1]。
传播途径
性接触传播：约95%患者通过性接触由皮肤黏膜微小破损传染 [1-2]。
血液传播：梅毒患者血液具有一定传染性，输入此种血液可能发生感染[1]。
母婴传播：妊娠母亲为未治疗的梅毒患者，通过胎盘传染胎儿。
其他途径：部分患者可经医源性途径、接吻、握手、哺乳或间接接触有传染性损害患者的日常用品，如衣物等而感染[2]。
易感人群
与梅毒患者密切接触者。
有高危性行为（同性性行为、性活跃等）、吸毒者、共用注射器者。
HIV感染以及患有其他性病者。
有消毒不到位的创伤性操作（拔牙、打耳钉等）、高危输血史（供血者为梅毒患者）者。
症状
主要症状
全身皮肤症状
梅毒疹
躯干、四肢、手掌、足底等部位可见泛发、对称分布、不痛不痒的淡红色或暗红色浸润性红斑、丘疹、斑丘疹、斑块、结节、脓疱、溃疡等，少数患者可有轻微的瘙痒感，部分典型患者掌心或足底可见铜红色浸润性红斑伴有表面领圈状脱屑。
扁平湿疣
腹股沟、会阴、肛门、外阴生殖器等部位扁平、宽底、黄豆到花生大小的表面湿烂的淡红色丘疹或斑块。
黏膜表现
可有梅毒口角炎、咽喉部黏膜斑、鼻部粘膜结节样损害、鼻中隔穿孔、梅毒性喉痛等不典型表现。损害表现为一处或多处边界清楚的红斑、水肿、糜烂，表面可覆有灰白色膜状物。
梅毒性脱发
梅毒螺旋体侵犯头皮毛囊之后，表现为头皮脱发区域分布不规则，局限性或弥漫性，像被虫子咬的一样毛发脱落症状（虫蚀状脱发）。
淋巴结肿大
梅毒患者可出现全身淋巴结无痛性肿大。
系统损害
骨关节系统受累
骨膜炎最常见，表现为骨膜轻度增厚、压痛明显且夜间加重；关节炎常见于肩、肘、膝、髋及踝等处，且多为对称性，表现为关节肿胀、压痛、酸痛，症状昼轻夜重。其他还有骨炎、骨髓炎、腱鞘炎或滑囊炎等。
眼部受累
可以累及眼部所有结构，通常双眼同时发生，表现为眼睑下垂、眼球活动受限、球结膜充血、视野缺损、视物变形、视物变色、视野变暗、眼前闪光、眼前有漂浮物、复视、视力下降、失明等。
神经梅毒
神经梅毒是一种连续性病变，可发生在梅毒感染的任何阶段，早期一般无症状，晚期可出现头痛、精神行为异常、偏瘫、失语、癫痫及大小便失禁等。
内脏受累
部分二期梅毒患者会出现肝功能异常，可出现黄疸、肝肿大，晚期会出现肝脏树胶样肿。
就医
就医科室
性病科
发生高危性行为，皮肤粘膜出现可疑红色丘疹、斑丘疹、扁平丘疹或斑块患者，建议及时到皮肤科、性病科或皮肤性病科就医。
感染内科
高危性行为史后出现淋巴结肿大等情况，建议及时就医。
神经内科
出现不明原因头痛、精神行为异常等情况，建议及时就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
若因头痛、记忆力下降等原因就诊，请家属陪护就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
在皮肤表面是否有黏膜破损、红斑、扁平丘疹等？
是否有体表浅表淋巴结无痛性肿大？
是否有关节肿胀、压痛、酸痛？有无视力变化？
是否有头痛等症状？
病史清单
是否存在高危性生活，如多个性伴侣、同性性行为等？
性伴侣是否感染梅毒？
有无输注梅毒感染的血液史？
是否接受过纹身、纹眉、打耳洞、拔牙等操作或治疗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血清梅毒抗体、非螺旋体试验检验报告（RPR、TRUST等）
诊断
诊断依据
病史
可能既往有一期梅毒诊断。
可能有高危性行为史。
可能有接受纹身、纹眉等消毒不正规的创伤性操作史。
临床表现
临床上可出现红斑、丘疹、斑丘疹等二期梅毒疹，粉红色扁平丘疹或斑块等扁平湿疣表现。还可出现局限性或弥漫性的虫蚀状脱发。
口腔、咽喉等部分的黏膜也可出现红斑水肿等表现。其他还可能伴有关节肿胀、视力下降、头痛等表现。
实验室检查
显微镜检查
皮肤破损部位取材后，在暗视野状态显微镜下直接观察到活动的苍白螺旋体可确诊梅毒。
口腔黏膜斑不易与口腔内其他螺旋体鉴别，故不用此方法。
敏感性较低，即使镜检阴性，还需要参考血清学检查，临床不常用。
梅毒血清学试验
非梅毒螺旋体抗原血清试验
这些试验常用抗体的滴度表示，与病情程度相关，在筛查和治疗评估方面起重要作用。
常用的筛查试验主要是快速血浆反应素环状卡片试验（RPR）、甲苯胺红不需加热的血清试验（TRUST）。
结果为阳性，临床表现符合梅毒可初步诊断。本试验敏感性高而特异性低，会因为怀孕、自身免疫性疾病、疫苗、抗心磷脂综合征等原因造成假阳性结果。
抗生素治疗后，同一种试验的滴度降低4倍及以上提示治疗有效。
梅毒螺旋体抗原血清试验
该类试验用于梅毒的特异性诊断。常用的方法包括梅毒螺旋体血凝试验（TPHA）、梅毒螺旋体明胶凝集试验（TPPA），特异性高。
一次感染，长期维持阳性，作为确诊、定性手段，不作疗效观察依据。
脑脊液检查
怀疑有神经梅毒者，需要做脑脊液检查。
如果有神经梅毒者，脑脊液常规检查发现白细胞和蛋白定量升高，还需要排除其他引起异常的原因。
脑脊液TPPA、RPR、TRUST检查可协助诊断。
鉴别诊断
银屑病
银屑病典型皮损为界限清晰的红斑、丘疹，表面可见白色厚层鳞屑，以后逐渐扩展而成棕红色斑块，边界清楚，相邻的可以互相融合。多发生在头皮和四肢伸面。
病毒疹
病毒疹是由各种病毒感染引起的皮肤疹，有很多种类，常见的有麻疹、手足口疹、玫瑰疹、水痘等。大部分病毒疹均有前驱症状，可有不同程度的发热、咽痛、乏力等，而后出现均匀对称非典型的斑丘疹，可有小的丘疱疹或淤点。实验室检查白细胞常低于正常值。
扁平苔藓
扁平苔藓典型表现为紫红色多角形的扁平丘疹或斑块，可融合成鳞屑性斑块，多伴有瘙痒。
股癣
好发于腹股沟部位，也常见于臀部，单侧或双侧发生。由于患处透气性差、潮湿、易摩擦，常使皮损炎症明显，瘙痒显著。
治疗
治疗目的：利用抗生素彻底驱除体内梅毒螺旋体，避免进展成晚期梅毒。
治疗原则：早期诊断、及早正规治疗；剂量足够，疗程规则；对性伴侣同时检查和治疗；治疗后要经过足够时间的追踪观察[1-3,6-8]。
药物治疗
青霉素G仍然是所有病期梅毒的首选治疗，但治疗需要达到有效抑制螺旋体的药物浓度。
二期梅毒治疗方案
青霉素类
常用药物包括苄星青霉素肌注，每周1次，共1～2次。普鲁卡因青霉素，肌内注射，连续15天[1,6]。
青霉素可引起变态反应如药物热或药疹等，最严重的是过敏性休克，需要提前皮试。还可能出现吉海反应，在治疗的同时口服泼尼松，连续使用2-3天后停用，有助于降低吉海反应发生率 [1-3]。
其他药物
青霉素过敏者优先选用头孢曲松。但要注意头孢曲松钠与青霉素可能的交叉过敏反应。
还可选择四环素类药物，常用药物包括多西环素等。该类药物因影响胎儿骨骼及牙齿发育，妊娠女性不能使用。
神经梅毒、眼梅毒等的治疗方案
神经梅毒多数患者临床表现复杂且较为严重，因此建议开展多学科协作治疗，多学科专家为患者制定科学、合理、规范、个性化的诊疗方案。
青霉素静脉滴注，连续10～14天；必要时，继以苄星青霉素，每周肌内注射，共3次。或者普鲁卡因青霉素，单次肌内注射，同时口服丙磺舒，每日4次，共10～14天；必要时，继以苄星青霉素，每周肌内注射，共3次。
替代方案为头孢曲松，每日1次，静脉给药，连续10～14天。
对青霉素过敏者用多西环素，每日2次，连服30天。
手术治疗
梅毒对骨关节造成损害，骨局部缺损可能需要骨科手术治疗。
预后
治愈情况
多数患者经早期规范的治疗后可治愈，但已经造成的系统损害难以逆转。
少数梅毒患者经过正规抗梅毒治疗以及充分随访之后（一期梅毒随访1年，二期梅毒随访2年，晚期梅毒随访3年），非梅毒螺旋体抗原血清试验仍然维持在一定滴度超过3个月以上，滴度常固定在1：8以下，称为血清固定[1-3,6]。
危害性
二期梅毒具有传染性，可能会对患者和身边人产生心理压力。
不经治疗的二期梅毒会持续进展，当进展至晚期梅毒、神经梅毒会极大地影响生活质量甚至导致死亡。
日常
日常管理
生活管理
若有皮肤破损，注意保持干燥，注意卫生，避免合并皮肤细菌感染。
保持规律、适度的体育锻炼，强度以锻炼后不感到疲惫为宜。
梅毒患者的所有性伴侣同时检查和治疗。
心理支持
接受健康教育，了解梅毒相关知识，正确看待梅毒，与医务人员共同参与诊治环节，以增强安全感及治愈的信心。
有情绪不稳定、心理压抑等情况时，及时向亲友倾诉，也可以向医务人员寻求帮助，必要时进行心理咨询，以免由于心理问题影响治疗效果。
随诊复查
应在治疗期间、治疗后随访检测血清梅毒抗体滴度（RPR、TRUST）、心脏彩超等项目，第1年每3个月1次，以后每半年1次，通常随访2~3年。
对血清固定者，如临床上无复发表现，并除外神经、心血管及其他内脏梅毒，以及再次感染，可不必再治疗，但要定期复查血清反应滴度，随访3年以上判断是否终止观察。若仍有皮肤黏膜损害、淋巴结肿大等不适，建议及时到医院就诊复查[6-10]。
预防
避免高危性行为，固定伴侣。
避免前往非正规医疗机构、美容院、纹身店进行有创性操作。
易接触梅毒患者的医务人员应做好自我防护。
参考文献
[1]
Dennis L. Kasper，Anthony S. Fauci. 哈里森感染病学[M]. 上海：上海科学技术出版社，2019.
[2]
博洛格尼，谢弗，塞隆. 皮肤病学[M]. 4版. 朱学骏，王宝玺，孙建方，等，译. 北京：北京大学医学部出版社，2019.
[3]
张学军，郑捷. 皮肤性病学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[4]
岳晓丽，龚向东，李婧，等. 2014—2019年中国梅毒流行趋势与特征分析[J]. 中华皮肤科杂志, 2021,54(8):668-672.
[5]
姚强, 曾凡荣, 费丽娟, 等. 浙江省2010-2019年梅毒流行趋势分析. 中华流行病学杂志, 2020, 41(8): 1313-1318
[6]
梅毒、淋病和生殖道沙眼衣原体感染诊疗指南（2020）[J]. 中华皮肤科杂志, 2020,53（3）:168-179.
[7]
王宝玺. 中华医学百科全书：皮肤病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2017.
[8]
赵辨. 中国临床皮肤病学[M]. 2版. 江苏：江苏凤凰科学技术出版社，2017.
[9]
方洪元，邢卫斌，张秉新. 实用皮肤性病手册[M]. 北京：人民卫生出版社，2016.
[10]
王蕾，蒋红. 实用皮肤病护理[M]. 上海：上海科学技术出版社，2018.
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