概述
病原微生物侵入血循环并生长繁殖引起的一种全身性感染性疾病
有发热等毒血症状及皮疹、瘀点、瘀斑等
病原微生物感染并侵入到血液内，病原毒素和代谢产物引起疾病
主要为抗感染治疗、支持对症治疗，必要时辅以中医治疗
定义
败血症是病原微生物侵入血液循环，持续存在和生长繁殖，产生大量毒素，并诱生多种炎症介质，引起的全身性感染性疾病。血液中有病原微生物，但未引起明显的毒血症表现时称为菌血症。
败血症为严重感染性疾病，可从全身炎症反应综合征（SIRS）发展为多器官功能障碍综合征、多器官功能衰竭。
败血症现已改称脓毒症或脓毒血症。
分类
按所感染病原微生物的不同，败血症主要分为革兰阳性球菌败血症、革兰阴性杆菌败血症、厌氧菌败血症、真菌败血症等。
发病情况
发病率
发达国家败血症发病率以每年8%～13%的速度剧增，我国暂无这方面的数据。
发病季节
一年四季均可发生。
高危人群
免疫功能低下或免疫功能缺陷者，如患恶性肿瘤、白血病、骨髓移植后、获得性免疫缺陷综合征（简称艾滋病）等疾病者。
长期使用免疫抑制剂、糖皮质激素、放疗、广谱抗生素治疗者。
有基础疾病者，如糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、肾病综合征、尿毒症、结缔组织病等。
皮肤黏膜受损者，如大面积烧伤、皮肤外伤、针刺、搔抓、蚊虫叮咬、动物咬伤等。
重要器官大手术者，如肝移植、肾移植等。
婴幼儿、老年人。
易感因素
皮肤黏膜破损：外伤（如肠穿孔、脑外伤）、手术（如拔牙、肠切除）。
身体抵抗力下降：如妊娠、分娩、感冒、受凉、劳累、酗酒等。
感染途径
病原微生物经破损的皮肤黏膜侵入：如皮肤黏膜破溃、烧伤。
病原微生物经静脉侵入：多为静脉输液、输血过程中被感染。
病原微生物经管道侵入：如气管插管、导尿管、胸腔或腹腔引流管、静脉留置管等。
病因
致病原因
败血症为各种病原微生物感染所致。
病原微生物进入血液后是否引起败血症，取决于病原微生物的种类、数量及其毒力等多种因素。
病原微生物
以细菌感染为主。
细菌
革兰阳性球菌
金黄色葡萄球菌：最常见。
肺炎链球菌：可引起免疫缺陷及老年人败血症。
B组溶血性链球菌：可引起婴幼儿败血症。
近年来，耐青霉素肺炎链球菌、肠球菌属（如粪肠球菌、屎肠球菌等）细菌败血症的报道呈逐年增高趋势。
革兰阴性杆菌
埃希菌属：大肠埃希菌所致者约占革兰阴性菌所致败血症的50％。
肠杆菌属：如阴沟肠杆菌、产气肠杆菌等。
其他：如克雷伯菌属（肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌等）、流感嗜血杆菌、假单胞菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。
厌氧菌
占细菌败血症的5％～7％。
主要有脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌属、厌氧性消化链球菌、梭状芽孢杆菌属、产气荚膜杆菌等。
其他
分枝杆菌或无毒白喉棒状杆菌：偶可在获得性免疫缺陷综合征（简称艾滋病）或长期使用免疫抑制剂者中发生。
其他还有单核细胞增多性李斯特菌、聚团肠杆菌、沙雷菌、炭疽杆菌、红斑丹毒丝菌等。
真菌
以白假丝酵母菌为主，其次是热带假丝酵母光菌、滑假丝酵母菌、毛霉菌等。
病原微生物毒力
外毒素
主要由金黄色葡萄球菌、链球菌等革兰阳性菌产生，痢疾志贺菌、肠产毒型大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等少数革兰阴性细菌也可产生。
外毒素可诱生多种炎症因子参与败血症的发生与发展，引起病理改变。
内毒素
主要由革兰阴性杆菌、螺旋体、立克次体等产生，主要活性成分是脂多糖，是病原微生物崩解后的细胞壁成分。
内毒素可促发人体免疫，产生炎症反应。
代谢产物：病原微生物的代谢产物和炎症反应中产生的代谢产物可加剧组织损伤，在白细胞介素-6、肿瘤坏死因子、干扰素等多种炎症因子的作用下进一步放大炎症反应。
症状
不同病原微生物引起的败血症有共性表现，也有不同表现。
共性表现
毒血症状
寒战、高热，多为弛张热或间歇热型，少数为稽留热、不规则热或双峰热。
头痛、肌肉及关节疼痛、软弱无力，全身不适、脉搏、呼吸加快。
30％的患者有恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻等胃肠道症状。
体温不升，四肢湿冷。
重症患者有定向力障碍或性格改变、烦躁不安、意识不清等中枢神经功能改变。
皮肤损害
皮肤损害呈多样性。
瘀点、瘀斑
多分布于躯干、四肢、口腔黏膜及眼结膜等处，数量较少。
见于脑膜炎奈瑟菌败血症。
皮疹
荨麻疹、猩红热样皮疹，见于金黄色葡萄球菌败血症。
脓疱疹、烫伤样皮疹，多见于金黄色葡萄球菌和A群链球菌败血症。
中心坏死性皮疹，见于铜绿假单胞菌败血症。
关节病变
多见于革兰阳性球菌和产碱杆菌败血症。
膝关节等大关节红肿、疼痛、活动受限，少数有关节腔积液或积脓。
原发感染灶
原发感染部位表现为红、肿、热、痛等相应的症状。
常见的原发病灶为毛囊炎、痈或脓肿等，皮肤烧伤，压疮，呼吸道、泌尿道、胆道、消化道、生殖系统感染，以及开放性创伤感染等。
少数患者没有明确的原发感染灶。
迁徙性病灶
细菌随血流播散再次引起身体其他部位的感染。
以革兰阳性球菌败血症和厌氧菌败血症多见，常在第2周开始出现转移性脓肿。
常见转移性病灶有皮下脓肿、肺脓肿、肝脓肿、骨髓炎、化脓性关节炎及心包炎等。
少数可发生急性或亚急性感染性心内膜炎、转移性心肌脓肿、脑膜炎等。
不同病原微生物所致败血症
革兰阳性球菌败血症
金黄色葡萄球菌败血症
多见于皮肤严重感染者。
发病急、寒战、高热，呈弛张热或稽留热型。
常见迁徙性感染病灶，出现多发脓肿；有心脏瓣膜病或基础病的老年人易并发感染性心内膜炎。
表皮葡萄球菌败血症：多为人工瓣膜、人工关节、导管及起搏器安装后的医院内感染，耐药情况严重。
肠球菌败血症：多为机会性感染，主要见于抵抗力低下、消化道肿瘤、腹腔感染患者，常见入侵途径为泌尿道、生殖道，易并发心内膜炎，对头孢菌素等多种药物耐药。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌败血症：见于免疫功能障碍者，病情多较严重。
革兰阴性杆菌败血症
患者多有严重基础疾病（如糖尿病、肝硬化、恶性肿瘤），或长期使用免疫抑制剂等。
大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等为常见致病菌。
原发感染灶常见于肺部、泌尿道、腹膜和胆道等。
毒血症状明显，易发生感染性休克。常以寒战开始，热型不定，可为间歇热，也可高热持续不退，也可体温不升或低于正常值。
厌氧菌败血症
以脆弱类杆菌败血症为主，占80％以上。其次为厌氧链球菌、产气荚膜杆菌等。
主要入侵途径为胃肠道及女性生殖道，其次为压疮溃疡与肢体坏疽处。
常表现为发热，体温高于38℃。
部分患者可发生弥散性血管内凝血或感染性休克，也可出现黄疸、感染性血栓性静脉炎以及胸腹腔、心脏、肺部等处转移性化脓感染；局部分泌物常有特殊腐败臭味。
病灶内常有气体形成，以产气荚膜杆菌为明显，这是产气荚膜杆菌感染的重要特征。
真菌败血症
多为机会性感染。
见于年老体弱，免疫功能严重下降的患者。
白假丝酵母菌及热带假丝酵母菌为主要致病真菌。
常见于感染部位为肺、脾、心内膜等。
病情严重，可有寒战、发热、出汗、肝脾肿大等。治疗困难，病死率可达20％～40％。
特殊败血症
新生儿败血症
感染易扩散。
多经产道、吸入羊水、脐带或皮肤感染扩散所致。
大肠埃希菌、B组溶血性链球菌为主要致病菌。
表现为拒食、呕吐、腹胀、精神差、呼吸困难、烦躁、惊厥、黄疸加深等。
易并发中枢神经系统感染。
老年人败血症
局部感染后易扩散发生败血症。
常见于肺部感染和皮肤压疮感染。
大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌为主要致病菌，其次是厌氧菌、白假丝酵母菌。
可有高热或体温不升（体温＜36℃）。
易并发感染性心内膜炎。
常有心、肺、脑、肾等重要器官功能障碍，病死率高。
烧伤败血症
大面积烧伤后常发生败血症。
早期多为单一细菌感染，晚期多出现混合感染。金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌为常见致病菌。
多发生于烧伤后2周内，创面肉芽肿形成后败血症发生机会减少。
高热或体温不升。
可并发中毒性心肌炎、中毒性肝炎、麻痹性肠梗阻等。
免疫功能低下败血症
耐药葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌、肠球菌、铜绿假单胞菌、嗜水气单胞菌、白假丝酵母菌等为常见致病菌。
临床表现不典型。发热常为主要表现，有时是唯一表现，也可以呈低体温状态。
可出现低血压休克、多器官功能障碍综合征或多器官功能衰竭。
并发症
中毒性心肌炎：可见心悸、胸闷；严重者发生心力衰竭，出现气促、呼吸困难、面色苍白、发绀、烦躁等。
中毒性肝炎：可见黄疸，表现为皮肤、黏膜黄染，肝区有压痛。
感染性心内膜炎：可见长期发热，心悸，皮肤发绀。
化脓性脑膜炎：可见头痛、恶心、呕吐、意识障碍。
迁徙性脓肿：可发生于全身各处，浅表者可触及包块和触痛。
弥散性血管内凝血：可见四肢湿冷、皮肤花斑状，血压下降。
感染性休克：可见血压下降、少尿或无尿、脉搏增快。
多器官功能衰竭：可见肠麻痹、肝衰竭、肾衰竭、呼吸衰竭、循环衰竭等。
就医
就医科室
急诊科
出现高热、惊厥、意识障碍等紧急情况时，建议立即去急诊科就诊。
普通外科
如果有明显的皮肤脓肿或开放性创伤，可以就诊于普通外科。
感染科
确诊后可在感染科接受进一步治疗。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时，常需要做腹部超声检查，胸部CT等，故应穿着宽松衣服，尽量避免穿着含金属材质的衣服，已怀孕或准备怀孕者须提前告知医生。
高热患者，可先进行物理降温，如冷敷额头，以及用温水擦拭手、足、腋窝等部位。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热？最高多少度？
是否出现尿量减少？24小时尿量大概是多少？
病史清单
之前身上是否有外伤或皮肤破损等情况？
是否有全身或局部的感染？如尿道炎、肺炎、脓肿等？
是否有免疫缺陷性疾病，如艾滋病等？
是否有慢性疾病，如糖尿病、肾病、癌症等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、C-反应蛋白、血生化、尿常规
影像学检查：腹部超声、泌尿系统超声、胸部CT检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：美罗培南、亚胺培南
解热镇痛药：布洛芬、对乙酰氨基酚
诊断
诊断依据
病史
有基础疾病，如糖尿病、肝硬化、尿毒症等。
有外伤、手术史。
长期使用免疫抑制剂治疗。
有免疫功能缺陷，如艾滋病。
临床表现
症状
发热、畏寒、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛。
或发热、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。
或四肢湿冷、体温不升。
或发热、意识不清、抽搐。
或发热、皮肤瘀点、瘀斑。
体格检查
肝脾大。
血压下降、脉搏增快。
实验室检查
一般检查
血常规
大多数患者白细胞增高，多为（10～30）×10⁹/L，中性粒细胞比例增高，可有明显核左移及细胞内中毒颗粒。
少数白细胞数可正常或降低，但中性粒细胞数增高。
检查时无需空腹。
尿常规
可见尿蛋白、管型和白细胞。
需取清洁中段尿送检。
大便常规
肠道感染时可见脓血便，有白细胞、脓细胞、红细胞。
检查前排空尿液，避免尿液污染粪便标本；排便后，取少许粪便中间部分送检。
炎症相关指标检测
血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C-反应蛋白：用于判断体内的炎症反应强度。
降钙素原：可用于鉴别细菌感染和病毒感染。
白介素-10、可的松浓度：用以反映机体代偿性抗感染状态。
小肠脂肪酸结合蛋白：可反映肠黏膜的损伤程度，具有特异性。
鲎试验：阳性者提示存在内毒素血症，为革兰阴性菌感染。
器官功能评价指标检测
肝功能
丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、胆红素等检测有助于评价肝脏损伤程度。
检查时需空腹。
肾功能：尿素氮、肌酐、胱抑素C检测有助于评价肾脏损伤程度。
心肌酶：乳酸脱氢酶、肌酸激酶及其同工酶、α-羟丁酸脱氢酶等检测有助于评价心肌损伤程度。
凝血功能检测：凝血酶原时间、活化的部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原检测有助于评价是否存在弥散性血管内凝血。
动脉血气分析：有助于评价肺功能和机体的缺氧状态。
病原学检查
细菌培养
包括血培养、骨髓培养、各种体液（脓液、胸水、腹水、脑脊液）培养；瘀点挤液涂片或培养。
细菌培养应在使用抗菌药物前完成。
细菌培养阳性应做药敏试验，以指导临床用药。
核酸检测：是最先进的病原学诊断技术，具有快速灵敏的特点。
免疫学检查：有针对性地进行抗原或抗体检测，可协助临床进行病原学诊断。
影像学检查
影像学检查有助于查找感染病灶。
检查方法有磁共振成像（MRI）、CT、X线片、B超等。
注意事项
X线片检查：有一定的放射性，孕妇、婴幼儿等特殊人群慎用。
CT：腹部CT平扫、增强CT需禁食4小时；如有碘对比剂过敏史，需提前告知医生。
MRI：腹部检查者，需禁食4小时；颈部检查时，请不要做吞咽动作；体内有金属或磁性物植入史者，如有心脏起搏器、人工心脏金属瓣膜等，不能进行检查。
其他检查
心电图检查、消化道内镜等。
鉴别诊断
恶性血液病
恶性血液病，如白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病等，容易与败血症混淆，但骨髓检查和淋巴结活检有助于鉴别。
伤寒副伤寒
可表现为发热、脾大，但白细胞计数不高，患者反应迟钝、表情淡漠、有嗜酸性粒细胞减少等。
血肥达试验阳性有助于诊断，伤寒杆菌培养阳性可以确诊。
血行播散性结核病
常有结核病史或结核病家族史，毒血症状不重，高热不规则、盗汗、潮热、咳嗽等。胸部X线片可见肺部均匀分布的粟粒状病灶。
成人斯蒂尔病
临床表现与败血症极为相似，但用抗菌药物治疗无效，用糖皮质激素或非甾体抗炎药物如吲哚美辛可使症状缓解。
系统性红斑狼疮
可长期发热、多器官损害，用解热镇痛药有效，但抗感染治疗无效，自身抗体检测有助于鉴别。
休克
败血症合并休克时，应注意与变应性休克、神经源性休克、心源性休克鉴别。
变应性休克，患者有明确变应原（过敏原）。
神经源性休克，患者有中枢神经系统疾病。
心源性休克，患者有心脏基础疾病。
治疗
治疗原则是积极控制感染、支持治疗和对症治疗；需要时可辅以中医治疗。
控制感染
抗菌药物
应用原则
经验性用药：在细菌培养结果出来前，为争取时间常进行经验性用药。
肺部感染：多为肺炎链球菌或流感杆菌等所致，可选用青霉素、氨苄青霉素或环丙沙星等。
腹腔感染：多为革兰阴性细菌所致，可选用头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、庆大霉素等。
免疫力低下或存在严重基础疾病者：多为革兰阴性细菌所致，可选用头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、庆大霉素等。
考虑真菌感染时，可用氟康唑、伊曲康唑治疗。
根据细菌培养药敏试验用药：当细菌培养和药敏试验报告出来后，应根据试验结果调整用药。
注意事项
重症感染多需两种以上的抗菌药物联合应用。
治疗中应兼顾到厌氧菌感染，加用甲硝唑或替硝唑抗感染。
常见感染的抗菌药物选择
社区获得性肺炎
无合并症或MRSA/铜绿假单胞菌感染风险:阿莫西林或多西环素。
有合并症:可选用喹诺酮类抗菌药物，但18岁以下禁用。
住院患者:β-内酰胺类+(阿奇霉素/克拉霉素或呼吸喹诺酮类)。
胆囊炎或胆道感染
首选方案:哌拉西林-他唑巴坦或氨苄西林-舒巴坦,如病情危重,选择亚胺培南或美罗培南。
备选方案:注射用三代头孢菌素+甲硝唑或氨曲南+甲硝唑。对于严重病例，仅是胆管充分引流的补充。
胃肠道感染
喹诺酮类或三代头孢菌素等。
注意监测肝肾功能。
泌尿系统感染
环丙沙星或左氧氟沙星,磷霉素可作为备选方案。
喹诺酮类药物18岁以下禁用。
细菌性脑膜炎
<1月龄:氨苄西林+头孢噻肟。
1月龄至50岁:头孢曲松(儿童:美罗培南)。
>50岁或有严重基础疾病:青霉素类或三代头孢菌素或美罗培南。
手术清除病灶
对有局限性感染灶，药物治疗效果不好时，需要手术清除病灶，如脓肿切开引流、皮肤清创、感染灶切除等。
支持治疗
有低血压、胸闷、四肢湿冷等缺氧情况时，需要吸氧治疗。
静脉输液、输血、输注白蛋白：控制低血压，以保证各器官的良好血供。
纠正酸中毒、纠正电解质紊乱、补充维生素。
对不能进食的患者，可进行静脉营养治疗，输注脂肪乳、氨基酸等。
对症治疗
使用任何药物都应遵循医嘱，患者不可擅自用药。
退热：体温38.5℃以下时，可采用额部冷敷、酒精擦浴等方法物理降温；体温超过38.5℃时，可予布洛芬、对乙酰氨基酚等退热治疗。
止吐：甲氧氯普胺或多潘立酮。
止咳化痰：氨溴索、复方甘草片、枇杷露糖浆等。
镇静：当患者烦躁不安时，可给予苯二氮䓬类等药物。
中医治疗
需要时可辅以中医中药，经正规中医师辨证施治。
毒热症
临床常用清热解毒的中药治疗,如热毒宁注射液、清开灵注液射液、醒脑静注射液、安宫牛黄丸等。
腑气不通证
代表方为大承气汤。
血瘀证
常予以红花、赤芍、川芎、当归、丹参等活血化瘀中药及血府逐瘀汤等方药治疗。
中成药可用复方丹参注射液和血必净注射液。
急性虚证
临床常用生脉注射液或参麦注射液。
康复治疗
有神经运动系统后遗症的患者需进行康复治疗，训练活动应循序渐进，量力而行。
康复训练应在专业康复医师的指导下进行。
能下床活动者，可在阳台、客厅等宽敞处做简单的健身活动。
行动不便者，可于坐位或卧位做四肢活动。
预后
治愈情况
经积极抗感染治疗，大多数患者能治愈，但仍存在较高的病死率（30%～40%）。
婴幼儿和老年人、有严重基础疾病（如糖尿病、肝硬化、尿毒症）的患者病死率高。
真菌败血症和复合菌败血症较难控制，病死率高。
有多重耐药者病死率高。
艾滋病患者一旦发生败血症，感染难以控制，病死率高。
有严重并发症的患者病死率高。并发肾衰竭者病死率为61.5%，并发休克者病死率为35%～50%。
危害性
败血症具有较高的病死率，危及生命。
败血症常发生多种严重并发症，影响重要器官的功能。
感染如果波及神经系统和运动系统会遗留后遗症，并有一定的致残率。
日常
日常管理
饮食管理
以米面为主食，多吃蔬菜、水果，以软质水果最佳，如香蕉、猕猴桃、橘子。
逐渐增加蛋白质饮食，每日一个鸡蛋、一袋牛奶、适量的瘦肉。
不吃辛辣刺激性食物，如生姜、大蒜、辣椒等。
有基础疾病的患者应遵循相关的饮食要求。
糖尿病患者：低糖饮食。
高血压患者：低盐、低脂饮食。
高尿酸患者：应控制海鲜、豆制品、蘑菇类食物的摄入。
肝硬化患者：禁食粗糙、坚硬的食物，以防消化道出血。
开始可以少吃多餐，每日可以6～8餐，逐渐过渡到3餐的正常饮食。
生活习惯管理
有烟酒嗜好者需戒掉烟酒。
每日起床后和睡前刷牙，保持口腔卫生。
按时作息。每日睡眠时间：儿童青少年应不少于10小时；青壮年7～8小时；老年人晚间睡眠不少于6小时，并建议增加午休时间。
保持良好的心态，可从事自己爱好的娱乐活动，如看电视、听音乐。
家庭护理
居室注意开窗通风，保持室内空气新鲜。
减少亲友探访，特别是要拒绝有咳嗽、咳痰、打喷嚏等呼吸道感染症状的亲友探访。
个人要注意保持口腔卫生和会阴部卫生，尤其是月经期女性要注意局部清洗。
注意静脉注射部位的皮肤护理，可以用毛巾热敷或涂抹喜辽妥。
皮肤有破溃或感染时，务必及时清洗、消毒包扎。
对于长期卧床患者，应定时帮助翻身，2小时一次，以防压疮。
有痰要及时咳出，咳痰有困难时亲属应帮助更换体位，轻轻拍背，协助把痰液咳出。
亲属要注意观察患者的心理变化，有问题时及时安抚。
预防
积极治疗基础疾病，如糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病等。
疫苗接种：如接种肺炎球菌疫苗、流感疫苗。
即使是轻度感染（如牙龈炎、扁桃体炎）也应重视，及时治疗，以防患于未然。
面部、特别是危险三角区的疖肿切勿挤压。
注意性卫生，不要擅自或过度冲洗阴道，以免破坏阴道的正常菌群。
不要滥用抗菌药物。
加强锻炼，增强体魄。
参考文献
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