概述
由肾上腺皮质病变引起醛固酮分泌增多而导致的临床综合征
主要表现为高血压和低钾血症症状，如头晕、头痛、肢端麻木、肌无力等
主要为醛固酮瘤、单侧或双侧肾上腺增生等致醛固酮过量分泌所致
以手术治疗和药物治疗为主
定义
原发性醛固酮增多症简称原醛症，是肾上腺皮质病变引起醛固酮分泌增多，导致以高血压和低钾血症为主要表现的临床综合征。
分型
根据病因，可分为以下6种类型。
醛固酮瘤，约占35%。
特发性醛固酮增多症，约占60%。
原发性肾上腺皮质增生，约占2%。
家族性醛固酮增多症。
糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症，占比＜1%。
家族性醛固酮增多症Ⅱ型，占比＜6%。
家族性醛固酮增多症Ⅲ型，占比＜1%。
家族性醛固酮增多症Ⅳ型，占比＜1%。
分泌醛固酮的肾上腺皮质癌，占比＜1%。
异位醛固酮分泌瘤，占比＜0.1%。
发病情况
以往认为原发性醛固酮增多症在高血压人群中不足1%，随着诊断技术的提高，一部分血钾正常的患者得以发现并确诊。
据国外报道，在1、2、3级高血压患者中原发性醛固酮增多症患病率分别为1.99%、8.02%和13.2%；在难治性高血压患者中，其患病率为17％～23％。
在中国难治性高血压患者中，原发性醛固酮增多症患病率为7.1％。
病因
致病原因
以下肾上腺皮质病变均可导致醛固酮分泌过多。
醛固酮瘤
醛固酮瘤的醛固酮分泌不受肾素及血管紧张素Ⅱ的影响，而导致醛固酮分泌过多。
特发性醛固酮增多症
为双侧肾上腺皮质球状带增生，患者对肾素-血管紧张素反应增强，故直立位时血肾素的轻微升高可使醛固酮分泌增多。
原发性肾上腺皮质增生
又称单侧肾上腺增生，病理多为单侧或以一侧结节性增生为主。
由于肾上腺皮质激素合成途径中酶缺陷，而导致醛固酮分泌过多。
家族性醛固酮增多症
临床上罕见，病因未明，一般有家族史，可出现高血醛固酮。
分泌醛固酮的肾上腺皮质癌
癌细胞可分泌大量醛固酮，同时可分泌糖皮质激素和性激素。
异位醛固酮分泌瘤
极罕见，发生于肾内的肾上腺残余组织或卵巢内，可使醛固酮分泌增多。
易患因素
有原发性醛固酮增多症家族史者好发。
症状
主要表现
原发性醛固酮增多症早期一般仅有高血压，无低钾血症表现。随着病情进展，可出现轻度或严重低钾血症症状。具体表现如下。
高血压表现
头痛、头胀、乏力。
眩晕：感觉自身旋转、身边物体旋转、站立不稳等。
心悸：感到心跳加快。
耳鸣：可听到嗡嗡声、蝉鸣音等异常声响，但环境中并不存在此类声音。
视物模糊：突然感到看不清。
低钾血症表现
神经肌肉症状
最常见的症状为阵发性肌无力，一般先出现下肢无力，严重时累及四肢，甚至出现呼吸、吞咽困难。
发作时可能无法站立，行走；坐或蹲时无法站起，症状较轻者可靠手扶支撑物勉强站起；躺着无法自主翻身；也可出现痛性痉挛或手足抽搐。
可伴肢端麻木、疼痛等感觉障碍。
循环系统症状
主要表现为心悸、胸闷，甚至胸痛等。
消化系统症状
常见食欲减退、腹胀、便秘。
严重者可引发麻痹性肠梗阻等，出现腹痛、腹胀、呕吐等。
泌尿系统症状
常见口渴、多饮、多尿（尤其夜尿增多）。
排泡沫尿，尿液表面漂浮着一层细小的泡沫，久久不消失。
内分泌代谢症状
长期缺钾的儿童患者可出现生长发育障碍，表现为儿童身高低于同年龄、同性别正常儿童平均值。
并发症
尿路感染：原发性醛固酮增多症多伴有尿路感染，主要表现为尿频、尿急、尿痛，或发热、腰痛等。
心力衰竭：长期慢性高血压易导致心脏功能异常，引起心力衰竭等，可出现胸痛、胸闷、水肿、呼吸困难等症状。
高血压肾病：长期高血压导致肾功能下降，出现慢性肾衰竭，可以出现尿量增多、排泡沫尿、水肿等症状。
就医
就医科室
内分泌科
当出现头晕、四肢无力，发作时可能无法站立、行走，坐或蹲时无法站起等症状，建议及时就医。
心血管内科
常规体检发现血压升高，或出现头疼、头晕等症状，建议及时就诊。
急诊科
当出现瘫痪、烦躁不安、呼吸困难、嗜睡、昏迷、晕厥等症状，建议立即就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
为了方便医生检查，女士尽量不要穿连衣裙。
建议记录症状发生的日期、每次发作持续的时间，供医生参考。
建议记录血压测量的时间和数值，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有头晕、头痛？
是否有四肢无力，发作时可能无法站立、行走，坐或蹲起时无法站起？
上述症状是否反复发作？
病史清单
有血缘关系的亲属中，是否有人有原发性醛固酮增多症病史？
是否对药物、食物或其他物质过敏？
是否患有高血压、糖尿病、低血钾等疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血浆醛固酮/肾素浓度比值、血生化检查、尿液检查。
影像学检查：肾上腺CT、双侧肾上腺静脉采血。
其他检查：基因检测。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
醛固酮受体拮抗剂：螺内酯。
糖皮质激素：地塞米松、泼尼松。
化疗药物：米托坦、氨鲁米特、酮康唑。
诊断
诊断依据
病史
有持续性高血压，高血压程度为轻中度高血压为主。
有原发性醛固酮增多症家族史。
临床表现
有头痛、头胀、乏力、眩晕等高血压表现，伴或不伴肢端麻木、肌无力等低钾血症症状。
血压出现不同程度的升高，可有腱反射减弱或消失。
筛查试验
血浆醛固酮/肾素浓度比值（ARR）是最常用的原发性醛固酮增多症的筛查指标，包括醛固酮与血浆肾素活性比值、醛固酮与肾素浓度比值。
可在血醛固酮水平处于正常范围时，对原发性醛固酮增多症做出早期诊断，使患者得到早期治疗。
不同医院ARR所定切点差异较大，一般情况下血浆醛固酮（ng/dl）/血浆肾素活性[ng/（ml·h）]最常用的ARR切点为30；血浆醛固酮（ng/dl）/直接肾素浓度（mU/L）最常用的ARR切点为3.7。
ARR大于切点时则为阳性。
确诊试验
对于ARR阳性患者，推荐进行≥1种确诊试验以明确诊断。
对于合并自发性低钾血症、血浆肾素水平低于可检测水平且醛固酮>20ng/dl的患者，建议直接诊断原发性醛固酮增多症而无需进行额外的确诊试验。
生理盐水试验
正常人输注生理盐水后，醛固酮浓度下降；原发性醛固酮增多症患者输注生理盐水后，醛固酮浓度仍高。
不适用于血压难以控制、心功能不全及有低钾血症的患者。
卡托普利试验
正常人卡托普利抑制试验后，血醛固酮浓度下降大于30%；而原发性醛固酮增多症患者血醛固酮不受抑制。
卡托普利试验安全性更好，试验过程中不会造成血压突然上升或下降，检查便利，适用于血压难以控制、心功能不全及有低钾血症的患者。
但该试验存在一定假阳性结果。
口服高钠饮食
正常人高钠饮食后，醛固酮减少且血钾基本正常；原发性醛固酮增多症患者高钠饮食后，醛固酮水平高且血钾水平低。
严重高血压、肾功能不全、心功能不全、心律失常、严重低钾血症等人群不宜进行该试验。
氟氢可的松试验
正常人服用氟氢可的松后，醛固酮减少；原发性醛固酮增多症患者服用氟氢可的松后，醛固酮浓度仍高。
该试验是确诊原发性醛固酮增多症最敏感的试验，但由于操作繁琐、准备时间较长、国内无药等原因，目前在临床很少开展。
分型试验
原发性醛固酮增多症的分型诊断难度较大，医生需结合影像学检查、生化指标及双侧肾上腺静脉采血（AVS）结果进行综合分析。
肾上腺CT
高分辨率的CT可检出直径小至5毫米的肿瘤，但较小的肿瘤如果完全被正常组织所包围时则检出较为困难。
特发性醛固酮增多症，表现为正常或双侧弥漫性增大。
分泌醛固酮的肾上腺皮质癌CT扫描测出直径常＞4厘米。
双侧AVS
双侧AVS是区分单侧或双侧肾上腺醛固酮分泌过多最可靠、最准确的方法。
AVS为有创检查，费用较高，一般仅推荐患者拟行手术治疗，但肾上腺CT显示为单侧或双侧肾上腺形态异常的情况。
基因检测
存在以下情况时，可考虑进行基因检测。
年龄在20岁以下的本病患者，或有本病或早发脑卒中家族史的患者，用于确诊或排除糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症（GRA）。
对于发病年龄很轻的本病患者, 行KCNJ5基因检测以排除家族性醛固酮增多症Ⅲ型。
其他检查
血生化检查
血清钾浓度：正常值为3.5～5.5mmol/L。早期血钾多正常，之后呈持续性低血钾，一般为2～3mmol/L，严重者更低。
血清钠浓度：正常值为135～145mmol/L，患者血清钠一般在正常值上限或略高于正常。
血浆pH：为正常值上限或略高于正常。
尿液检查
尿pH：为中性或偏碱性。
尿比重：一般为1.010～1.018，少数患者呈低渗尿。
尿钾：在低钾血症情况下（＜3.5mmol/L），尿钾仍在25mmol/24h以上。
尿蛋白：部分患者可伴有蛋白尿，尿蛋白排泄率＞150mg/24h。
肾上腺B超检查
可显示直径＞1.3cm的醛固酮瘤。
鉴别诊断
非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征
相似点：有高血压、低钾血症表现。
不同点：非醛固酮所致盐皮质激素过多综合征的血、尿醛固酮均降低。
假性醛固酮增多症
相似点：有高血压、低钾血症表现。
不同点：假性醛固酮增多症又称Liddle综合征，为一常染色体显性遗传疾病，血、尿醛固酮均降低。
伴高血压、低血钾的继发性醛固酮增多症
相似点：有高血压、低钾血症表现。
不同点：继发性醛固酮增多症由分泌肾素肿瘤（如肾小球旁细胞肿瘤、卵巢肿瘤等）或肾缺血（如肾动脉狭窄、一侧肾萎缩等）所致，采用超声检查、病理检查等可鉴别。
治疗
原发性醛固酮增多症的治疗方案取决于其病因和患者对药物的反应，主要采取手术治疗和药物治疗。
手术治疗
治疗原则
醛固酮瘤和原发性肾上腺皮质增生一般首选手术治疗，多采取腹腔镜下单侧肾上腺切除术。如果患者不愿或不能手术，可给予药物治疗。
分泌醛固酮的肾上腺皮质癌发展迅速，转移较早，需尽早手术切除原发肿瘤。
术后结果评价标准
完全缓解：未服降压药物，血压正常。
部分缓解：服相同剂量降压药物，血压下降或降压药物剂量较前减少，血压维持正常。
未缓解：服用相同剂量降压药物或剂量增加，血压不降。
注意事项
术前应给予患者低钠、高钾、低脂饮食，每日食盐摄入量应低于5克，适量进食富含钾的食物，如豆类、菠菜、芹菜等。
术前遵医嘱用药，以控制血压、纠正低血钾和碱中毒等。
术后患者可能出现低钠等情况，因此术后前几周需在医生指导下采取高钠饮食。
药物治疗
醛固酮受体拮抗剂
螺内酯
为不能手术的肿瘤患者和特发性醛固酮增多症患者的首选治疗药物。
长期应用螺内酯可出现男性乳腺发育、阳痿，女性月经不调等不良反应，必要时可同时加用氨苯蝶啶、阿米洛利等，减少螺内酯剂量，以减轻其不良反应。
慢性肾脏病3期者慎用，4期及以上者禁用。
依普利酮
依普利酮可避免肾功能不全及男性乳腺发育等不良反应，改善患者生活质量，为二线药物治疗选择。
目前依普利酮国内暂未上市。
糖皮质激素
糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症，选用小剂量糖皮质激素为首选治疗方案。
糖皮质激素可抑制垂体促肾上腺皮质激素分泌，以减少醛固酮作用。
常用药物为地塞米松和泼尼松。
建议使用最小剂量糖皮质激素使患者血压或血钾维持在正常范围，以避免医源性肾上腺皮质功能亢进、骨质疏松、感染等不良反应。
其他降压药物
血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）可能对部分血管紧张素Ⅱ敏感的特发性醛固酮增多症有一定治疗效果。
钙通道拮抗剂可使一部分患者醛固酮产生量减少，有助于血钾和血压恢复正常。
化疗药物
分泌醛固酮的肾上腺皮质癌患者如失去手术根治机会，常应用化疗药物减轻醛固酮分泌过多所致的临床症状。
常用药物包括米托坦、氨鲁米特、酮康唑等。
预后
治愈情况
醛固酮瘤及原发性肾上腺皮质增生预后较好，手术治疗后电解质紊乱得以纠正，症状消失，大部分患者血压可降至正常或接近正常。
分泌醛固酮的肾上腺皮质癌发现时多是疾病晚期，预后不良。
特发性醛固酮增多症一般需长期依赖醛固酮受体拮抗剂治疗，预后较好，大部分患者症状缓解，血压可降至正常或接近正常。
危害性
体内长期醛固酮分泌过多易增加心力衰竭、高血压肾病等患病风险，严重者可危及生命。
低钾血症可引起肌无力、肢端麻木等，可影响正常工作和生活。
日常
日常管理
饮食管理
低盐饮食
每日食盐摄入量应低于5克。
避免食用腌制食物，如咸菜、腐乳、大酱、培根、腊肉、红肠等。
减少快餐食品，如方便面、方便米饭的摄入。
给予富含钾的食物
患者可在医生指导下适量进食富含钾的食物，如豆类、菠菜、芹菜、苋菜、香蕉、猕猴桃、葡萄、柚子等。
保证营养均衡
限制总热量，饮食应以八分饱为宜。
保证蛋白质、不饱和脂肪、维生素、矿物质、膳食纤维充足。
肉类首选禽类、鱼类，每天约一扑克盒大小的量。
脱脂奶类每日300毫升。
坚果每日1掌心的量。
新鲜低糖水果，如猕猴桃、草莓、梨、柚子等，每日1~2个。
新鲜蔬菜每日400~500克（生重）。
适当减少碳水化合物的摄入，可选择谷类、薯类等替代精米、精面。
控制烹调用油的量，每日应小于25克。
如无心力衰竭、慢性肾功能不全等疾病，每日饮水量应在1500毫升以上，或按照医生指导保证饮水量。
避免其他不当饮食
避免刺激性食物，如浓茶、咖啡、辣椒等。
避免摄入肥肉、油炸食品等饱和脂肪含量较高的食物。
戒酒。
生活管理
作息管理
保证睡眠充足。
尽量避免重体力劳动，如搬抬重物、长距离或长时间骑行或开车等。
运动管理
每周运动至少150分钟，每次运动至少30分钟。
运动项目可选择快走、骑行、慢跑、打太极拳、游泳等活动方式。或按照医生指导规划运动的时间、选择运动的项目。
运动应循序渐进，避免过度运动。
运动过程中如有不适感觉，应立即停止运动。
戒除不良嗜好
戒烟，远离“二手烟”。
避免熬夜。
心理支持
避免紧张、焦虑、愤怒、抑郁等不良情绪。
可以通过与亲友聊天、听轻音乐、读书、观看剧情舒缓的电视节目等缓解。
负面情绪严重时，可到正规心理咨询机构进行心理咨询和治疗。
遵医嘱用药
按照医生要求服药，避免自行减药、加药、换药。
避免相信土方、秘方、偏方、基因疗法、手术等未经证实的治疗方法，以免导致病情加重，或造成经济损失。
病情监测
可在家使用血压计自测血压，记录每日血压情况。
对于药物治疗患者，需定期复查肾功能、电解质，并检测血压，根据血钾、血压等指标调整药物剂量。
随诊复查
按照医生的要求定期复诊，监测血钾水平。
服药过程中如有不适或感觉治疗效果不佳，应及时就诊，按照医生指导调整用药。
预防
原发性醛固酮增多症本身并无具体的预防措施，但可通过以下方式及时发现，尽早治疗。
积极治疗高血压，按时用药；药物难以控制的高血压患者，须及时就诊。
有原发性醛固酮增多症家族史者，须定期进行体检，尤其注意血压，血浆、尿醛固酮，肾上腺B超检查等检查。
参考文献
[1]
中华医学会内分泌学分会. 原发性醛固酮增多症诊断治疗的专家共识（2020版）[J]. 中华内分泌代谢杂志，2020，36(9)：727-735.
[2]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[3]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学：下册[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[4]
Cusumano LR, Mathevosian S, et al. Use of Bony Landmarks during Adrenal Venous Sampling to Guide Catheterization of the Left Adrenal Vein. The Arab Journal of Interventional Radiology, 2021, 5(1): 25–29.
[5]
Funder JW, Carey RM, et al. Case detection, diagnosis, and treatment of patients with primary aldosteronism: an endocrine society clinical practice guideline. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2008, 93(9): 3266–3281.
[6]
Schirpenbach C, Reincke M. Primary aldosteronism: current knowledge and controversies in Conn’s syndrome. Nature Clinical Practice. Endocrinology & Metabolism, 2007, 3(3): 220–227.
[7]
Tiu SC, Choi CH, et al. The use of aldosterone-renin ratio as a diagnostic test for primary hyperaldosteronism and its test characteristics under different conditions of blood sampling. The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, 2005, 90(1): 72–78.
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