十二指肠球部溃疡_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

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概述

发生于十二指肠球部，与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关的慢性溃疡性疾病
主要表现为空腹状态下中上腹痛，可有嗳气、反酸等症状
幽门螺杆菌感染是主要的病因，长期服用非甾体抗炎药及糖皮质激素类药物等
可采取一般治疗、药物治疗、手术治疗和中医治疗

定义
十二指肠溃疡是发生于十二指肠，与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关的慢性溃疡性疾病，是消化性溃疡的一种。
十二指肠球部溃疡是最常见的十二指肠溃疡，由于十二指肠球部肠壁较薄且黏膜无环形皱襞，故容易发生溃疡。

发病情况
十二指肠球部溃疡占十二指肠溃疡的95%。
近20~30年，老年人十二指肠溃疡发病率明显升高。

病因
致病原因
幽门螺杆菌感染
幽门螺杆菌（H.pylori）感染是十二指肠球部溃疡重要的发病原因和复发因素之一，约有95%~100%十二指肠溃疡患者感染幽门螺杆菌。
幽门螺杆菌是生存于胃部及十二指肠的螺旋形、革兰阴性、微需氧杆菌。一般认为，幽门螺杆菌仅寄居于人类，可通过口-口或粪-口及内镜污染等途径传播。
幽门螺杆菌感染与个体因素（如遗传、细菌毒力）有关，并非所有的幽门螺杆菌感染都会导致十二指肠球部溃疡。
药物
长期服用非甾体抗炎药能够破坏胃肠道黏膜，导致糜烂、溃疡的形成。
糖皮质激素、部分抗肿瘤药物及抗血小板药物，可能导致十二指肠球部溃疡的发生。
其他因素
吸烟、不健康的饮食习惯、遗传、应激与心理因素、胃十二指肠运动异常等因素均可能导致十二指肠球部溃疡。

发病机制
胃酸及胃蛋白酶具有一定腐蚀性，胃肠道黏膜能够有效保护肠道不受其腐蚀。
幽门螺杆菌感染后，黏膜遭到破坏，黏膜对胃酸和胃蛋白酶的保护屏障削弱。
十二指肠球部肠壁较薄且黏膜无环形皱襞，在胃酸及胃蛋白酶的破坏下更易发生溃疡。

症状
主要症状
中上腹痛是十二指肠球部溃疡的典型症状。
疼痛严重程度不一，可呈隐痛、钝痛、胀痛、烧灼样痛或饥饿样痛。
腹痛常发生于空腹时。部分反复发作进入慢性病程者，可表现为持续性疼痛。
精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、气候变化等因素都可诱发或加重腹痛。休息、进食、服用抑酸药物、以手按压疼痛部位、呕吐等方法可缓解疼痛。

其他症状
可有反酸、嗳气、胃灼热、上腹饱涨、不适、恶心、呕吐、食欲减退等非特异性症状。

并发症
消化道出血
严重溃疡可导致消化道出血，表现为便血、黑便、呕血等。
长期慢性出血者，可能出现面色苍白、乏力等贫血症状。
消化道穿孔
严重溃疡可导致消化道穿孔，患者出现剧烈腹痛、呕吐等症状，严重者可出现昏迷。
幽门梗阻
主要表现为腹痛和反复呕吐，呕吐物为肠胃宿食，有腐败酸臭味。严重患者可出现脱水，表现为皮肤干燥、皱缩、弹性降低、眼眶凹陷、尿量减少。

就医
就医科室
消化内科
出现周期性或节律性的上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气、食欲减退等症状，建议及时就医。
急诊科
存在上述症状的同时，出现呕血、黑便、上腹痛突然加剧、面色苍白时，应立即拨打120或到急诊科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前尽量记录出现过的症状、持续时间等情况。
就医准备清单
症状清单
有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反酸、嗳气等症状，持续多长时间?
腹痛出现在什么位置，是否反复、周期性发作，是否饥饿时加重而进食后缓解？
近期食欲如何，是否有面色苍白、乏力？
是否有呕血、黑便？
近期是否服用某些药物，如水杨酸盐类、糖皮质激素、抗生素等？
病史清单
是否有幽门螺杆菌感染病史？
是否有饮食不规律、大量饮酒、长期吸烟、精神压力大等？
是否有慢性胃炎？
直系家属是否患有消化性溃疡、慢性胃炎？
是否长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）等？
检查清单
胃镜检查
X线钡剂造影、CT检查
血常规、便常规、便潜血等
¹³C、¹⁴C尿素呼气试验
用药清单
抑酸剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、法莫替丁
抗菌药物：甲硝唑（或替硝唑）、克拉霉素、阿莫西林、左氧氟沙星
胃黏膜保护剂：枸橼酸铋钾、胶体果胶铋、硫糖铝
非甾体抗炎药：阿司匹林、氯吡格雷、布洛芬、吲哚美辛
糖皮质激素：泼尼松、甲泼尼松、氢化可的松、地塞米松
双膦酸盐：依替膦酸二钠
免疫抑制剂：他克莫司、西罗莫司

诊断
病史
有幽门螺杆菌感染史。
长期服用刺激胃肠的药物，如非甾体类抗炎药、糖皮质激素等。
有不良生活习惯，如长期大量吸烟、饮酒等。
临床表现
症状
中上腹部疼痛，空腹时比较明显，常伴有腹胀、嗳气、反酸等症状。
体征
中上腹部可有局限性压痛，程度不重。
内镜检查
内镜检查具有安全、可靠等特点，可直接观察溃疡的部位、大小、形态、周边黏膜状态，还可对病变行直视下活检及幽门螺杆菌检查，是十二指肠球部溃疡的首选检查。
注意事项：检查前8小时禁食，5小时禁水；禁止吸烟；如果戴活动假牙，应该提前取出。
实验室检查
幽门螺杆菌检查
可判断是否存在幽门螺杆菌感染。
碳14尿素呼气试验是检测幽门螺旋杆菌的方法之一，且具有无创性、准确性较高的特点。
注意事项
检测前须空腹，或至少禁食3小时。
应用抗菌药物、铋剂和某些有抗菌作用的中药者，应在停药至少4周后进行检测；应用抑酸剂者，应在停药至少2周后进行检测。
粪便隐血检查
可检查患者是否存在消化道出血情况。
注意事项：检查前3天内不要吃血制品、菠菜、动物肝脏等食物。
影像学检查
钡餐检查
钡餐检查可显示病变黏膜粗糙或呈“龛影”，可辅助诊断。但此项检查不能用于怀疑有消化道梗阻或穿孔等情况。
注意事项：检查前12小时内禁食，检查前4小时内禁止饮水；不要服用含金属元素的药物，如钙片等。

鉴别诊断
胃溃疡
相似点：都有上腹疼痛、反酸、嗳气表现。
不同点：胃溃疡腹痛多发生在进食后，十二指肠球部溃疡腹痛多发生在空腹时，内镜检查可鉴别。
十二指肠球后溃疡
相似点：都有上腹疼痛、反酸、嗳气等表现。
不同点：十二指肠球后溃疡疼痛可放射至背部，内镜检查可鉴别。
胃癌
相似点：可有上腹疼痛，幽门螺杆菌感染。
不同点：胃癌早期表现可与十二指肠溃疡相似，还会出现体重下降等表现，内镜检查、病理检查可鉴别。
克罗恩病
相似点：可有腹痛症状。
不同点：克罗恩病通常不累及胃及十二指肠，上腹痛、呕吐症状不明显，抑酸剂通常难以缓解腹痛，常伴有腹泻，肠镜检查可鉴别。
慢性胆囊炎及胆石症
相似点：都有上腹疼痛。
不同点：胆囊炎及胆石症的疼痛与进食油腻有关。除腹痛外，还可有发热、黄疸等症状。腹部超声及内镜下逆行胆管造影检查可鉴别。
功能性消化不良
相似点：都有上腹疼痛、反酸、嗳气等症状。
不同点：临床表现相似，内镜检查无溃疡表现，可鉴别诊断。

治疗
治疗原则：根治幽门螺杆菌感染、减少基础胃酸的分泌、促进溃疡愈合、消除症状、防治并发症、预防溃疡复发。
一般治疗
戒烟、戒酒，注意休息。
避免剧烈运动及食用刺激性食物。
停用非甾体抗炎药及其他可能破坏胃黏膜的药物。

药物治疗
质子泵抑制剂
质子泵抑制剂（PPI）能够有效抑制胃酸分泌。
常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、艾思奥美拉唑、艾普拉唑等。
H₂受体拮抗剂
有助于缓解十二指肠球部溃疡的腹痛、反酸等症状，促进溃疡愈合。
临床常用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。
根除幽门螺杆菌治疗
根除幽门螺杆菌可以促进溃疡愈合和预防复发。
常用治疗方法就是根除幽门螺旋杆菌四联疗法，包括联用质子泵抑制剂、两种抗生素（如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四环素等）和铋剂（如果胶铋、枸橼酸铋钾等）。
幽门螺杆菌三联疗法包括质子泵抑制剂、两种抗生素（如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星、四环素等）。三联疗法根除失败率较高，目前已较少使用。
中成药治疗
中成药需由专业中医医生根据患者情况进行辨证治疗，常用药物与对应症候如下。
对于气滞血瘀的患者，可使用荜铃胃痛颗粒。
对于肝气犯胃、寒热错杂与瘀血阻络的患者，可使用荆花胃康胶丸。
对于肝气犯胃及脾胃湿热的患者，可使用溃疡宁胶囊。
对于肝郁脾虚的患者，可使用健胃愈疡片。
对于瘀血阻络的患者，可使用康复新液。

手术治疗
胃大部切除术
适应证：十二指肠球部巨大溃疡（直径>2.5厘米）治疗无效或并发穿孔、出血、幽门梗阻或溃疡发生癌变。
手术方式：切除部分胃和十二指肠球部的近胃部分，进行胃肠道重建。
术后护理：
术后患者会留置胃管，拔除胃管前禁食，拔除胃管当日后可饮用少量水或米汤；如无不适，第2日进半量流质饮食，每次50~80毫升；第3日进全量流质饮食，每次100~150毫升；第4日可进半流质饮食。
术后选择温、软、易于消化的食物，忌食生、冷、硬和刺激性食物，少量多餐。
术后尽量平卧位休息，保持腹肌松弛，减轻腹部切口张力，缓解疼痛。
术后会留置引流管，需妥善固定引流管，保持引流管通畅，防止受压、扭曲、折叠。如出现引流管脱出、引流管阻塞等情况，请及时联系医生处理。
术后出现发热、伤口疼痛、呕吐情况时，请及时联系医生处理。
胃迷走神经切断术
可减少胃酸分泌，缓解疼痛。
由于复发性较高，目前临床已较少使用。
如十二指肠球部溃疡出现穿孔，需进行穿孔修补治疗时，可联合使用高选择性迷走神经切断术。

中医治疗
消化性溃疡属中医的“胃脘痛”“嘈杂”“吞酸”等症候范畴，需由专业中医师根据患者临床表现进行辨证施治。
中医辨证治疗
肝气犯胃证可使用柴胡疏肝散加减。
脾胃气虚证可使用四君子汤加味。
脾胃湿热证可使用王氏连朴饮加减。
寒热错杂证可使用半夏泻心汤加减。
胃阴不足证可使用一贯煎合芍药甘草汤加减。
瘀血阻络证可使用失笑散合丹参饮加减。
脾胃虚寒证可使用黄芪建中汤加减。
其他治疗
针灸、穴位敷贴、穴位注射也可起到一定的治疗作用。

预后
治愈情况
无并发症者，大多预后良好。
治疗不彻底、不良的生活习惯都会导致十二指肠球部溃疡复发。

危害性
十二指肠球部溃疡可有周期性腹痛，影响患者的工作与生活。
十二指肠球部溃疡可能会导致上消化道出血、溃疡穿孔、幽门梗阻等并发症。
出现大出血或急性穿孔等严重情况者，有可能危及生命。

日常
日常管理
饮食管理
避免食用刺激性食物，如粗糙、过硬、过冷、过热、辛辣的食物。
避免暴饮暴食，定时定量规律进餐。
避免饮浓茶、咖啡等。
治疗期间禁止饮酒。
生活管理
规律作息，不熬夜，保证充足的睡眠。
保持心情舒畅，避免不良情绪。
避免长期服用阿司匹林等非甾体抗炎药，以及糖皮质激素等药物。

随诊复查
遵医嘱定期复诊。在治疗期间，如果症状没有缓解，甚至有所加重，或者出现了新的症状，都需要及时去医院就诊。

预防
戒烟。
保持良好的饮食习惯，少吃生、冷、坚硬等刺激性食物。
保持良好的生活习惯，早睡早起。
避免长期服用非甾体抗炎药等对消化道黏膜有刺激作用的药物；如必须服用，须遵医嘱定期检查胃肠道功能，或加用保护胃黏膜的药物。

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