概述
起源于导管上皮的乳腺良性肿瘤
主要症状包括乳头溢液，部分患者可扪及乳房肿块
病因尚不明确
以手术治疗为主
定义
乳腺导管内乳头状瘤是起源于导管上皮的乳腺良性肿瘤，发病率仅次于乳腺纤维腺瘤，多见于经产妇（生育过的妇女）。
患者一般无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而引起注意，溢液可为血性，部分患者可触及乳房肿块。
分型
根据解剖学部位和组织学特征可分为其以下两型。
中央型
75%的病变在乳晕下的输乳管内，由于乳头状瘤小而软，因而临床检查时常不易触及，有时则可在乳晕下方触及小结节，无皮肤粘连。
外周型
发生于小导管的乳头状瘤，位于乳腺的边缘部位，常是多发性的，亦称为乳头状瘤病。
发病情况
乳腺导管内乳头状瘤以40～50岁为多[1]。
本病一般属良性，约占乳腺全部良性病变的5.3%[3-4]。
病因
致病原因
乳腺导管内乳头状瘤的病因不十分清楚。以下因素可能增加本病的发病率，称为危险因素。
乳腺导管内乳头状瘤家族史。
乳腺癌家族史。
40～50岁经产妇。
症状
主要症状
一般无自觉症状，乳头溢液为主要表现。
乳头溢液
中央型导管内乳头状瘤多以单侧单孔乳头溢液为主要表现，常为血性或浆液性。
外周型导管内乳头状瘤多表现隐匿，有时可有血性或浆液性溢液。
触块
部分患者体格检查时可触及乳腺肿块，多位于乳晕周边，挤压肿块所在区域，乳头相应乳管开口处可有血性或其他性质液体溢出。
就医
就医科室
普外科
常规体检中发现乳腺肿块，或出现乳头溢液情况，建议及时就医。
乳腺外科
出现上述情况亦可选择去乳腺外科就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
出现乳头溢液时可用手机拍照记录溢出液体的颜色，以便给医生提供更多参考。
就医前注意清洁乳房周围皮肤、衣着宽松。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有乳头溢液情况？
溢液的颜色是什么样的？
是否能在乳晕区扪及肿块？
轻压肿块时是否有液体溢出？
上述症状持续了多久？
在什么情况下上述症状会加重或缓解？
病史清单
是否有乳头状瘤、乳腺癌家族史？
是否生育过孩子？
是否在哺乳期？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：超声、乳腺X线检查、MRI、乳腺导管造影。
内镜检查：乳管内镜。
病理检查：细胞学检查、组织学检查。
诊断
诊断依据
病史
可能存在以下病史：
乳头状瘤、乳腺癌家族史。
生育史。
临床表现
症状
主要表现为乳头溢液。
体征
部分患者可有乳房肿块，轻压可有液体溢出。
影像学检查
超声
目的：对乳腺导管内乳头状瘤进行诊断或分级。
意义：超声下常为实性低回声肿物，形态规则、边界清晰，通过细致的扫查，可发现邻近的非扩张乳管而确诊。
注意事项：可注意上衣宽松，方便检查。
乳腺X线检查
目的：对乳腺导管内乳头状瘤进行初步诊断。
意义：X线下可见圆形或卵圆形、边界清晰的孤立肿物影，典型者位于乳晕周围。周边不伴有结构紊乱，有时可见肿物周围有透明晕环存在。较小的中央型导管内乳头状瘤，在乳腺X线检查中常无阳性发现。
注意事项：需注意去除身上金属物品。乳腺X线检查灵敏度要低于超声。
MRI
目的：诊断的灵敏度较高，有利于术前确定手术切除范围，且对外周型病变的评估更有价值。
意义：MRI下可见检查部位边界清晰的高信号影像。较大的病变可呈现不规则的边界，并且快速对比增强。
注意事项：检查前要去除身上的金属物品。
乳腺导管造影
目的：可显示乳腺导管病变情况，鉴别肿瘤性质。
意义：进行选择性乳腺导管造影时约90%病例可见导管内有光滑圆形充盈缺损，或可见乳腺导管突然中断，断端呈光滑杯口状，还可表现为导管迂曲、扩张。
注意事项：对造影剂过敏者需告知医生。
内镜检查
乳管内镜
目的：可在内镜直视下进行乳腺导管灌洗，或为导管系统中较深部的病变做术中引导，此外有利于细胞学诊断。
意义：镜下表现为导管内红色或淡红色及红、黄、白相间的实质性占位，表面光滑或呈小颗粒状，在管腔内可小范围前后移动，周围管壁光滑有弹性。
注意事项：检查前可清洁乳房及周围皮肤，检查后注意局部卫生，以免发生感染。
病理检查
细胞学检查
目的：乳头溢液的细胞学检查可提供正常、异型性或恶性病变的信息。
意义：主要方式为收集流出的溢液进行涂片检查。细胞学检查发生异常癌细胞可提示该病。
注意事项：但细胞学检查阳性率较低，细胞形态学特征有时与低级别癌细胞相似，此时需要通过组织活检来进一步明确诊断。
组织学检查
目的：对以肿物为主要表现的患者进行该病的诊断和鉴别。
意义：在超声引导下用空芯针穿刺取得组织进行组织病理学诊断。中央型和外周型导管内乳头状瘤均以密集而分支的结构为特征。
注意事项：穿刺活检后可能会出现出血或梗死，因此出现不适时需及时告知医生。
分级
根据美国放射学会乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS)分级标准，乳腺导管内乳头状瘤所属分级情况如下[3]：
3类：乳腺导管内乳头状瘤通常为3类，表现常为实性低回声肿物，形态规则、边界清晰，有时可表现为边界清晰的囊实混合性肿物。
4类：当存在梗死或钙化，或多个病灶成簇分布时，乳腺导管内乳头状瘤的BI-RADS分级可达4类或更高。
鉴别诊断
乳腺导管内乳头状瘤需与乳腺纤维腺瘤、其他导管内乳头状病变等进行鉴别[3-4]：
乳腺纤维腺瘤
相似点
瘤体较大时均可扪及乳房肿块。
不同点
乳腺纤维腺瘤较大及表浅时，体格检查时可触及。超声多表现为边界清晰、形态规则的低回声肿物，有时可有小分叶存在。乳腺X线检查可表现为形态规则、边界清晰的等或略高密度肿物影。
乳腺导管内乳头状瘤主要表现为乳头溢液，出现肿物时常可在轻压后溢出液体。超声下常为实性低回声肿物，细致的扫查可发现邻近的非扩张乳管。
其他导管内乳头状病变
相似点
乳腺导管内乳头状瘤与其他导管内乳头状病变(如导管内乳头状瘤伴非典型增生或导管原位癌、乳头状导管原位癌、包裹性乳头状癌、实性乳头状癌)的临床表现与影像学征象相似。
不同点
其他导管内乳头状病变与乳腺导管内乳头状瘤需要通过组织病理学来鉴别。
乳腺导管内乳头状瘤组织病理学均以密集而分支的结构为特征。
治疗
治疗目的：缓解症状，控制病情发展，预防恶变。
治疗原则：以手术治疗为主，常规做病理检查。
治疗方法
本病患者的治疗主要以手术治疗为主。
乳腺区段切除术
适应证：单发的乳腺导管内乳头状瘤患者。
术前需正确定位，可行乳管内镜检查明确瘤体位置及方向，术中沿确定溢液的乳管口，插入钝头细针注射亚甲蓝，沿亚甲蓝显色部位做放射状切口，切除该乳管及周围的乳腺组织。
术中或术后常规做病理检查，防止发生恶变。
若病理检查后发现有恶变的患者，需按乳腺癌处理原则进行治疗。
全乳房切除术
适应证：病变涉及全乳房者。
切除病灶，根据患者病情选择联合或不联合乳房假体重建。
最大限度的清除局部，以提高生存率。
注意事项
禁忌证
严重心脑血管疾病患者。
不能耐受手术者。
术后注意事项
术后需注意保持切口敷料的清洁干燥，按时换药。
避免患肢损伤、提取重物、过度活动。
遵医嘱进行患侧的功能锻炼，如握拳、屈肘等。
预后
治愈情况
乳腺导管内乳头状瘤一般为乳房的良性病变，术后预后良好，一般不影响患者的自然寿命。
有数据显示，全乳切除术后局部复发和远处转移率为1%～2%[6]。
预后因素
早期诊断可尽早选择手术治疗，常能获得较好的预后。如发现较晚继发乳腺癌，则预后较差。
伴有不典型增生是影响乳腺导管内乳头状瘤预后的独立因素，伴有不典型增生的患者更易出现局部复发。
恶变风险
乳腺导管内乳头状瘤有恶变风险，约6%～8%可发展为乳腺癌[1-4]。
日常
日常管理
饮食管理
需加强营养，多吃富含高蛋白、高维生素、高热量、易消化的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水果等，以补充机体营养，提高机体免疫力。
生活管理
注意乳房皮肤的清洁卫生。
可进行乳房自我检查，如依次触摸乳房的外上、外下、内下、内上象限，检查乳头、乳晕等情况。
心理支持
患者家属可以与患者积极沟通交流，做好情绪安抚，增强患者战胜疾病的信心，缓解其思想顾虑。
病情监测
术后居家康复期间，可进行乳房自我检查，如月经结束后2～3日，站在镜前，观察以下情况：
可轻压乳晕部位，观察有无再次出现溢液、肿块。
注意观察乳房皮肤的变化，有无隆起、凹陷等表现。
随诊复查
定期复查有助于观察该病有无恶变。
一般术后三个月需每月进行1次复查，也可遵医嘱进行复查。
复查项目包括超声、X线检查等。
预防
本病目前没有权威的预防策略，但做好以下措施，有助于降低发病率。
20岁以上的妇女，可进行定期乳房自我检查，如月经结束后2～3日[5]，站在镜前，观察双侧乳房大小、形状等。
40岁以上的女性可每年进行乳腺影像检查，首选乳腺超声[6]，必要时可以考虑辅助乳腺X线检查。
参考文献
[1]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版.北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
吴肇汉，秦新裕，丁强. 实用外科学[M]. 4版.北京：人民卫生出版社，2017.
[3]
中华预防医学会妇女保健分会乳腺保健与乳腺疾病防治学组. 乳腺导管内乳头状瘤诊治共识[J].中华外科杂志，2015，53(12)：910-913.
[4]
Wu D,Shi AP,Song AL,et al.Chinese Society of Breast Surgery.Clinical practice guidelines for intraductal papilloma:Chinese Society of breast surgery(CSBrS)practice guidelines 2021.Chin Med J(Engl).2021 May 19;134(14):1658-1660.
[5]
李乐之，路潜. 外科护理学[M]. 第6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[6]
中国研究型医院学会乳腺专业委员会中国女性乳腺癌筛查指南制定专家组. 中国女性乳腺癌筛查指南（2022年版）[J]. 中国研究型医院,2022，09(2):6-13.
[7]
Degnim AC,King TA.Surgical management of high－risk breast lesions[J].Surg Clin North Am,2013,93(2)：329－340.
[8]
王文彦，王昕，高纪东，等. 674例乳腺导管内乳头状肿瘤的临床病理特征及预后分析[J]. 中华肿瘤杂志，2017，39(06)：429-433.
文章评论