概述
累及脊柱及周围关节、韧带和肌腱的炎症性疾病
表现腰背痛，颈肩痛，脊柱变硬、僵直等
与遗传、感染、自身免疫等因素有关
可采取物理治疗、药物治疗及手术治疗
定义
脊椎炎又称脊柱关节炎，是脊椎及周围关节韧带和肌腱的炎症表现[1]。
脊椎炎的发生多与遗传、感染、自身免疫等因素有关，主要表现为下腰、背痛，伴脊柱变硬、僵直等，严重者可导致脊柱畸形[2]。
分类
根据疾病类型分类
强直性脊柱炎：是遗传和环境因素共同作用引发的多基因遗传病，以中轴关节受累为主。
银屑病关节炎：与银屑病相关的关节病。
炎症性肠病关节炎：指溃疡性结肠炎和克罗恩病引起关节炎的统称[1]。
幼年脊柱关节炎：幼年类风湿性关节炎的一种类型。
反应性关节炎：在关节发炎之前常有肠道或泌尿道感染，还可有关节、皮肤、眼睛、膀胱、生殖器等的炎症、疼痛。偶尔可累及脊柱。
化脓性脊椎炎：根据发病位置分为椎体化脓性骨髓炎及椎间隙感染[3]。
椎体化脓性骨髓炎：致病菌以金黄色葡萄球菌最为多见。以腰椎最为常见，其次为胸椎。颈椎极少发病。
椎间隙感染：致病菌以金黄色葡萄球菌与白色葡萄球菌最为常见。常见于因手术污染所致的椎间隙感染。
未分化脊柱关节炎：某种脊柱关节病的早期，以后将发展为某种典型的脊柱关节病。
根据脊椎炎的部位分类
中轴型脊柱关节炎
外周型脊柱关节炎
发病情况
脊柱关节炎在我国汉族人群的发病率在0.38%～1.61%。
强直性脊柱炎是最常见的脊柱关节炎，患病率初步调查约为0.3%。其中男女之比约为（2～4） : 1。女性发病较缓慢且病情较轻，发病高峰年龄为18岁到35岁。8岁以前及50岁以后发病者少见。
病因
致病原因
确切的发病原因还没找到。脊椎炎的发生多与遗传、感染、自身免疫等因素有关[2]。
遗传
强直性脊柱炎，主要易感基因是HLA-B27（即：人类白细胞抗原B27）[4]。
感染
可能与泌尿生殖道沙眼衣原体、志贺菌、沙门菌和结肠耶尔森菌等某些肠道病原菌感染有关，这些病原体通过激发机体炎症和免疫应答，造成组织损伤，引发脊椎炎。
金黄色葡萄菌、白色葡萄球菌等病原体通过血液播散、邻近组织直接侵犯、淋巴引流、手术器械直接带入等方式引起椎体或椎间隙感染。
自身免疫
患者血中补体增高，血中有免疫复合物，考虑与自身免疫有关。
症状
主要症状
早期主要症状是腰背痛，活动受限。
晚期可有腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少，脊柱常自下而上发生强直，影像学X线典型表现为脊柱“竹节样”变[2]。
下腰背痛
发病早期会出现下腰痛或骶髂部不适、疼痛或发僵。晨起或久坐起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。
脊柱僵硬
发病晚期可出现脊柱僵硬，导致躯干和髋关节屈曲变形，最终发生驼背畸形，胸椎呈后凸，头部前伸。
特殊部位病变
随着疾病的进展，可累及不同部位，产生相应的症状。
累及骶髂关节：可出现下腰痛和僵硬，常累及臀部、大腿。
累及腰椎：可出现下腰痛、肌肉疼痛、腰部活动受限，后期可出现腰背部肌肉萎缩。
累及胸廓、胸椎：可出现胸背痛、前胸和侧胸部疼痛。胸痛可因咳嗽，喷嚏加重。
累及颈椎：可出现颈部疼痛、颈部肌肉痉挛，最后肌肉萎缩。
累及周围关节：可出现肩、髋、踝、膝、腕、足各关节活动受限及疼痛。
后期脊柱改变：胸椎后凸畸形，胸廓固定，腰椎后凸畸形，髋和膝关节屈曲挛缩，整个脊柱呈僵硬的圆形驼背。头不能抬起，呼吸受限。
其他表现
累及眼部：可出现眼红，眼痛，畏光流泪，视物模糊等。
累及心血管：可出现胸闷，心悸等心血管病变症状。
累及肺部：可出现胸痛、胸闷、气短，偶伴咳嗽咳痰等。
累及胃肠道病：可出现食欲缺乏、恶心呕吐、腹泻、便血和腹痛等。
累及神经系统：可出现下肢或臀部神经根性疼痛。
累及皮肤黏膜：可有结节性红斑、溢脓性皮肤角化病、结膜炎和口腔溃疡等症状。
全身症状：化脓性脊椎炎，可出现高热、寒战，不敢翻身、转头，可累及神经出现神经根痛。
并发症
严重骨质疏松
脊椎炎晚期常伴骨密度下降甚至严重骨质疏松，易发生脆性骨折。
肢体瘫痪
脊椎炎容易累及神经，可导致运动功能障碍，严重时可发生肢体瘫痪。
就医
就医科室
骨科
若出现四肢关节活动受限及下腰部及关节疼痛等症状，可到骨科就诊。
若出现脊柱僵硬、胸椎后凸畸形，腰椎后凸畸形，髋和膝关节屈曲挛缩等症状，可到脊柱外科就诊。
风湿免疫科
若出现下腰背痛伴晨僵，胸背痛、前胸和侧胸游走性疼痛等症状，怀疑有强直性脊柱炎，可到风湿免疫科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议家人或亲属陪同。
脊柱疼痛不适，不要过度活动。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否存在下腰痛或骶髂关节处不适、疼痛或发僵？
是否晨起或久坐起立时腰部发僵明显？
是否存在脊柱僵硬？
是否存在关节活动受限？动作幅度如何？
是否有畏寒、发热等症状？
是否有不敢翻身、转头等症状？
病史清单
是否有强直性脊柱炎家族史？
是否有自身免疫性疾病？
近期是否有脊柱外伤及手术史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：HLA-B27、红细胞沉降率、C反应蛋白。
影像学检查：X线检查、CT检查、MRI检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
非甾体抗炎药物：吲哚美辛、双氯芬酸、塞来昔布、洛索洛芬、依托考昔等。
抗感染药物：头孢曲松、头孢唑林钠等。
生物制剂：英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普。
诊断
诊断依据
病史
有强直性脊柱炎家族史。
有自身免疫性疾病如葡萄膜炎、银屑病、克罗恩病/溃疡性结肠炎等疾病史。
近期有脊柱外伤及手术史。
临床表现
症状
腰痛[5-7]。
脊柱僵硬，不能翻身。
体征
骶髂关节压痛、叩击痛。
腰椎在前后和侧屈方向活动受限；胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常人。
实验室检测
血常规
评估身体大致情况，是否患有贫血、感染等。
化脓性脊椎炎白细胞可明显升高。
注意事项：检查之前不需要空腹。
免疫学检查
包括血清免疫球蛋白IgG、IgA、IgM，血清补体C3、C4，HLA-B27等。
强直性脊柱炎免疫球蛋白IgG、IgA、IgM可增加，血清补体C3、C4常升高，HLA-B27阳性。
红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白
评估疾病状态。
血沉增快、C反应蛋白升高，说明处于活动期。
影像学检查
X线检查
除观察骶髂关节外，还便于了解髋关节、坐骨、耻骨联合等部位的病变。主要看是否存在关节病变，骶髂关节是否伴有侵蚀、硬化征象，关节间隙是否增宽或者变窄，是否出现关节融合等。
如发现韧带钙化，关节骨质破坏、侵蚀，脊柱生理曲度改变等，可以作为诊断脊椎炎的证据。
CT检查
对临床高度可疑，骨盆平片正常或不能确定者，需行CT检查。
能发现骶髂关节轻微的变化，便于早期诊断。对于常规X线难以确诊的病例，可明确诊断。
注意事项
要把身上的金属物品取走。
备孕者需要注意射线防护或者暂时不做此项检查
需要注意防护，保护身体的敏感器官如性腺及甲状腺等。
身体内有金属内固定者需要向医生说明情况。
MRI检查
检查目的：能比CT更早发现骶髂关节炎。
检查意义：能显示关节和骨髓的水肿、脂肪变性等急慢性炎症改变，以及周围韧带硬化、骨赘形成、骨质破坏、关节强直等结构改变。
对于化脓性脊椎炎，MRI检查可以发现椎体内破坏灶有硬化骨形成。
注意事项：身上不能佩戴金属装饰品，如耳环、项链、戒指等。有心脏起搏器、金属内固定物者需要向医生说明情况。
诊断标准
根据国际脊柱炎评估协会（ASAS）诊断标准：
中轴型脊柱关节炎
腰背痛至少持续3个月，发病年龄小于45岁的病人，若符合以下任何1条标准，即可诊断为脊柱关节炎：
影像学提示骶髂关节炎性改变，且伴至少有1项脊柱关节炎的临床特征；
HLA-B27阳性，伴至少2项其他脊柱关节炎的临床特征。
外周型脊柱关节炎
对于目前无背痛，仅存在关节炎、肌腱端炎或指（趾）炎中时，加上下列其中一种情况就可作出诊断。
加上以下任1项脊柱关节炎临床特征：①葡萄膜炎；②银屑病； ③克罗恩病／溃殇性结肠炎；④前驱感染；⑤HLA-B27 阳性；⑥影像学提示骶髂关节炎。
加上以下至少2项其他脊柱关节炎临床特征：①关节炎；②肌腱端炎；③指（趾）炎；④炎性背痛既往史；⑤脊柱关节炎家族史。
鉴别诊断
髂骨致密性骨炎
相似点：都会出现腰骶部的疼痛、晨僵。
不同点：多见于青年女性，无明显久坐、久卧疼痛的特点。可通过影像学检查鉴别。
治疗
治疗目的：通过控制症状和炎症最大限度地提高患者生活质量，避免远期关节畸形，保持社交能力[1]。
治疗原则：早期疼痛时以药物治疗为主，症状缓解后，加强物理治疗。有严重驼背影响生活时，可行脊柱矫形术。髋关节强直者可行髋关节置换术。
非药物治疗
规律的锻炼
坚持规律的锻炼尤其针对脊柱、胸廓、髋关节活动等锻炼更为有效。晚期病人还需注意正确的立、坐、卧姿势；睡硬板床、低枕，避免过度负重和剧烈运动。
物理治疗
对疼痛或炎性关节或软组织给予必要的物理治疗。
当脊柱后凸达 20°～40°时，需要改善脊柱后凸的牵引按摩治疗。
按摩可以松弛韧带肌肉，调整脊柱纵向轴线的目的，以期获得最大限度改善脊柱后凸畸形的结果。
戒烟。
药物治疗
非甾体抗炎药物
常用药物包括：吲哚美辛、双氯芬酸、塞来昔布及洛索洛芬钠等[2]。
药物的作用：通过抑制还氧化酶的活性阻止前列腺素的合成，进而产生抗炎、止痛的效应，迅速缓解患者的疼痛症状，提高生活质量。
用药注意事项：部分患者用药后可出现消化不良、胃痛、胃烧灼感、恶心反酸等不良反应，在用药过程中应严密观察。不适症状严重时需及时就医治疗。
磺胺类药物
常用药物包括：柳氮磺吡啶。
药物的作用：可改善关节疼痛、肿胀和发僵，并可降低血清IgA水平及其他活动性指标（如ESR、CRP），特别适用于改善外周关节炎。
用药注意事项：会出现消化系统症状、皮疹、血细胞减少、头痛、头晕、男性精子减少和形态异常（停药可恢复）。磺胺类药物过敏者禁用。 若不良反应较为严重，需立即停药就医。
传统抗风湿药
常用药物包括：甲氨蝶呤、来氟米特等。
常用于非甾体抗炎药、生物制剂治疗效果较差者。
用药注意事项：部分患者用药后可出现胃肠道不适、恶心、厌食、血细胞减少以及脱发等不良反应，若不良反应较为严重，需立即停药就医。
生物制剂
常用药物包括：英夫利西单抗、阿达木单抗、依那西普。
药物的作用：通过注射生物制剂，可以中和体内异常的炎性肿瘤坏死因子，改善腰背部疼痛、僵硬、活动功能障碍的同时延缓病情的进展。
用药注意事项：部分患者用药后可能会出现皮疹、瘙痒、头痛、恶心、乏力、发热等情况。如症状较为严重，需调整用量或停药，并采取相应措施。有严重感染活动期者禁用。伴有慢性感染或有反复感染病史者慎用。
糖皮质激素
对于全身用药效果不佳的外周关节炎（如膝关节炎），可行膝关节腔内糖皮质激素注射诊疗。
对顽固性骶髂关节痛患者，可选择CT 引导下骶髂关节内注射激素。附着点炎导致的局部疼痛如足跟痛亦可局部注射激素进行治疗。
一般不主张口服或静脉全身应用激素治疗。
抗生素
适用于化脓性脊椎炎的治疗。
常用的抗生素：青霉素、头孢哌酮、头孢克肟等。
在急性期，应首先使用大量广谱抗生素，持续至少1个月。在行血培养和药敏试验之后，选择效果最好、副作用最小的抗生素。
手术治疗
腰椎截骨矫形术
目的：可有效矫正患者后凸畸形，手术效果长期可靠稳定，有利于提高生活质量。
适应证：对有严重残疾畸形的病人可以考虑脊柱矫形术。
注意事项：手术后需要严格卧床休息，按照医生要求进行功能锻炼。
全髋关节置换术
目的：改善功能，提高生活质量。
适应证：全髋关节病变导致难治性疼痛或关节残疾，以及骨结构破坏者。
注意事项：注意保持手术切口清洁，避免切口污染，预防感染。
全膝关节置换术
目的：改善功能，提高患者生活质量。
适应证：膝关节病变导致的难治性疼痛或关节残疾，以及有骨结构破坏者。
注意事项：注意保持手术切口清洁，避免切口污染，预防感染发生。
预后
治愈情况
未治疗
脊椎炎不及时治疗，可出现脊柱变硬、胸椎后凸、腰椎后凸，可发展至严重脊柱后凸畸形，关节活动受限及疼痛[8]。
晚期常伴骨密度下降甚至严重骨质疏松，易发生脆性骨折。还容易累及神经根而发生瘫痪、呼吸困难，严重者可危及生命。
治疗后
脊椎炎治疗后，虽无法达到临床治愈，但症状可明显减轻或消失，可以维持良好的姿势和生理功能，防止病情进一步发展，保证患者的生活质量。
危害性
脊椎炎若诊断和治疗不及时，可出现关节活动受限、脊柱变硬、胸椎后凸、腰椎后凸，可发展至严重畸形，重则可致残。
日常
日常管理
饮食管理
清淡饮食，多吃富含优质蛋白、维生素的食物。
戒酒。
禁忌辛辣刺激性食物。
生活管理
对于强直性脊柱炎患者需要：
戒烟。
注意关节保暖，以免受凉。
站立时应尽量保持挺胸、收腹和双眼平视前方的姿势。坐位应保持胸部直立。
应睡稍硬的床垫，多取仰卧位，避免促进屈曲畸形的体位。枕头要矮，一旦出现胸或颈椎受累应停用枕头。
合理和坚持体育锻炼，推荐每天进行关节活动度训练和牵拉练习，每周进行3次中等强度有氧训练，每次30 min；每周进行至少2次包含全身大肌肉群的肌肉力量训练，以维持良好的身体功能[9-10]。
心理支持
脊椎炎的病程比较长，需坚定信心，保持乐观的心态，避免烦躁、焦虑等不良情绪，以免影响病情恢复。
病情监测
注意观察下腰痛或骶髂部不适、疼痛或发僵等情况是否得到缓解，脊柱僵硬、肢体活动受限等情况是否可以得到改善。若症状持续，甚至有加重的趋势，需及时就医。
随诊复查
复查可以使医生充分了解患者的现状是否稳定，当前药物是否有效。若出现药物不良反应，也能及时发现，及时采取防治措施。医生可以进行全面评估和优化治疗方案。
复查的时间：治疗期间需要间隔2～4周左右复查一次；病情稳定可以每3个月复查一次，症状无明显加重，可以每半年复查一次。
复查时需要做的检查项目：脊椎检查、骶髂关节试验、血常规、免疫学检查、X线检查、CT检查、MRI检查。
预防
加强锻炼、合理饮食、规律作息，提高身体免疫。
存在家族遗传病史者，定期体检。
注意卫生，远离人员密集封闭的场所，预防感染性因素的发生。若出现胃肠道、泌尿系统等感染，或注射感染，需及时采取防治措施。
参考文献
[1]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M]. 4版. 北京：人民军医出版社，2012.
[3]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[4]
Robinson P C, Brown M A. Genetics of ankylosing spondylitis[J]. Molecular immunology, 2014, 57(1): 2-11.
[5]
刘禹, 陈维善. 化脓性脊椎炎的诊断研究进展[J]. 中国骨伤, 2007(09):649-651.
[6]
黄烽，朱剑，王玉华,等. 强直性脊柱炎诊疗规范. 中华内科杂志，2022，61(08):893-900.
[7]
贾连顺. 重视化脓性脊椎炎及早期诊断和治疗[J]. 中国矫形外科杂志，2010，18(01):7-8.
[8]
Vastesaeger N, Van Der Heijde D, Inman R D, et al. Predicting the outcome of ankylosing spondylitis therapy[J]. Annals of the rheumatic diseases, 2011, 70(6): 973-981.
[9]
谢雅，杨克虎，吕青，等. 强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南. 中华内科杂志，2020，59(07):511-518.
[10]
李晓玲，吕燕，王芳. 功能锻炼护理对强直性脊椎炎临床治疗效果的影响. 中国基层医药，2018，25(3):402-405.
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