膈下脓肿_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
脓液积聚在膈下与横结肠及其系膜的间隙内，称为膈下脓肿。膈下脓肿可发生在一个或两个以上的间隙内，是腹腔脓肿中较常见且处理最为困难的一种。
病因
1.常见的是继发于腹膜炎之后，例如阑尾穿孔、胃肠穿孔或闭合性腹部损伤等。
2.左膈下脓肿多见于上腹部手术后、弥漫性腹膜炎、邻近脏器的化脓性感染。
3.右膈下脓肿可发生于肝脓肿破溃后。
症状
1.全身症状
（1）体温升高，初为弛张热，渐变为稽留热。
（2）脉率增快，舌苔厚腻。
（3）出现全身性感染中毒症状，如发热、乏力、衰弱、消瘦、盗汗。
2.局部症状
（1）脓肿部位可有持续性钝痛，深呼吸时加重，疼痛一般位于近中线的肋缘下或剑突下。（2）上腹部胀满不适，上腹或下胸部隐痛，可牵扯肩背部或后腰部疼痛。
（3）脓肿刺激膈肌时，可引起顽固性呃逆。
（4）膈下感染可通过淋巴引起胸膜、肺部反应，出现胸水，咳嗽、胸痛。
（5）脓肿穿破到胸腔发生脓胸。
3.体征
（1）肝区可有叩击痛，侧胸部或后腰有时出现指凹性水肿。
（2）患侧胸部下方呼吸音减弱或出现湿啰音。
（3）右膈下脓肿可使肝浊音界扩大。
检查
1.一般检查
血培养、脓液培养、血常规等。
2.影像学检查
X线检查、B型超声、CT扫描。
诊断
1.根据患者的病史、临床症状和体征可做出诊断。
2.白细胞计数增高。
3.X线检查可见患侧膈肌抬高、活动受限，可见膈下气液面及胸腔积液。
4.B型超声可见患侧膈下有液平段，有助于脓肿确诊、准确定位。可在B超引导下行诊断性穿刺，可以定性诊断。
5.CT扫描能确定脓肿的部位、大小及其与周围脏器的关系。
治疗
1.全身疗法
维持水、电解质平衡，加强营养；根据脓液培养结果选择合适的治疗药物。
2.脓肿穿刺
多采用超声引导下经皮穿刺插管引流术，同时抽尽脓液、冲洗脓腔，并经导管注入有效的抗生素进行治疗。
3.手术引流
多数患者需手术引流，原则上选择腹膜外途径，以免污染腹腔和损伤肠管及胸膜。经腹膜外引流术适用于右肝上前、左肝上、左肝下前间隙的膈下脓肿。
预防
膈下脓肿发生后会增加患者的痛苦、住院时间及费用，并有一定的死亡率，所以预防膈下脓肿尤为重要。
1.对于术前诊断为胃十二指肠溃疡穿孔、急性阑尾炎穿孔、化脓性胆管炎等疾病，并伴发急性弥漫性腹膜炎的患者，手术时应仔细检查膈下区域，吸净脓液，并用大量生理盐水冲洗腹腔，直至冲洗液清亮为止。
2.腹腔手术时，特别是胃肠道手术，应避免空腔脏器内容物外溢，使腹腔污染。实质性脏器手术应彻底止血，防止血液聚积在膈下。
3.术后应尽早采取半卧位，使腹腔内液体流入盆腔，并使用抗生素治疗。