概述
肠出血是指十二指肠及以远的肠道出血
患者可有呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭等临床表现
肠道出血多由肠道疾病、某些全身性疾病、应用非甾体抗炎药等引起
以内镜治疗、药物治疗、介入治疗为主，必要时可进行手术治疗
定义
肠出血是幽门以远的肠道包括十二指肠、空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠和直肠内病变导致的出血。
分型或分类
根据出血部位分类
十二指肠出血：出血部位发生在十二指肠。
小肠出血：Trietz韧带起始部至回盲瓣之间的空肠及回肠出血。
大肠出血：回盲部以远的结肠和直肠出血。
根据解剖分类
胃幽门至Trietz韧带的十二指肠出血属于上消化道出血。
Trietz韧带起始部至肛门之间的空肠、回肠、结肠、直肠等部位的出血称下消化道出血[1-6]。
发病情况
下消化道出血临床常见，占全部消化道出血的20%～30%。
小肠出血是相对少见的疾病，约占消化道出血的5%～10%。
回盲部以远的结、直肠出血，约占消化道出血的20%[1-3]。
病因
致病原因
肠出血的病因复杂多样，临床上以十二指肠溃疡、结直肠恶性肿瘤、肠道息肉多见。其次为炎症性疾病及结肠憩室。不同年龄段其病因也有所不同，儿童最常见是肠道息肉，青年多见于十二指肠溃疡，中老年人结直肠癌最为常见。
十二指肠溃疡
胃十二指肠溃疡出血占消化道出血病例的50%，其中75%为十二指肠球部溃疡出血[4]。溃疡出血多因周围血管受到腐蚀破裂所致，一般不易自行停止。即使暂时止血也极易再次发生活动性出血。
十二指肠溃疡出血则多位于球部后壁，溃疡可侵蚀胃十二指肠动脉或胰十二指肠上动脉及其分支。
肠道恶性肿瘤
包括结直肠癌、小肠癌，或其他器官恶性肿瘤浸润、转移至肠道，肠道恶性淋巴瘤和肉瘤，以及肠道类癌等。
肠道息肉
包括结直肠、小肠腺瘤，炎性息肉，家族性腺瘤性息肉病，Gardner综合征、Turcot综合征、幼年性息肉病和Peutz-Jeghers综合征等。
肠道炎症性疾病
包括溃疡性结肠炎和克罗恩病、肠结核、肠阿米巴病、急性坏死性小肠炎、放射性肠炎、缺血性肠炎和药物性肠炎等。
肠道憩室
包括梅克尔（Meckel）憩室、小肠憩室、结肠憩室及结肠憩室病等。
血管性疾病
包括肠系膜血管栓塞和血栓形成、结肠静脉曲张、小肠和结肠血管畸形、肠血管瘤和遗传性出血性毛细血管扩张症等。
外伤与医源性出血
包括腹部外伤累及肠道或肠系膜血管、肠吻合术后吻合口出血、肠镜检查或治疗术后肠腔出血等。
全身性疾病
包括脓毒症、伤寒、流行性出血热、钩端螺旋体病、过敏性紫癜、白血病、再生障碍性贫血、多发性骨髓瘤、血友病、血吸虫病、钩虫病、维生素K或维生素C缺乏，以及服用特殊药物(非甾体抗炎药和抗凝药)等。
其他
包括腹外疝或腹内疝或其他原因引起的绞窄性肠梗阻、直肠孤立性溃疡综合征、小肠和结肠Dieulafoy病、结肠气囊肿症、门脉高压性肠病和子宫内膜异位症等[4-7]。
症状
主要症状
肠出血的临床表现取决于出血量、出血速度、出血部位及性质，与病人的年龄及循环功能的代偿能力有关。
呕血
十二指肠出血量大者常有呕血，出血量少则可无呕血。
出血速度慢者，呕血多呈棕褐色或咖啡色；短期出血量大者，血液未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红色或有血块。
黑便
高位小肠出血或出血在肠道内停留时间过久，粪便呈现黑便、柏油样或果酱样颜色，并伴有特殊的腥臭味。乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久也可呈柏油样。
便血
多为结肠出血或小肠出血，出血量＞1000ml，可有便血，大便呈暗红色血便，甚至鲜血。
出血量越大、出血部位越低、出血越快、在肠道停留时间越短，粪便的“红”颜色越鲜艳。
失血性休克
急性大量肠出血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭、休克。表现为头晕、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等，严重者呈休克状态。
贫血
急性大量出血后可发生失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。
表现为头晕、心慌、乏力，心率加快、血压偏低等。
发热与氮质血症
消化道大量出血后，部分病人在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。
由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时达高峰，3～4日后降至正常[3–6]。
其他症状
克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌等常伴不完全性肠梗阻症状，往往有不同程度腹痛。
就医
就医科室
消化内科
如出现少量黑便、便血等症状，或体检出现缺铁性贫血、粪便潜血阳性，应到消化内科就诊。
普外科
肠出血患者诊断明确需手术者，应到普外科就诊。
急诊科
如果短时间内大量便血，或出现头晕、心慌、突然起立发生晕厥、肢体冷感、血压低、休克时，应立即到急诊科或拨打120到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前最好暂时不要进食、保持空腹状态，紧急出血时应立即就医。
就医前如果有呕血、黑便等，建议及时拍照保存，方便医生查看；如不确定排出物性质，可留取一部分在干净的密封容器中以备就诊时检测。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有黑便？黑便是否成形？
是否有便血？量有多少？颜色是什么样的？是否有血块？
是否有腹痛的症状？
是否有头晕、乏力、心悸等症状？
病史清单
是否有溃疡性结肠炎、克罗恩病等炎症性肠病的病史？
是否有肠道肿瘤病史？
是否有服用阿司匹林、氯吡格雷等药物？
是否进行过肠道内镜检查？检查结果如何？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、便常规、肾功能、凝血功能等。
内镜检查：胃镜、结肠镜、胶囊内镜、小肠镜。
影像学检查：全消化道钡餐造影、CT小肠造影、CT血管造影、磁共振小肠造影、选择性肠系膜动脉数字减影血管造影、核素显像。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
生长抑素及其类似物：奥曲肽、兰瑞肽等。
质子泵抑制剂（PPI）：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。
铁剂、铋剂：琥珀酸亚铁、硫酸亚铁、枸橼酸铋钾等。
诊断
诊断依据
病史
患者可能有炎症性肠病、肠道肿瘤、十二指肠溃疡、肠道息肉、憩室、肠吻合术、脓毒症、伤寒、流行性出血热、过敏性紫癜、白血病、再生障碍性贫血等病史。
服用阿司匹林、氯吡格雷、华法林等药物的用药史。
临床表现
症状
患者可有呕血、黑粪、血便和失血性休克等临床表现。
体征
患者短时间大量出血周围循环衰竭时可有面色苍白、肢端湿冷、心率增快、血压下降等表现。部分患者会有腹部压痛等表现。
实验室检查
血常规
通过血常规检查可明确患者时否存在贫血以及是否并发感染。
急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血[4–6]。
粪便常规及隐血
通过大便潜血可明确是否有肠道出血。每日消化道出血＞5ml时，粪便潜血试验阳性。
留取大便标本时不要混有尿液，不要被其他东西污染，留取标本后应尽快送检。在检查的前三天不要进食含动物血类、瘦肉及深绿色蔬菜，这些可能会造成实验结果的假阳性反应。
肾功能
通过肾功能检查，可了解是否存在氮质血症。
一般出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小时达高峰，大多不超出14.3mmol/L，出血停止后3～4日后降至正常[4]。
凝血功能
通过检查，可了解患者是否存在凝血功能障碍的情况。
内镜检查
胃镜
通过胃镜检查可以明确是否存在十二指肠病变引起的出血，也可以与食道、胃出血相鉴别。
胃镜检查可直接观察食道、胃和十二指肠病变，直接对可疑病变部位进行病理活检及细胞学检查，以进一步明确诊断。
小肠镜
是小肠疾病主要检查手段，通过经口和经肛途径检查，能直接观察小肠腔内的病变，可进行组织活检和内镜下止血治疗。
胶囊内镜
胶囊内镜具有安全、创伤小的优点，主要用于小肠疾病的诊断，对怀疑小肠出血的检出率约38%～83%[1]。
择期胶囊内镜的最佳时机为出血停止后3天，最长不应超过2周。
消化道梗阻、小肠狭窄或瘘管形成、小肠憩室、双小肠畸形等引起的消化道出血以及消化道出血量比较大或伴有吞咽困难或患者情况不适宜行手术时应避免进行胶囊内镜检查。
结肠镜
结肠镜检查可以明确结直肠出血原因和部位，并且可以在内镜直视下进行止血治疗。
对于有高危风险的结直肠出血患者或者活动性血的患者，入院24小时内行急诊结肠镜可以早期明确出血原因并能内镜下止血。
对于病情平稳的结直肠出血患者，可以等出血停止，肠道准备后完善结肠镜查。
内镜检查注意事项
经口内镜检查者术前可适度清肠并禁食6～12小时，佩戴活动假牙者，应该在做内镜检查之前摘下假牙。
经肛内镜检查者术前1～2天改流质饮食，然后检查前6～8小时用至少3L水冲服清肠药物，以清洁肠道。
对于活动性出血或者可能需要内镜下止血的患者，推荐服用复方聚乙二醇溶液进行肠道准备，充分的肠道准备有利于发现病变，紧急情况下可用灌肠或其他方法替代。
影像学检查
全消化道钡餐造影
全消化道钡餐造影对小肠出血的总检出率为10%～25%[1]，对肿瘤、憩室、炎性病变、肠腔狭窄及扩张等病因诊断价值较高。
检查前1天少吃不易消化的食物，晚饭后禁食。吞食的钡剂不会被吸收，对身体没有害处，会随大便排出体外。
三个月以内的孕妇禁做此项检查。消化道出血期间一般不做钡餐检查，需待出血停止后进行检查。
小肠造影
小肠造影包括CT小肠造影（CTE）、CT血管造影（CTA)、磁共振小肠造影（MRE）。
CTE能够同时显示肠腔内外病变。对于肿瘤性小肠出血，增强CTE能清楚显示肿瘤病灶的大小、形态、腔内和腔外侵犯的范围以及肿瘤的血液供应情况。
CTA对急性小肠出血的诊断价值较高，适用于活动性出血（出血速率≥0.3ml/分）患者。MRE对小肠克罗恩病的早期诊断价值较高。
造影前1～2天进少渣易消化的软食，于检查前一日晚开始禁食、禁水。
检查时身上不可有带金属的衣服和饰物，摘下手表、假牙，不要携带手机。
选择性肠系膜动脉数字减影血管造影（DSA）
DSA对小肠出有定性及定位作用，造影剂外溢是出血部位的直接征象，异常血管是小肠出血的间接征象，对消化道出血的定位诊断率为44%～68%[1]。在活动性出血时诊断及治疗价值较高。
DSA在非出血期或出血减慢时，可显示血管发育不良、血管瘤、动静脉畸形及富血供的肿瘤等疾病。
DSA对于显性及隐性小肠出血均有一定的诊断价值，同时可对出血病灶进行注药和栓塞等治疗。
DSA为有创性的操作，存在并发症的可能（肾功能衰竭、血栓栓塞及缺血性肠病等），对于造影剂过敏、严重凝血功能障碍、严重高血压及心功能不全者应慎用，同时有辐射暴露风险。
检查过程中保持安静，身体保持不动。
检查时身上不可有带金属的衣服和饰物，摘下手表、假牙，不要携带手机。
检查结束后要密切观察穿刺部位是否有渗血、肿胀、疼痛、破溃的现象发生。
核素显像(ECT）
ECT主要用于出血病变的初筛和大致定位。对微量慢性出血有其他方法不可替代的作用，适用于出血量介于0.1～0.5ml/分的慢性反复性出血。
对怀疑憩室出血、疑似小肠出血的患者可考虑应用ECT。
ECT不适于大出血患者。
患者注射药物后不要随意走动。检查时需要平躺，不能平躺者应提前说明，衣物应保持干净，否则会造成误差。
病理组织学检查
内镜检查时应取肠道组织进行病理组织学检查，可明确肠出血的病因，如肠道肿瘤。
鉴别诊断
食管、胃出血
相似点：有黑便、呕血、贫血等临床表现。
不同点：通过胃镜检查可进行鉴别诊断。
肛裂出血
相似点：有便血的临床表现。
不同点：肛裂时肛周疼痛，排便时可有烧灼样或刀割样疼痛，可放射到臀部、会阴部、骶尾部或大腿内侧；便血以滴血或便后纸上擦血为主，血色鲜红。
痔疮出血
相似点：有便血的临床表现。
不同点：排便时带血、滴血，便后出血自行停止，伴或不伴有痔核脱出的临床症状。
治疗
治疗目的：尽快止血，去除病因，达到治愈的目的。
治疗原则：肠出血治疗原则为快速评估病情，稳定血流动力学，定位及定性诊断，按需治疗。治疗措施包括支持治疗、药物治疗、内镜下治疗、介入治疗及外科治疗等。
一般治疗
卧床休息，严密监测患者生命体征，必要时行中心静脉压测定。
观察呕血及黑便情况。
定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容与血尿素氮。
对老年患者视情况实施心电监护。
大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质饮食。
对症支持治疗
对于急性大出血患者，应先进行抗休克治疗。
根据患者的生命体征、循环容量缺失程度、出血速度、年龄和并发症情况，给予适当的止血、补液、输血等治疗，以维持生命体征稳定。
血红蛋白低于70g/L的患者或活动性大出血患者需要紧急输血；对于大量出血、合并心血管基础疾病或者预估短期内无法进行止血治疗的患者，应维持血红蛋白在90g/L以上。
如在补充血容量的同时患者血压仍较低而危及生命者，可适量静脉滴注多巴胺、间羟胺等血管活性药物，将收缩压暂时维持在90mmHg以上。
失血性休克时，应尽快补充血容量，而不宜过早使用血管收缩剂。
大多数慢性或间歇性出血患者都存在不同程度的缺铁性贫血，需要口服或静脉补充铁剂治疗[1-7]。
药物治疗
小肠出血病变部位不明或病变弥漫，不适用内镜治疗、手术治疗或血管造影栓塞治疗和治疗无效者，可考虑采用药物治疗。
结直肠出血可应用生长抑素、垂体后叶素、止血药物等。
十二指肠出血者可应用质子泵抑制剂（PPI）。
生长抑素及其类似物
生长抑素及其类似物有奥曲肽、兰瑞肽等。
生长抑素及其类似物通过减少内脏血流量，增加血管阻力和改善血小板聚集来达到出血的目的[8–10]。
奥曲肽
奥曲肽常见不良反应为注射部位针刺或烧灼感、食欲不振、恶心、呕吐、痉挛性腹痛、胀气、稀便、腹泻、高血糖症或低血糖等。
过敏者禁用，糖尿病患者使用期间应注意监测血糖，孕妇及哺乳期妇女慎用。
兰瑞肽
兰瑞肽常见不良反应为低血糖症、头痛、头晕、关节痛、恶心、呕吐、腹胀、消化不良、脱毛、乏力、注射部位疼痛等。
过敏和儿童、青少年禁用；兰瑞肽可诱发胆结石，应每6个月进行胆囊超声检查；孕妇、哺乳期妇女和糖尿病患者慎用[9]。
沙利度胺
沙利度胺为谷氨酸衍生物，对血管扩张引起的小肠出血有效，可能与其抑制表皮生长因子的抗血管生成作用有关。
沙利度胺的不良反应主要有便秘、疲劳、眩晕和周围水肿等，其他还有周围神经病变、深静脉血栓等。沙利度胺对胎儿有严重的致畸性，禁用于妊娠期女性，儿童禁用；老年人慎用。
垂体后叶素
垂体后叶注射液对平滑肌有强烈收缩作用，尤以对血管作用更强。
用药后，如出现面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、过敏性休克等，应立即停药。对患有心肌炎、血管硬化、骨盆过窄、双胎、羊水过多、子宫膨胀过度等病人不宜应用；高血压或冠状动脉病患者慎用。
注射用血凝酶
注射用血凝酶仅有止血功能，并不影响血液的凝血酶原数目。
血凝酶不良反应发生率较低，偶见过敏样反应。有血栓病史者禁用。
质子泵抑制剂（PPI）
PPI包括奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等。
通过抑制胃酸分泌，提高十二指肠pH值，发挥止血作用，适用于十二指肠溃疡等引起的肠出血。
PPI常见不良反应是腹泻、头痛、恶心、腹痛、胃肠胀气及便秘。过敏者、严重肾功能不全及婴幼儿禁用PPI；孕妇、哺乳期妇女慎用。
其他药物
止血药物还包括维生素K1 、氨甲苯酸等药物。
内镜治疗
对于小的出血点，可以采取微波、激光、高频电凝等方法止血。
对于面积较大的渗血，可以局部喷洒1：20去甲肾上腺素或5%～10%孟氏液的方法进行止血。
对于上述方法无效或较大的出血部位，还可以用钛夹夹闭止血。目前内镜下不但可以对带蒂的息肉进行有效结扎切除，而且对于广基息肉或早癌进行黏膜下剥离术，达到止血的目的。
介入治疗
介入治疗适用于常规内科止血治疗和内镜下治疗无法有效止血的情况。
可采用垂体后叶素局部灌注或栓塞治疗。
垂体后叶素局部灌注治疗的有效率为59%～90%，但一旦停止局部灌注，有一半的患者将再出血，对存在心律失常、肠缺血等严重并发症的患者，需要谨慎使用。
栓塞治疗常用的材料包括吸收性明胶海绵、金属线圈等，治疗的有效率为80%～100%，再出血的比例为14%～29%，而这部分患者仍可接受二次栓塞[4]。
介入止血治疗只是暂时的止血手段，并不能对造成下消化道出血的病因作彻底的治疗，只是挽救患者的生命以提供二期治疗的机会，因此在介入止血术后大多数患者还应该考虑对其原发病进行治疗。
外科治疗
肠道恶性肿瘤、经保守治疗无效的大出血、肠穿孔、肠梗阻内科保守治疗无效和不明原因的小肠反复出血、反复发生的难治性憩室出血等需要手术治疗。
手术治疗目的是尽快找到出血部位并迅速止血。
急性大量出血合并肠梗阻、肠套叠、肠穿孔、腹膜炎者；出现失血性休克，血流动力学不稳定，经正规内科治疗后仍不能纠正者；反复多次不明原因出血导致患者贫血，复发出血者需要施行急诊手术治疗。
手术治疗后应禁食水，观察生命体征变化，麻醉清醒后鼓励患者早期下床活动。排气后应进食无渣或少渣易消化的流质饮食，随着病情好转逐渐过渡到半流食、软食、正常饮食[4，9]。
预后
治愈情况
肠出血如不进行积极治疗可能会引发短期大量出血，患者出现失血性休克，甚至死亡。
如果早期发现并进行积极正规治疗，去除病因后基本可以治愈，部分病例可能出现再次出血。
有炎症性肠病、肠道肿瘤等原发病、血液系统恶性肿瘤、合并失血性休克的患者预后差。
危害性
肠出血患者如出现短期大量出血，可危及生命。
反复肠出血或隐性出血的患者可出现慢性缺铁性贫血，影响生活质量。
肠出血患者可能需要反复多次进行内镜检查，给患者带来不适和恐惧感。
日常
日常管理
饮食管理
肠出血患者急性期应禁食水。
日常应注意饮食清淡，种类丰富，确保营养均衡，多食用含有优质蛋白易消化的饮食。
缺铁性贫血的患者可多食用含铁高的食物和水果，如猪肝、猪血、菠菜、红枣、桃子、樱桃、葡萄等。
戒烟戒酒。
运动管理
肠出血患者急性期应卧床休息，减少活动。
恢复期可逐渐增加运动量，选择合适的运动方式，以不感疲劳为度。
心理支持
日常保持乐观情绪，积极面对病情，树立战胜疾病的信心，尽量避免压抑、焦虑、恐惧的心理状态。
病情监测
注意观察大便情况，以评估疗效。
定期监测便潜血实验，以了解是否存在隐性出血。
有周围循环衰竭症状的患者应监测生命体征，以了解疾病恢复情况。
根据病情需要，进行内镜检查，以了解出血是否停止。
随诊复查
随诊的重要性：定期随诊可了解病情恢复情况，出现异常情况可以及时处理。
随诊时间：出现病情变化应及时随诊，住院患者出院后根据医嘱定期复诊。
复查时需要做的检查项目：内镜检查、便常规、血常规。
预防
积极治疗原发病，以减少肠出血的发生几率。
尽量避免服用非甾体抗炎药、抗血小板药物及抗凝药物，如必须服用，应定期监测便常规，以便及时发现肠出血，及时停药或对症治疗。
40岁以上应定期进行内镜检查，尽早发现肠道肿瘤、息肉等，尽早进行治疗。
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