概述
指疝内容物仅为部分肠壁, 肠腔并未完全梗阻的疝
早期无典型症状，可有腹部或腹股沟区肿块、脓肿
常由腹壁缺损、腹内压突然增大等引起
手术治疗为主，辅以药物治疗
定义
肠壁疝是指疝内容物仅为部分肠壁，而肠系膜及系膜侧肠壁未嵌入，肠腔并未完全梗阻的疝。
又称Richter疝、肠管壁疝，是一种特殊类型的嵌顿性疝。
嵌顿性疝是指腹内压骤然升高，疝内容物大量突出并被卡住而不能恢复到正常解剖位置者。
肠壁疝早期症状不明显，容易造成就诊晚、延迟手术，引起死亡。
分型
依据改进的Scarpa分型，根据肠壁嵌入部分的多少分为三种类型。
Ⅰ型：指肠壁嵌入部分小于肠壁周径的1/3，并且没有发生肠梗阻。
Ⅱ型：指肠壁嵌入部分介于肠壁周径的1/3到2/3，可能存在不完全性肠梗阻。
Ⅲ型：指肠壁嵌入部分大于肠壁周径的2/3，存在典型的完全性肠梗阻。
发病情况
肠壁疝发病率较低，占腹外疝第七位,占绞窄性疝的10%。
此病多见于老年人，尤其是老年女性。
病因
致病原因
腹壁缺损、腹内压突然增高等因素可造成肠壁疝。
腹壁缺损
小而周边组织坚韧的腹壁缺损是肠壁疝形成必要条件。
发生部位（即疝环部位）
好发部位最常见的是股环(36%～88%) ,其次是内环(12%～36%)。
其他少见的如腹壁创伤缺损、脐部、 闭孔、食管裂孔。
腹壁戳孔也是肠壁疝的好发部位，发生率为0.2%～3.5%。
由于营养状况差、创伤、手术、怀孕或者先天性因素等，使腹壁周围结构处于比较松弛的状态，形成腹壁缺损，在受到腹内压增高的影响后，肠壁更容易被挤入疝囊内。
腹内压突然增高
肠壁疝最常见原因是腹内压突然增高。
在咳嗽、排便、突然用力等情况下可导致腹内压突然增高。
腹内压增高，可以使肠壁的一部分经过疝环进入疝囊。
诱发因素
以下因素为肠壁疝的诱发因素，会导致其发作或加重。
突然用力或者用力咳嗽、排便等，导致腹内压突然增高，诱发肠壁疝。
营养状况差、腹部创伤、腹腔镜手术、怀孕或者先天性因素等，导致腹壁缺损，诱发肠壁疝。
高危因素
以下因素会增加肠壁疝的发病风险，属于本病的高危因素。
女性，年龄在60～70岁。
营养状况较差。
体型消瘦。
多次生育史。
发病机制
各种因素直接或间接引起腹内压增高，将部分肠壁挤入肠壁周围的腹壁缺损处。
在压力作用下，被挤入的肠管组织无法自行恢复到正常位置。
引起肠壁血供障碍，导致肠壁组织发生穿孔或坏死。
最终导致腹膜炎、感染性休克的发生，严重的甚至会威胁生命。
症状
肠壁疝早期症状不明显，且好发于老年人，机体反应较差，绝大多数是因为并发症而就诊。
主要症状
腹部或腹股沟区出现肿块、脓肿
腹部或腹股沟区可出现肿块。多数为首次出现、不能自行消失，少数为反复出现、可自行消失。
肿块可发展为脓肿等，出现肿块处疼痛、发热等症状。
不完全性肠梗阻症状
主要表现为不同程度的腹痛、恶心、呕吐、腹胀等，可有排气排便减少。
肠坏死、肠穿孔、肠外瘘症状
肠壁水肿、通透性增加，肠腔内压力增高，导致肠壁静脉回流障碍，从而引起肠袢坏死、穿孔，继发肠瘘，还可能会继发感染，引起腹膜炎等。
常表现为突然出现的腹痛，并伴明显腹膜刺激三联征（腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张）以及肠鸣音消失，也可伴有腹泻、便血等症状。
腹膜炎症状
由于疝囊及疝内容物经肠壁薄弱区反复摩擦，肠壁坏死或穿孔后内容物流出，导致腹膜炎的发生。
或梗阻时细菌大量繁殖，并产生大量毒素，渗入腹腔，发生细菌移位，会导致腹膜炎的发生。
主要症状为持续腹痛、腹胀、腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张、恶心、呕吐、发热等，情况严重时，可致血压下降，全身出现中毒性反应。
腹痛常为持续性剧痛，咳嗽或变动姿势时加重，因此不愿意改变姿势、害怕医生按压腹部。
感染性休克症状
当肠壁坏死或穿孔后，内容物流出可能引起感染性休克。
主要症状有会出现腹痛、恶心、呕吐、脉搏加快、发热、意识不清等症状。
就医
就医科室
普外科
当腹部或腹股沟区出现肿块、脓肿，或出现腹胀、恶心、呕吐、腹痛、肛门排便、排气减少或停止等症状时，建议及时前往普外科就医。
急诊科
若出现突发剧烈腹痛、高热、意识不清等危急症状时，建议立即就诊于急诊科或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议不要进食，不要运动，保持舒服姿势。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
腹部、腹股沟区是否有肿块、脓肿？
是否有腹痛、腹胀、恶心、呕吐？
是否有肛门排便、排气减少或停止？
是否有发热、血压下降、脉搏加快、意识不清？
病史清单
是否曾有突然用力或者用力咳嗽、排便？
是否曾有腹部创伤、腹腔镜手术、先天性腹壁缺损等？
是否营养状况差、体型消瘦？
怀孕生产几次？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、C反应蛋白、呕吐物检查、大便常规+隐血试验
影像学检查：超声检查、腹部X线平片、CT检查
诊断
诊断依据
病史
曾有突然用力或者用力咳嗽、排便。
曾有腹部创伤、腹腔镜手术、先天性腹壁缺损等。
营养状况差、体型消瘦。
多次生育史。
临床表现
腹部或腹股沟区出现肿块、脓肿等症状。
有不同程度的腹胀、恶心、呕吐、腹胀等，可有排便排气减少。
突发性腹痛，并伴明显腹膜刺激三联征（腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张）以及肠鸣音消失、腹泻、便血等。情况严重时，可致血压下降，引起全身出现中毒性反应。
实验室检查
血常规、C反应蛋白
用于判断是否存在肠坏死引起的感染、出血（贫血）等情况。
血红蛋白降低，提示可能存在贫血。白细胞、C反应蛋白升高，提示可能存在感染。
呕吐物检查、大便常规+隐血试验
用于判断是否存在肠坏死引起的消化道出血等情况。
如果结果显示有潜血阳性，提示可能存在消化道出血。
病原体检测和药敏试验
通过对血液、肠瘘液进行病原体培养，可以明确有无病原体感染和感染的具体类型。
药敏试验可测定微生物对各种抗菌药物的敏感程度。可根据药敏试验选择合适的药物进行治疗。
影像学检查
超声检查
超声检查是诊断肠壁疝最简单有效的方法。
超声检查可以清晰显示腹壁的结构及腹内肠管梗阻、腹腔积液情况，而且可通过回声的改变及血流信号确定嵌顿肠壁的活力。
腹部X线平片
主要用于判断有无肠梗阻。
X线片检查提示存在固定的充气肠曲，腹腔内多发液气平面，提示有肠梗阻。
检查前，检查部位不要戴任何金属饰品。
CT检查
主要用于判断有无肠梗阻及肠梗阻的程度，也有助于发现隐蔽于腹内的肠壁疝（如闭孔疝）。
CT检查提示肠管扩张，可见液气平面，异常孔、裂内有肠管进入影。
检查前，检查部位不要戴任何金属饰品。
鉴别诊断
肠壁疝需与粘连性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性穿孔、胆囊结石并发急性胆囊炎等一些急腹症进行鉴别。
粘连性肠梗阻
相似点：二者均可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、排气排便减少或停止等临床症状。
不同点
粘连性肠梗阻常有阵发性腹痛和排气排便停止。
影像学检查有助于鉴别。
胃十二指肠溃疡急性穿孔
相似点：都可能有腹痛等表现。
不同点
胃十二指肠溃疡急性穿孔常有长期消化道溃疡病史。
X线一般表现为膈下游离气体，不会出现气液平面。
影像学检查有助于鉴别。
胆囊结石并发急性胆囊炎
相似点：都可能有腹痛等表现。
不同点
胆囊结石并发急性胆囊炎的患者一般有胆囊结石病史。
X线可有高密度钙化灶。
B超可显示胆囊内强回声团、随体位改变而移动、其后有声影。
影像学检查有助于鉴别。
治疗
治疗目的：防止嵌顿的肠道发生坏死、穿孔。
治疗原则：疑似肠壁疝者应及时手术治疗，可辅以非手术治疗。
手术治疗
肠壁疝可能会引起肠坏死、穿孔，甚至发生腹膜炎及感染性休克，而导致死亡，因此应争取及时手术治疗。
开腹手术
根据肠管类型及坏死、穿孔的大小处理。
小肠壁坏死
如果小肠嵌顿坏死，一般行修补术或局部肠段切除肠吻合。
结肠壁坏死
特别是左半结肠坏死，一般予以修补后暂时地将肠管外置于腹壁外面。
待肠管恢复了活性就可以将肠管回纳进腹腔。
如果肠管继续坏死，无法恢复活性，就需要行肠切除手术。
如果肠壁穿孔较大，局部肠段切除吻合，近侧造口或双腔造口，以保证良好愈合。
腹腔镜手术
可以明确腹腔内肠道情况，有助于确诊。
情况较好的肠壁疝，可直接借助腹腔镜修补，减少不必要的创伤，有利于恢复。
非手术治疗
非手术治疗主要包括禁食、胃肠减压、补液、减少胃肠液的分泌、营养支持和应用抗生素。
禁食、胃肠减压
主要采用禁食和鼻胃管持续低压吸引的方法。
鼻胃管持续低压吸引可吸出胃肠道内积聚的气体、液体。
能够减少肠道积气、积液，缓解腹胀，减轻肠壁水肿和改善肠壁血液循环。
补液
先使用平衡盐补液补充血容量。
根据检查结果调整电解质、酸碱液补充量。
减少胃肠液的分泌
常用用生长抑素减少胃肠液的分泌量，可缓解胃肠道的膨胀。
对该药过敏、妊娠、哺乳期妇女等患者禁用。
营养支持
常用药物：复方氨基酸注射液。
可有寒战、发热、恶心、呕吐、胸闷、呼吸困难、头晕等不良反应。
严重肝肾功能不全、肝性脑病、氨基酸代谢障碍者禁用该药。
应用抗生素
术前及术后使用，对于防治腹膜炎及感染性休克的至关重要。
先预防性使用抗生素，待药敏试验结果出来后，根据结果选择合适的药物。
常用药物有头孢噻肟、头孢曲松等抗生素。
需按医嘱服用药物，不可随意减少或增加服用药物次数，避免影响药效。
预后
治愈情况
一般不能自愈。
若早期发现并尽早手术治疗，可以防止肠坏死、腹膜炎及感染性休克等严重并发症，可完全治愈，不影响寿命及生活质量。
危害性
肠壁疝嵌顿后可不引起肠道通过障碍，常因没有肠梗阻症状而延误诊治。
未治疗或治疗不及时可发生肠梗阻、肠坏死、穿孔、肠瘘、腹膜炎、感染性休克等并发症，甚至导致死亡。
其中绞窄率及病死率较高，35%发生肠坏死，15%合并穿孔。
大量肠坏死切除后，生活质量也将受到明显影响。
日常
日常管理
饮食管理
术后应按照医嘱进行禁水、禁食，待肛门恢复排气排便后可适量进食流动、易消化的食物,如米汤、果汁等。
对营养不良的患者，应合理膳食，及时补充营养，预防肠壁疝再次出现。
在平时生活中，应注意三餐规律，切勿暴饮暴食。
可多摄入富含维生素的新鲜水果(如苹果、橙子)、蔬菜，促进修复。
避免食用辛辣、刺激食物，如辣椒。
生活管理
病情稳定后可适当加强体育锻炼。
劳逸结合，避免劳累，注意休息。需要注意不要做举重等突然用力的运动。
避免便秘的发生，或长时间用力进行排便。
病情监测
注意监测有无腹痛、腹胀、恶心呕吐、发热、意识不清等症状，如果症状未得到缓解，需及时就医。
注意监测伤口的愈合情况。
随诊复查
肠壁疝康复期间应定期复查，以便医生评估病情变化，并根据病情变化调整药物剂量等治疗方案。
随诊时间需专科医生根据患者具体病情制定。
主要复查项目有血常规、C反应蛋白、超声检查、CT检查以及体格检查。
预防
本病没有特异性的预防措施，但积极养成良好的生活习惯，定期进行体检可减少该病的发生概率。
定期体检
每年参加一次常规体检，发现疾病及早治疗。
建立良好的生活习惯
营养均衡，健康饮食，增加食品种类，正常三餐，低盐低脂饮食，多食富含蛋白质、铁、维生素等的食物。
适当进行体育锻炼，增强抵抗力。
平时需要注意不要负重过大、剧烈动作等。
日常生活中需要注意养成合理的排便习惯，避免便秘或长时间用力排便。
参考文献
[1]
尹卫民，仇毓东，夏鑫. 国内Richter疝诊治的系统评价[J]. 国际外科学杂志，2015，42(9)：579-582.
[2]
任光学，张建华，李锐，等. Richter疝的诊断及治疗[J]. 中华疝和腹壁外科杂志，2016，10(02)：65-66.
[3]
张瑞军，金红旭. 2017世界急诊外科学会复杂腹壁疝的急诊修复指南解读[J].中华急诊医学杂志，2018，27(04)：352-354.
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