胃神经内分泌肿瘤_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
胃神经内分泌肿瘤是发生在胃部、起源于胚胎神经内分泌细胞的肿瘤，具有神经内分泌标志物，还可以产生多肽激素，属于神经内分泌肿瘤的一种。胃神经内分泌肿瘤多数无明显症状，病情发展到一定阶段才会感觉到不适，最常见的表现是消化不良和贫血，其他还有腹泻、胃肠道出血、体重下降、腹部包块、幽门梗阻等。手术切除是唯一治愈的方式。
病因
病因尚未阐明。目前认为，如果一级亲属患有胃神经内分泌肿瘤，则家庭其他成员的患病风险为普通人群的4倍；若有两位一级亲属患病，则患病风险超过一般人群的12倍。
症状
胃神经内分泌肿瘤可以分为功能性和无功能性，症状和体征多不典型。肿瘤多位于黏膜层和黏膜下层，可形成有蒂息肉突向腔内或浸润全层而达浆膜。可单发或多发，切面黄色或灰白色。所有胃神经内分泌肿瘤均有恶性潜能，早期也可发生转移和扩散，易发生肝转移。
1.功能性
主要表现为胃泌素瘤导致的卓-艾综合征，体现在以下几个方面：
（1）腹痛
主要表现为中上腹痛，多在空腹时出现，常伴反酸和上腹部烧灼感。
（2）腹泻
约75%的患者可以出现腹泻，大多为对食物消化和分解不完全引起的渗透性腹泻，也可表现为分泌性腹泻。粪便为水样或黄色脂肪样。
（3）其他表现
肿瘤累及部位不同，临床表现各异，甲状旁腺受累者可有高钙血症和泌尿系统结石。
2.无功能性
无功能性胃神经内分泌肿瘤无特异性表现，发现时瘤体往往较大甚至已有转移，多以非特异性的消化道不适或肿瘤占位引起的症状就诊，如吞咽困难、腹痛、腹胀、腹部肿块等。
检查
胃神经内分泌肿瘤的症状缺乏特异性，需要进一步检查以明确诊断。
1.体格检查
问诊之后，医生通常会用手检查腹部，了解是否有压痛（用手按压检查部位引起的疼痛）和腹部包块等。
2.内镜超声
内镜超声（EUS）是一种直视性的腔内超声技术，可同时进行电子内镜和超声检查，查看胃壁深层组织病变的情况，用于协助诊断局部肿瘤的分期、引导穿刺和行内镜下切除术。
3.胃镜和活检
胃镜检查，同时进行胃黏膜活检是诊断胃部疾病最重要、最可靠的方法。在做胃镜检查时，如果发现异常，就会在病变部位钳取少许黏膜组织，送到病理科去做检查，以进一步明确诊断。
4.CT和磁共振（MRI）
CT和磁共振（MRI）是诊断胃神经内分泌肿瘤常用的方法。二者不仅可以辅助诊断本病，还可以了解肿块与邻近脏器、血管的关系，以及判断肿瘤有没有远处转移，为手术提供帮助，对疾病的分期和预后也有重要意义。
5.实验室检查
（1）血清嗜铬粒蛋白
血清嗜铬粒蛋白A（又称铬粒素， CgA）是胃神经内分泌肿瘤中最常用的指标，也是国内外指南推荐的通用标志物，既可以用于筛查也可以用于诊断，诊断的灵敏度和特异度可达70%～96%。
（2）胃泌素测定
正常人和普通消化性溃疡病患者空腹胃泌素浓度常低于150ng/L，而胃泌素瘤患者胃泌素浓度常高于150ng/L。
（3）胰泌素激发试验
快速注射一定量胰泌素，90%以上的胃泌素瘤患者有血清胃泌素升高的反应。胰泌素激发试验具有高度敏感性、简单性和不良反应少的特点，是诊断胃泌素瘤的重要试验。
6.其他检查
正电子发射计算机断层扫描（PET）也在诊断中起重要作用。SSRS检查是用单光子发射计算机断层成像术（SPECT）进行显像，联合CT检查是评估病变范围最敏感的方法，对治疗方案的选择非常重要。
诊断
胃神经内分泌肿瘤较少见，主要通过内镜和活检诊断。总共分为4型，前3型为高分化胃神经内分泌肿瘤。第4型是低分化的胃神经内分泌肿瘤。
1.1型、2型是由高胃泌素血症引起的肠嗜铬细胞样细胞瘤。其中1型由（自身免疫性）萎缩性胃炎继发胃酸缺乏引起，常表现为嗳气、上腹部饱胀或头昏、乏力。胃镜提示胃底多发息肉，内镜下呈萎缩性胃炎表现。通常是因消化不良、大细胞或缺铁性贫血行胃镜检查时发现。1型预后良好，罕见转移，但胃内复发率高。
2.2型的高胃泌素血症与1型机制不同，与胃泌素瘤所致卓-艾综合征有关，多合并Ⅰ型多发性内分泌腺瘤病（MEN-Ⅰ）。临床表现为卓-艾综合征，出现烧心、反酸、胃痛，可伴腹泻。预后较1型差。
（1）胃液分析
由于胃泌素的释放刺激胃酸大量分泌，90%的患者基础胃酸（BAO）＞15mmol/h，即使胃大部切除术后，BAO也往往＞5mmol/h；100%的患者胃液pH＜2。
（2）血清胃泌素测定
正常人空腹血清胃泌素浓度＜150ng/L，98%以上的患者空腹血清胃泌素浓度升高，＞200ng/L，但特异度不高。
（3）肠促胰液素激发试验
可用于胃泌素瘤的鉴别诊断。静脉注入2IU/kg的肠促胰液素，分别于注射前和注射后2分钟、5分钟、10分钟和20分钟，进行静脉取血测定胃泌素水平；85%的患者血清胃泌素水平升高程度＞200ng/L。
3.3型胃镜下表现为可发生于胃的任何部位的单发病灶，胃酸分泌正常。多需内镜、CT、磁共振、实验室检查、病理检查等多项检查联合诊断，半数以上诊断时有转移。
4.4型常见于老年男性，胃泌素正常或轻度升高。确诊时80%~100%有转移。
治疗
目前，治疗胃神经内分泌肿瘤主要的方法是手术，其次还有内镜治疗、化疗、肝脏介入治疗等。分型不同，治疗方法也有差别。
1.一般内科治疗
包括支持对症治疗和控制相关症状，预防各种并发症的出现。对于激素分泌导致的相关症状，如卓-艾综合征，可分别使用PPI控制相关症状。
2.手术治疗
根据治疗目的不同，手术治疗主要可分为根治性手术、减瘤手术和减症手术。
（1）根治性手术是目前治愈胃神经内分泌肿瘤最确切的治疗手段，可以达到将体内肿瘤全部清除的目的，主要适用于无远处转移的局限期肿瘤。
（2）减瘤手术适用于肿瘤范围比较大，或已发生远处转移，无法达到根治性手术的患者，通过手术可以将大部分肿瘤切除，改善患者生活质量，主要适用于分化好的胃神经内分泌肿瘤，尤其是部分肝转移的患者。
（3）减症手术的目的是解除因肿瘤引起的梗阻、穿孔、出血等并发症，此时的手术则以解除症状为主，手术倾向于选择在能缓解症状的情况下创伤最小的手术方式，为后续治疗创造机会。
3.内镜治疗
内镜下黏膜剥离术在局限于黏膜下层、直径小于2cm的胃神经内分泌肿瘤治疗中是安全有效的，尤其是对1型胃神经内分泌肿瘤。
4.化疗
总体来说，胃神经内分泌肿瘤对化疗的敏感度不高，尤其是高分化的肿瘤，对于有丝分裂率较低的肿瘤来说，化疗有效率通常低于30%。
5.肝脏介入治疗
由于肝脏丰富的血供，其成为胃神经内分泌肿瘤远处转移的主要器官之一，联合应用肝动脉化疗和栓塞，效果较好。
并发症
常见并发症有出血、穿孔或幽门梗阻。
预后
取决于原发肿瘤的部位、转移的范围和程度，以及手术治疗的效果，但无论是良性肿瘤还是恶性肿瘤，瘤体都较小，且生长缓慢，因此，即使是晚期病例，积极治疗也可长期存活。1型预后良好（G1），3型恶性度较高（G3），生物学行为类似胃腺癌，预后差。部分患者伴发Ⅰ型多发性内分泌腺瘤病（MEN-Ⅰ），具有家族聚集性。4型预后最差。