十二指肠癌_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

原发于十二指肠各节段的恶性肿瘤，发病率低
缺乏特异性，可有上腹部不适、恶心、呕吐、黄疸、呕血及黑便等症状
尚不明确，可能与遗传、致癌物质、十二指肠息肉、胆汁及胰液分泌紊乱等相关
采用以手术治疗为主，放化疗为辅的综合治疗策略

定义
原发性十二指肠癌是指除胰头及胆总管下端外的十二指肠各节段发生的恶性肿瘤。
十二指肠整段大部分呈”C型”，可分为球部、降部、水平部及升部，其中降部的乳头区最易发生癌病，腺癌是最常见的病理类型。

分类和分型
按病理类型分类
腺癌，是最常见的十二指肠癌病理类型。
其他包括间质瘤、平滑肌肉瘤、脂肪肉瘤、类癌、淋巴瘤、恶性神经内分泌肿瘤等。
按大体形态分型
息肉型
最多见。
表现为凸起向肠腔的赘生物，严重者可导致十二指肠梗阻。
溃疡型
与周围正常组织相比，呈下凹状，表面粗糙，边缘不整齐，可伴有溃疡或出血。
严重者会导致十二指肠穿孔。
环状溃疡性型
肿瘤导致肠腔变窄，严重者可导致十二指肠梗阻。
弥漫浸润型
肿瘤向肠壁下层组织浸润生长。
按发病部位分类
可分为十二指肠乳头及非乳头区域。
以十二指肠乳头癌多见。

发病情况
发病率低，约占整个消化道恶性肿瘤的0.3%。
占小肠癌的60%～70%，是最常见的小肠恶性肿瘤。
多发生于60～80岁的老年人，平均年龄为58岁。
男性发病率高于女性，男性发病率约为女性的2.48倍^[1]。

转移途径
十二指肠癌患主要转移途径包括直接浸润、淋巴转移和血行转移。
肿瘤转移严重影响患者的预后和生命质量。
直接浸润
肿物可向肠壁深层、沿肠壁环状以及沿肠壁纵轴3个方向浸润扩散，晚期可累及周围组织和器官。
十二指肠壁可分为黏膜层、黏膜肌层、黏膜下层、肌层、浆膜层。
淋巴转移
是十二指肠癌常见的转移途径，与浸润程度有关。当肿瘤穿透黏膜下层深部时就会发生淋巴结转移。
当正常的淋巴流向受阻时，可发生跨越式转移或逆行转移。
血行转移
是十二指肠发生远处转移的主要途径
最常见的是肝转移，也可转移至胰腺、肺、骨、肾上腺、脑等器官。

病因
十二指肠癌尚无未明确的病因，目前认为，可能与遗传、致癌物质、十二指肠息肉、胆汁、胰液及胃液分泌紊乱等相关。
致病原因
遗传因素
十二指肠腺癌与胃癌、结直肠癌具有遗传相似性。
家族性消化道遗传病，如家族性腺癌息肉病。
致癌物质
十二直肠具有吸收功能，在该部位摄入的致癌物质可能与十二直肠癌的发生有关。
十二指肠其他疾病
如患十二指肠溃疡、患十二指肠息肉等。
胆汁、胰液及胃液分泌紊乱
胆汁经肠道细菌分解后的产物可能是潜在的肿瘤启动子。
胆汁、胰液及胃液的分泌紊乱也会刺激十二指肠发生癌变。

高危因素
以下因素与十二指肠癌的发病风险增加密切相关，属于本病的高危因素。
长期吸烟
研究表明，长期吸烟可能会增加十二直肠癌的发病风险。
大量饮酒
指每天酒精摄入量大于80 g。
不良饮食习惯
摄入过多糖类、油脂、腌制熏制等食品会增加十二指肠癌的发病风险。

症状
十二指肠癌起病隐匿，临床表现缺乏特异性。
早期多无明显症状或症状甚轻，诊断困难，可在体检时偶然发现。随着病情进展，根据十二指肠癌发生部位、生长方式等不同出现相应的症状。
常见症状
上腹部不适
可表现为腹痛、腹胀。
腹痛是十二指肠癌的主要症状，进食或使用抑酸药无法缓解腹痛。
肿瘤累及胰腺或后腹膜时，病人还可能出现腰背部疼痛。
恶心、呕吐
约有1/3～1/2的十二直肠癌病人会出现恶心、呕吐
肿瘤生长导致十二指肠腔狭窄甚至阻塞，食物无法顺利通过，因此发生恶心、呕吐。
黄疸
十二指肠癌病人可有皮肤、黏膜、巩膜等部位变黄。
颜色深浅可有波动，总体上会越来越深。
随着肿瘤生长，体积增大，压迫或阻塞壶腹部所致。
呕血、黑便
肿瘤表面溃疡或出血，经消化道排出，可表现为呕血、黑便。
长期的慢性失血或出血严重者，患者常并发贫血。

其他症状
腹部包块
可在上腹部摸到包块，质地较硬。早期一般无此症状，一般是由于肿瘤生长、逐渐增大而导致。
体重减轻
病人体重可在短期内明显减轻，变得明显消瘦。
常由肿瘤生长需要大量营养物质，导致机体消耗过大而导致，也与十二指肠癌患者常发生恶心、呕吐有关。
贫血
表现为皮肤黏膜苍白，身体乏力，精神不济等。
多由肿瘤组织破溃出血导致长期慢性失血或出血严重导致。
十二指肠梗阻
十二指肠癌肿瘤体积增大甚至堵塞十二指肠腔，引起梗阻，导致食糜无法通过，表现为餐后呕吐。
因胆汁通过十二指肠乳头排入十二指肠肠腔，而该段是十二指肠癌引发梗阻常见的部位，导致食糜与胆汁分隔，所以呕吐物中多不含胆汁。
类癌综合征
十二指肠类癌可表现为皮肤潮红、腹痛、腹泻、哮喘以及心脏瓣膜病等。

就医
就医科室
消化内科
出现上腹部不适、恶心、呕吐、黄疸、呕血及黑便等消化道症状时，可就诊于消化内科。
普外科
当十二指肠癌处于进展期，无法在内镜下切除时，需至普外科行手术治疗。
肿瘤内科
确诊为十二指肠癌后，需要相关内科治疗时，可到肿瘤内科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议穿宽松易穿脱衣物，以便配合医生进行体格检查。
建议有家属陪同。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状？严重程度如何？
腹痛有无规律？进食后能否缓解？
皮肤，眼睑是否变黄？如有变黄是否有进行性加重？
有无呕血、黑便？
腹部是否摸到包块？
体重有无明显减轻？
是否有皮肤苍白、乏力等症状?
病史清单
家族中是否有人患十二指肠癌或其他胃肠道恶性肿瘤？
家族中是否有人患肠道家族性遗传疾病，如家族性腺癌息肉病。
是否患有十二指肠溃疡或息肉？
是否长期吸烟、大量饮酒？是否有长期的不良饮食习惯？
检查清单
!(grey) (近半年的检查结果，可携带就医
内镜检查：胃镜或十二指肠镜。
影像学检查：腹部B超（也称腹部彩超）、腹部CT或胃肠道造影检查。
血液检查：血常规，肝功能，淀粉酶、肿瘤标志物CA199、CEA等。

诊断
由于十二指肠癌起病隐匿，早期多无明显症状，且缺乏特异性症状，所以诊断比较困难，也会发生漏诊和误诊。
内镜检查和影像学检查对十二指肠癌的诊断具有重要作用。
诊断依据
病史
其他胃肠道恶性肿瘤病史。
家族性腺癌息肉病、克罗恩病等家族性遗传病病史。
十二指肠溃疡、十二指肠息肉等病史。
临床表现
症状
可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、黄疸、呕血及黑便等症状，具体参考“症状”部分的内容。
体征
可在部分患者的上腹部摸到质地较硬的包块。
实验室检查
肿瘤标志物
用于帮助诊断十二指肠癌。
一般检查糖类抗原（CA）、癌胚抗原（CEA）、肿瘤生长因子(TSGF)、D-二聚体等。
CA包括CA199、CEA等，近一半的十二直肠癌患者会有CA199升高。
约有40%的十二直肠癌患者会有CEA升高。当CEA＞5ng/ml时，与十二指肠癌的复发、远处转移密切相关，且无病生存率有所下降。
其他标记物，如CEA、肿瘤生长因子TSGF、D-二聚体等,可联合上述标志物，帮助更加准确诊断十二指肠癌^[2]。
血常规
根据血红蛋白值的高低，判断病人是否存在贫血。
根据白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、血小板等常用指标判断病人基本健康状况，对后续的治疗起到指导作用。
粪便隐血试验
帮助判断患者是否有消化道出血。
如果有消化道出血，可以观察到隐血试验阳性，甚至出现黑色粪便。
内镜检查
胃十二指肠镜
目前，胃十二指肠镜是诊断十二指肠癌最重要的检查手段，对诊断、分期、治疗具有重要指导作用。
可以直接观察到病变部位、大小、形态。
可以取出部分活组织进行病理学检查，以明确十二指肠癌的诊断。
另外，胃肠镜可以结合十二指肠气钡双重造影检查来提高诊断率。
经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）
可用于与胆管癌的鉴别诊断^[3]。
能够直视十二指肠乳头，并取病变组织行病理学检查。
超声内镜
可用于普通内镜难以确诊的十二指肠隆起性病变。
可对肿瘤起源层次、肿大的淋巴结大和周围邻近脏器进行实时扫描。
影像学检查
CT
对十二指肠癌的诊断、鉴别诊断均具有重要价值。
可判断十二指肠癌大小、有无浸润及程度和肿瘤与周围脏器的关系位置^[4]。
超声检查
是十二指肠癌常用的辅助诊断方法，可以判断十二指肠癌的大小以及与周围脏器的位置关系。
易受肠内气体干扰，有一定误诊率。
十二指肠气钡双重造影
可以了解十二指肠有无狭窄或梗阻。
结合内镜辅助诊断十二直肠癌。
PET/CT检查
可作为内镜检查的补充检查。
可判断十二指肠癌有无远处转移。
可辅助判断十二指肠癌的恶性程度。
病理检查
是十二指肠癌确诊的金标准。
主要是对十二指肠内镜检查过程中取材的标本、手术切除的病变部位进行病理检查，最终明确诊断、病理分型，且对后续的治疗方案选择起到指导作用。

分期
目前国内十二指肠癌的分期主要使用临床分期。
主要按照肿瘤细胞扩散程度来进行分期，具体分期如下。
临床分期

鉴别诊断
十二指肠癌主要与胰头癌和胆管下段癌鉴别。
因其症状相似，临床难以鉴别，主要通过内镜检查、影像学检查进行鉴别诊断。
最终需要病理学检查进行明确诊断。

治疗
治疗目的：早期根治性切除肿瘤，中晚期以防止肿瘤进一步发展，延长患者生存期，提高生活质量为主。
治疗原则：以手术切除为主，辅以放化疗等手段的多学科综合整合诊疗模式，结合患者自身情况制定个体化治疗方案。
手术治疗
包括十二指肠部分切除术和根治性手术。
十二指肠部分切除术
适用于老年人，早期十二指肠水平部、升部癌，无浸润，未累及周围组织和器官，无区域淋巴结及远处转移的患者。
创面小，并发症较少，手术死亡率较低。
手术切除范围小，适用于内镜下无法切除的早期十二指肠癌。
根治性手术
首选胰十二指肠切除术，是治疗十二指肠癌的最重要，且有效方法。
适用于晚期未发生远处转移、身体能够耐受手术的患者。
大约只有50%的患者可以接受根治性手术治疗，接受根治性手术的患者预后明显好于接受保守治疗的患者，5年生存率为51.2%^[5]。
姑息手术
适用于晚期失去根治性手术的机会、发生胆道或十二指肠梗阻的患者。
如内镜下十二指肠支架植入术、ERCP解除胆道梗阻等姑息性手术。

内镜治疗
包括内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）。
适用于早期无黏膜下浸润的浅表性十二直肠癌患者，手术创伤小，生存时间明显延长^[6]。
肿瘤需要再内镜下一次性整块切除，切缘保持阴性。

放射治疗
常作为辅助手术的治疗手段。
体积较大的肿瘤，可在术前行放疗，使瘤体缩小，提高手术切除率。
目前，对伴有远处转移的十二指肠患者还没有标准化的治疗方案，患者机体可耐受放疗的情况下，可考虑行放射治疗。

化学治疗
可用于术后的辅助化疗，降低局部复发率，改善预后。
晚期患者化疗的目的主要是控制疾病进展，延长生存期。
一线首选吉西他滨+奥沙利铂（GEMOX）方案。
二线可选伊立替康、氟尿嘧啶和亚叶酸钙（FOLFIRI）方案。
但晚期十二指肠患者还没有标准化的治疗方案，化疗方案也存在争议。

靶向治疗
目前还没有明确的证据支持靶向治疗对十二直肠癌有确切疗效。
有研究表明贝伐珠单抗联合化疗、曲妥珠单抗靶向治疗都能够对晚期十二直肠癌有一定的治疗效果^[7-8]。

免疫治疗
有研究表明，免疫检查点抑制剂联合化疗可能对部分晚期十二直肠癌患者具有治疗效果^[9]。

预后
进展期十二指肠癌的恶性程度很高，其病理分期多为Ⅲ期或Ⅳ期，预后不良。
受癌胚抗原水平、病理类型、肿瘤浸润深度、手术方式、是否发生转移以及C反应蛋白水平等多个因素影响^[10-11]。
日常
日常管理
饮食管理
日常生活饮食规律，多食新鲜水果、蔬菜。
运动管理
保持规律、适度的运动，强度以运动后不感到疲惫为宜。
手术治疗后应避免剧烈运动、重体力劳动。
心理支持
接受健康教育，了解十二指肠癌相关知识，纠正对疾病的错误认知，以增强安全感及治愈的信心。
有情绪不稳定、心理压抑等情况时，及时向亲友倾诉，培养其他爱好或增加其他活动分散注意力，也可以向医务人员寻求帮助。必要时进行心理咨询，以免由于心理问题影响治疗效果。

随诊复查
无论采取哪种治疗方式，都应在治疗期间、治疗后定期复查，以观察病情进展、治疗效果，以及是否复发。
频率
术后第1年内，建议每3个月到医院复查一次。
术后1年以上，建议每半年到医院复查一次。
复查项目
包括肿瘤标志物、胃十二指肠镜、血常规、尿常规、粪便常规、粪便隐血试验、肝肾功能、超声、CT等。

预防
十二指肠癌的病因及发病机制尚不清楚，很难有效预防，但以下措施可能有助于减少发病率，或早期发现病变，提高治愈率。
定期胃肠镜检查
40岁以上人群，可每隔3年做一次胃肠镜检查。
有肠道肿瘤家族史人群、有肠道家族性遗传疾病的人群、年龄在60岁以上的人群和有十二指肠溃疡的人群建议每年进行胃肠镜体检。
胃肠镜下发现息肉并摘除的人群，建议第2年复查。
注意饮食习惯
多喝水，减少酒精、饮料等摄入。
减少摄入动物脂肪。
饮食规律，清淡饮食，均衡营养。
改变生活方式
保持规律作息，避免熬夜。
保持规律、适度的体育锻炼，如快走、慢跑、广场舞等，强度以锻炼后不感到疲惫为宜。
保持正常健康体重和体脂率，过高或过低的体重和体脂率对健康不利。
保持积极的心态，遇到挫折、烦心事多向亲友倾诉，必要时寻求专业人员帮助。
戒烟、少饮酒。

参考文献

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