结直肠癌_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年3月3日 5点热度 0人点赞 0条评论

概述

是来源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤
常见症状为便血、排便习惯和大便性状改变，排便次数增多等
病因不明，可能与生活方式、饮食及大肠相关疾病有关
治疗根据临床分期分级，选择手术、放疗、化疗、靶向治疗、中医治疗等方法

定义
结直肠癌即大肠癌，包括结肠癌（分为左半结肠癌和右半结肠癌）与直肠癌，是指大肠上皮来源的恶性肿瘤。
通常是指结直肠腺癌，约占全部结直肠恶性肿瘤的95%。
在我国，以直肠癌最为常见，其次是结肠癌。
通过结直肠癌筛查，可以增加早期发现、早期诊断结直肠癌的机会，也更容易治愈。

疾病类型
大体类型
大体分型是指肉眼直接看到的形态。
隆起型
肿瘤呈结节状、息肉状、菜花状或蕈状。
多发生于右半结肠和直肠壶腹部。
侵袭性低，预后较好。
溃疡型
根据溃疡外形及生长情况又可分为局限性溃疡型和浸润性溃疡型。
溃疡型最多见，占结直肠癌半数以上。
恶性度高，淋巴转移较早。
浸润型
肿瘤向肠壁各层弥漫浸润，使局部肠壁增厚，但表面常无明显溃疡或隆起。
此型最常见于乙状结肠及直肠上部，恶性度高，转移较早。
组织学类型
根据消化系统肿瘤世界卫生组织（WHO）分类，结直肠癌可以分为腺癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、梭形细胞癌/肉瘤样癌及未分化癌等。
腺癌
是结直肠癌中最常见的组织学类型。
根据肿瘤腺管结构的分化程度，又可分为三级：高分化腺癌，中分化腺癌，低分化腺癌。
黏液腺癌
由分泌黏液的癌细胞构成，癌组织内有大量黏液。
恶性程度较高。
印戒细胞癌
肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成。印戒细胞的细胞核深染，偏于细胞质的一侧，整个细胞在显微镜下似戒指样。
恶性程度高，预后差。
腺鳞癌
肿瘤由腺癌细胞和鳞癌细胞构成。
其分化多为中度至低度。
腺鳞癌和鳞癌主要见于直肠下段和肛管，较少见。
未分化癌
癌细胞弥漫呈片或呈团状，不形成腺管状结构，细胞排列无规律，癌细胞较小，形态较一致。
预后差。

发病情况
据国家癌症中心2022年发布的全国癌症报告，2016年我国结直肠癌发病情况如下：
结直肠癌目前仍然是我国常见的恶性肿瘤，2016年约有19.6万人因患结直肠癌而失去生命。
2016年结直肠癌新增患病人数达到40.8万，发病率位居恶性肿瘤第二位。
据估计，在男性人群中，结直肠癌发病率是21.65/10万，女性为14.58/10万。
【特别提醒】由于全国肿瘤登记中心的数据一般滞后，2022年报告发布数据为全国肿瘤登记中心收集汇总全国肿瘤登记处2016年登记资料。

病因
致病原因
结直肠癌的病因至今尚未完全明了，可能与下列因素有关。
饮食因素
一般认为，长期高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食是结直肠癌高风险因素。
生活方式
吸烟、饮酒均可增加结直肠癌的发病风险。
缺乏体力活动、久坐的职业人员，超重和肥胖，不良的排便习惯，均是结直肠癌的风险因素。
大肠相关疾病
慢性溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤等均有发生癌变的概率。
克罗恩病患者发生结直肠癌的风险比正常人群高4～20倍。
遗传因素
据估计在约20％的结直肠癌患者中，遗传因素可能起着重要作用。
普通人群结直肠癌的患病风险为1/50。如果直系亲属中有1人患癌，风险升高为1/17；直系亲属中有2人患癌，则风险升至1/6。
其他因素
缺钼地区结直肠癌多，石棉工人结直肠癌亦多。
宫颈癌患者在接受局部放射治疗后，发生直肠或乙状结肠癌的风险随放疗剂量增加而增加。
曾接受胆囊切除术者有易患结肠癌倾向，约比普通人群多1.5倍。

发病机制
结直肠癌的发生是多因素、多步骤、内外因交互作用于结直肠，经诱癌、促癌及演进多阶段而导致的结果。
肿瘤是在人体内在因素与外界因素联合作用下，细胞中基因改变并积累而逐渐形成的，从而具有“正常上皮-腺瘤-癌”发展序列的经典结直肠癌癌变分子事件模式图。

癌变是一个多基因参与、多步骤发展的非常复杂的过程，其中的许多环节尚有待进一步研究来阐明和完善。

高危人群
符合以下任何一项或以上者，列为高危人群：
一级亲属有结直肠癌史。
本人有癌症史（任何恶性肿瘤病史）。
本人有肠道息肉病史。
同时具有以下两项及两项以上者：
慢性便秘（近2年来便秘每年在2个月以上）。
慢性腹泻（近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在一周以上）。
黏液血便。
不良生活事件史（发生在近20年内，并在事件发生后对调查对象造成较大精神创伤或痛苦）。
慢性阑尾炎或阑尾切除史。
慢性胆道疾病史或胆囊切除史。

症状
结直肠癌早期无明显症状，肿瘤生长到一定程度，依其生长部位不同而有不同的临床表现。
右半结肠癌
腹痛：右半结肠癌70％～80％患者有腹痛，多为隐痛。
排便习惯改变：便秘或便秘与腹泻交替、大便次数增多等。
腹部肿块：腹部肿块也是右半结肠癌的常见症状。极少数患者可能出现腹部肿块同时伴梗阻。
贫血：表现为面色苍白，伴有头晕、乏力、气急等症状。因癌灶的坏死、脱落、慢性失血而引起，50％～60％的患者血红蛋白低于100 g/L。
很多右半结肠癌早期没有明显症状，不明原因出现贫血、乏力、消瘦等，甚至长期以贫血治疗无效后才行肠镜检查确诊。

左半结肠癌
便血、黏液血便：70％以上可出现便血或黏液血便。
腹痛：约60％出现腹痛，腹痛可为隐痛，当出现梗阻表现时，可表现为腹部绞痛。
腹部肿块：40％左右的患者可触及左侧腹部肿块。
肠梗阻：出现腹部肿块同时伴梗阻的概率明显高于右半结肠癌。

直肠癌
便血：大便表面带血及黏液，甚至有脓血便。
排便习惯改变：便意频繁，并有肛门下坠感，伴里急后重，排便不尽感。
大便性状改变：随着肿瘤生长阻塞肠管，大便逐渐变形、变细。严重者可导致肠梗阻。

结直肠癌晚期表现
除了上述由原发肿瘤的表现外，结直肠癌发展到后期可引起相应的晚期症状。
肿瘤盆腔广泛浸润：腰、骶部疼痛，坐骨神经痛和闭孔神经痛。
向前浸润阴道及膀胱黏膜：阴道流血或血尿，严重者可出现直肠阴道瘘、直肠膀胱瘘。
双侧输尿管梗阻：出现排尿困难、尿毒症。
腹水、淋巴道阻塞或髂静脉受压：下肢、阴囊、阴唇水肿。
肠穿孔：急性腹膜炎、腹部脓肿。
远处转移如肝转移：肝大、黄疸、腹水。
肺转移：咳嗽、气促、血痰。
脑转移：昏迷。
骨转移：骨痛、跛行等。

就医
就医科室
普通外科
有下列表现时，建议及时就医。
近期出现持续腹部不适、隐痛、气胀。
排便习惯改变、出现便秘或腹泻，或二者交替。
便血。
原因不明的贫血或体重减轻。
腹部肿块等。
消化内科
有上述症状时，也可前往消化内科就医。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
患者可能需要进行直肠指检，建议穿宽松的衣服，以便配合医生更好地完成检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有腹痛，多长时间？
近期有无大便带血？
是否有排便习惯改变，如便秘与腹泻交替？
大便是否逐渐变形、变细？
病史清单
家族中是否有肠癌等恶性肿瘤患者？
是否对药物或食物过敏？
是否有肠息肉、肠炎、克罗恩病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：肠镜检查及活检、肿瘤标志物、粪便隐血试验。
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、血生化检查。
影像检查：CT、磁共振（MRI）、PET-CT。

诊断
诊断依据
病史
医生在进行临床诊断时，部分患者可能有以下相关病史。
有溃疡性结肠炎、克罗恩病等病史。
有结直肠癌家族史。
长期吸烟、过度摄入酒精、肥胖、少活动。
有盆腔放疗史。
临床表现
症状
常见症状为便血、排便习惯和大便性状改变，排便次数增多等。
体格检查
直肠指检：医生将示指（食指）伸进患者的肛门，检查直肠有无肿块。
三合诊：经直肠、阴道、腹部的联合检查。对于女性直肠癌患者，怀疑肿瘤侵犯阴道壁者，一般需要行三合诊，了解肿块与阴道后壁关系。
实验室检查
常规检测
血常规：了解有无贫血等。
尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统等。
粪便常规：有无红细胞、白细胞等异常。
生化检测：部分患者可出现电解质紊乱等；肝转移的患者可能出现肝功能异常。
粪便隐血试验
最常见的结直肠癌早期指标之一，但准确率有限。
针对消化道少量出血的诊断有重要价值。免疫法比化学法更具有准确率。
肿瘤标志物
结直肠癌患者在诊断时、治疗前、评价疗效、随访时，一般需要检测外周血癌胚抗原（CEA）、糖类抗原19-9（CA19-9）。
术后CEA和CA19-9仍持续增高的患者，常提示仍有残留病灶。
术后CEA和CA19-9恢复正常，但以后再次增高常提示肿瘤复发。
有肝转移患者，建议检测甲胎蛋白（AFP）。
疑有腹膜、卵巢转移患者，建议检测糖类抗原125（CA125）。
影像学检查
CT检查
一般医生会建议进行胸部、全腹、盆腔CT增强扫描检查，主要用于以下几个方面：
结肠癌TNM分期诊断，评价肿瘤的局部外侵、淋巴结转移及远处转移情况。
随访中筛选结直肠癌局部复发灶及远处转移瘤。
判断结肠癌原发灶及转移瘤辅助治疗或转化治疗效果。
有MRI检查禁忌证的直肠癌患者。
磁共振成像（MRI）检查
一般MRI是直肠癌常规检查项目。对于局部进展期直肠癌患者，有助于评价新辅助治疗的效果。
临床或超声/CT检查怀疑肝转移时，一般需要进行肝脏增强MRI检查。
超声检查
结直肠癌的超声检查可分为经腹壁检查与经肠腔检查，尤其重要的是直肠腔内超声，可用于早期直肠癌分期诊断。
经腹壁超声
肿瘤原发灶：帮助判断肠道原发肿块部位、大小、与周围组织关系等。
转移灶判断：帮助判断有无腹膜后、肠系膜根部淋巴结转移结节或肿块，盆腔有无转移结节；肝脏有无占位性实质性肿块等。
直肠腔内超声
应用特制的纤维超声内镜，可帮助判断肿瘤浸润范围（浸润到肠壁的哪一层）。
可帮助判断前列腺、膀胱、子宫、阴道等邻近器官的侵犯情况。
PET-CT
一般不常规使用，但对于病情复杂、现有检查无法全面评价远处转移的患者，可作为有效的辅助检查。
术前检查提示为Ⅲ期以上的结直肠癌，为了解有无远处转移，也可能使用。
排泄性尿路造影
不是术前常规检查，仅适用于肿瘤较大、可能侵及尿路的患者。
病理学检查
病理学检查是结直肠癌诊断中最可靠的方法，是明确诊断及制订治疗方案所必需的依据。
组织学检查
标本分类
一般来说，大标本是指结直肠癌手术切除后获取的标本，小标本则是指内镜活检标本，内镜切除标本。
其中最重要的是结直肠癌大标本的病理组织学检查，也就是结直肠癌术后的病理报告。
病理报告
组织学分型：判断结直肠癌是腺癌、黏液腺癌，还是印戒细胞癌等。
组织学分级：依据结直肠癌的腺体的分化程度分为高分化、中分化和低分化，低分化预后相对较差。
结直肠癌分期：一般使用美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合制定的TNM分期。
免疫组化
免疫组织化学检查，简称免疫组化（IHC），主要用于结直肠癌的诊断、鉴别诊断及指导靶向治疗等。
结直肠癌常规需要做的免疫组化是检测错配修复（MMR）蛋白，即MLH1、PMS2、MSH2、MSH6这四项指标的表达情况。
通过上述指标的阳性（+）与阴性（-），可判断微卫星的状态。
MSI代表微卫星不稳定，MSS代表微卫星稳定，MSI比MSS的预后相对较好，与MSS患者相比，MSI患者死亡风险降低约35％。
分子生物学检查
一般医生建议对临床确诊为复发或转移性结直肠癌患者，进行RAS（K-RAS与N-RAS）、BRAF基因突变检测，以指导肿瘤靶向治疗。
在有条件的情况下，对标准治疗失败的结直肠癌患者可以进行HER-2状态和NTRK基因融合的检测。
其他检查
内镜检查
直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低（距离肛门较近）的结直肠病变。
一般疑似结直肠癌患者，医生均推荐全结肠镜检查。
在镜检时，可以照相、活检，以及刷检涂片做病理细胞学检查等。

开腹或腹腔镜探查术
以下情况，医生一般建议进行开腹或腹腔镜探查术。
经过各种诊断手段尚不能明确诊断且高度怀疑结直肠肿瘤。
出现肠梗阻，进行保守治疗无效。
可疑出现肠穿孔。
保守治疗无效的下消化道大出血。

分期
对结直肠癌进行分期有助于制定合理的治疗方案，正确地评价疗效，判断预后。
TNM分期
目前结直肠癌TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M三个要素：
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转移的情况，包括转移的个数和区域范围。
M：代表远处转移情况，主要是其他器官也出现了癌细胞。
注：TNM后面会附加阿拉伯数字1～4等，数字越大，一般表示越严重。
临床分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者总的临床分期（预后分组），用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。
根据TNM分期进行组合，可把结直肠癌分为以下各期：

总体分期	TNM分期
0期	TisN0M0
Ⅰ期	T1N0M0，T2N0M0
ⅡA期	T3N0M0
ⅡB期	T4aN0M0
ⅡC期	T4bN0M0
ⅢA期	T1～2N1/N1cM0，T1N2aM0
ⅢB期	T3～T4aN1/N1cM0，T2～3N2aM0，T1～2N2bM0
ⅢC期	T4aN2aM0，T3～T4aN2bM0，T4bN1～N2M0
Ⅳ	任何T、任何N、M1

鉴别诊断
阑尾炎
相似点：盲肠癌与阑尾炎常有右下腹疼痛及右下腹肿块，且常有发热。
不同点：根据病史、临床表现、内镜和特殊检查结果常可诊断阑尾炎。若不能鉴别时，医生可能会建议手术探查。
值得注意的是两者可以同时存在。
消化道溃疡
相似点：右半结肠癌与消化道溃疡都有上腹不适或疼痛、发热、粪隐血试验阳性、右上腹块等。
不同点：结合病史、临床表现、内镜和特殊检查结果常可诊断消化道溃疡。
胆囊炎
相似点：结肠癌与胆囊炎都可能出现上腹饱胀或胀痛。
不同点：胆囊炎上腹胀痛多出现在进食高脂、高蛋白食物后，伴厌油脂饮食、嗳气等消化不良症状。结合病史、临床表现、内镜和特殊检查结果常可诊断。
结核性结肠炎
相似点：左半结肠或直肠癌与结核性结肠炎都常有黏液血便或脓血便，大便频或腹泻。
不同点：结核性结肠炎可伴有潮热、盗汗、乏力、食欲缺乏、消瘦等结核中毒症状。通过结肠镜检查和体检可帮助鉴别诊断。
慢性痢疾
相似点：右半结肠癌与慢性痢疾都可能出现右下腹痛，伴慢性腹泻等症状。
不同点：慢性痢疾常有急性痢疾史，体检、结肠镜结合肠黏膜活组织病理学检查可明确诊断。
结直肠息肉
相似点：结直肠管状腺瘤、结肠炎性息肉等息肉样病变，在未明确病理性质之前，都称为息肉或息肉样病变。较大息肉也可引起腹部绞痛、便秘等症状。
不同点：一般通过直肠指检、结肠镜检查和气钡双重造影检查，可明确诊断结直肠息肉。
痔
相似点：直肠癌与内痔的症状都有便血。
不同点：直肠癌患者就诊时常有肛门直肠刺激症状。肛门直肠指检或直肠镜检查一般可鉴别。
肛瘘
相似点：直肠癌与肛瘘都可能出现肛门痛的表现。
不同点：肛瘘患者一般无排便习惯和粪便性质改变。

治疗
治疗总论
治疗目的
根据患者的身体状况、肿瘤的位置、临床分期、临床病理特征、生物学行为采取多学科综合治疗的模式。
有计划、合理地应用手术、放疗、化疗、分子靶向治疗等手段，可以最大限度地延长患者的生存时间、提高生存率、控制肿瘤进展并改善患者的生活质量。
结直肠癌的药物治疗包括化疗、靶向治疗以及免疫治疗等。化疗分为新辅助化疗、辅助化疗、姑息化疗。
【特别提醒】药物治疗必须在医生指导下选择合适的方案，并进行个体化治疗。
治疗原则
一般而言，根据患者的分期不同，有以下治疗原则：
早期结直肠癌：可根据具体情况施行内镜下切除或根治性切除，术后病理如果无淋巴结转移，术后不必放化疗。
进展期结直肠癌：可根据具体情况施行新辅助同步放化疗后根治性手术，或直接行根治术或扩大根治术，术后根据具体情况进行辅助治疗。
局部晚期结直肠癌：估计局部难以彻底切除，术前给予放化疗（直肠癌）或化疗（结肠癌），待肿瘤缩小后再行手术，术后再做辅助治疗。
已有广泛转移或局部扩散的晚期结直肠癌：根据具体情况施行先化疗、靶向治疗再手术；或先手术，术后再予以放疗、化疗或其他治疗。

内镜治疗
结直肠癌的内镜治疗主要包括以下方面。
套圈切除：适用于有蒂、亚蒂或无蒂的早期结直肠癌。
GTE膜切除：包括内镜黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD），主要用于切除消化道扁平息肉、T1期肿瘤等。
经肛门内镜显微手术（TEM）：适用于距肛门16厘米以内的早期直肠癌。

手术治疗
直到目前为止，结直肠癌的最有效治疗手段是手术切除。
结直肠癌的主要治疗方法是施行根治性切除术。
术式选择
医生一般需要根据肿瘤部位、侵犯及转移范围、是否伴有肠梗阻等，同时结合患者全身情况等来决定手术方式和切除范围。
Ⅰ～Ⅲ期患者
建议选择彻底的根治性手术。但对中低位的Ⅱ、Ⅲ期直肠癌，可行新辅助同步放化疗后再手术。
Ⅳ期患者
医生会根据肿瘤的范围、生物学行为等选择合理的治疗方案。
有的患者可以直接手术切除原发瘤和转移瘤。
根据患者的实际情况，也可在接受全身治疗（化疗、靶向治疗、免疫治疗）后再接受手术。
如果转移瘤无法切除，但原发瘤具有明显症状，如梗阻、穿孔、大出血等，也可先切除原发瘤，解除症状，改善生活质量，为下一步治疗创造条件。
特别提醒
根据切口的选择，有常规开腹手术和腹腔镜微创手术两种，目前多数大肠癌患者可采用腹腔镜微创手术治疗。
但对肿瘤体积较大、肿瘤较晚者，往往并不适合腹腔镜微创治疗。
结肠癌根治术
包括右半结肠切除术、横结肠切除术、左半结肠切除术及乙状结肠切除术等。
直肠癌根治术
根据其直肠癌部位、大小、活动度、细胞分化程度、临床分期以及术前的排便控制能力等有不同的手术方式。
直肠癌根治术有多种手术方式，但经典术式仍然是Miles手术和Dixon手术。
局部切除术
是指完整地切除肿瘤及其周围1厘米的全层肠壁。适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。
腹会阴联合直肠癌切除术（Miles手术）
是不能保留肛门的根治性手术，原则上适用于低位的直肠癌。
直肠低位前切除术（Dixon手术）
Dixon手术或称经腹直肠癌切除术，属于可以保留肛门的手术，适用于中高位的直肠癌，但根据肿瘤和患者的具体情况低位直肠癌也可行Dixon手术。
有时低位吻合、超低位吻合后，需要做临时性横结肠造口或回肠造口。
术后并发症
尿潴留
发生频率
尿潴留是直肠癌切除术后常见并发症。
临床发生率8％～50％，直肠癌的位置越低，保肛手术后发生排尿功能障碍可能性越大，Miles手术发生率最高。
发生时间：术后4～5天拔尿管后。
临床表现：排尿困难。
预防措施：术后拔尿管前先行钳夹尿管，定时开放，以训练膀胱功能，直至患者在钳夹尿管期间有尿意才拔尿管。
吻合口瘘
发生概率：一般结肠癌手术所致的吻合瘘较少见。
发生时间：多见于低位直肠癌保肛手术后，一般发生于术后4～8天。
临床表现：发热、腹痛等症状，血白细胞升高，骶前引流管引出脓性或大便样液体伴有粪臭味。
处理措施
微小的吻合口瘘，通过禁食、营养支持、抗生素治疗，经引流管盆腔持续灌洗，可以经非手术治疗愈合。
对感染中毒症状较重者，可能需及时手术，甚至行造瘘手术。
性功能障碍
发生概率：直肠癌手术导致性功能障碍是常见的临床问题，Miles手术后性功能障碍的发生率为43％～67％。
临床表现：性欲下降、勃起功能障碍、不能射精或早泄等。
处理措施
手术中注意保护盆腔自主神经。
Miles手术后性功能障碍部分可随术后时间延长有所改善。
造口引起的性问题包括心理和躯体两方面，需要对直肠癌Miles手术患者需要进行心理辅导，克服心理障碍。
造口并发症
发生概率：造口术后并发症发生率为25％～67％。
临床表现：时间越长，并发症越多，表现为造口出血、水肿、坏死、狭窄、回缩、脱垂、旁疝（造口旁出现可回纳或不可回纳的肿块）、造口周围皮肤病变（粪性皮炎、过敏性皮炎、毛囊炎等）。
预防措施：注意造口护理。

化学治疗
化学治疗简称“化疗”，是利用细胞毒性药物消灭癌细胞的全身治疗手段，大致可分为术后辅助治疗、术前新辅助化疗及姑息化疗等。
化疗目的
辅助化疗
是结直肠癌综合治疗的一个重要组成部分。
目的在于消灭根治术后可能存在的微小残留病灶。
术后辅助化疗能提高Ⅲ期和Ⅳ期患者的生存率。
新辅助化疗
使肿瘤缩小，为手术创造条件。
杀死微小转移病灶，延长患者复发和转移的时间。
可作为放疗增敏剂用于中低位直肠癌的新辅助放化疗。
姑息化疗
对一些已出现广泛远处转移的结直肠癌患者，化疗能延长患者生存期，提高生活质量。
化疗方案
辅助化疗一般在术后4周至5周左右开始应用，目前认为应用时间为半年左右。
具体化疗方案和化疗时间，应该根据肿瘤的病理分期和患者的身体状况，由肿瘤内科医生制定并实施。
结直肠癌常用化疗方案如下：
改良的FOLFOX6方案
药物：奥沙利铂、亚叶酸钙、氟尿嘧啶（5-FU）。
CapeOX方案
药物：奥沙利铂、卡培他滨。
改良FOLFIRI方案
药物：伊立替康、亚叶酸钙、氟尿嘧啶。
含靶向治疗的化疗方案
药物：含伊立替康或奥沙利铂的化疗方案可与贝伐珠单抗、西妥珠单抗或帕尼单抗联合使用。
特殊说明
如果肿瘤组织检查为错配修复缺陷（dMMR）或微卫星不稳定（MSI-H），则不推荐氟尿嘧啶类药物的单药辅助化疗。

放射治疗
肿瘤放射治疗简称放疗，是局部治疗手段，可用于消灭和根治局部原发肿瘤或转移病灶，可以单独治疗肿瘤。
直肠的放疗
直肠癌术前放疗
又称新辅助放疗，常结合氟尿嘧啶为基础的同期化疗，目前认为术前放疗比术后放疗更有效，术前放疗的局部复发率明显低于术后放疗。
目的：使肿瘤缩小，提高根治性手术切除率；减少淋巴结转移；减少局部复发机会。
适用人群：进展期中低位直肠癌患者。
方法：多采用体外照射。
直肠癌术后放疗
目的：术后放疗可减少局部复发率。
适用人群：Ⅱ、Ⅲ期的直肠中、下段癌。
并发症：放射性膀胱炎、肠炎等，表现为顽固性血尿、尿痛、尿急、尿频、腹泻等。
术中放疗
目的：可提高肿瘤组织的照射剂量，并减少正常组织的不必要照射。
适用人群：局部复发风险高的直肠癌患者。
结肠的放疗
对结肠癌一般不把放疗作为常规的治疗手段。
锁骨上淋巴结或腹膜后淋巴结有转移的患者，应用放疗局部照射有一定的疗效。

靶向治疗
靶向治疗是以肿瘤组织或细胞所具有的特异性（或相对特异性）分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，达到抑制肿瘤细胞生长，甚至清除肿瘤的治疗方法。
常用药物
目前结直肠癌中常用的分子靶向药物是西妥昔单抗与贝伐珠单抗，前者一般适用于K-RAS、N-RAS、BRAF基因野生型的患者。
延展阅读
所谓基因野生型，是相对于基因突变而言的，也就是人群中占据多数的基因，这一点与其他专门针对基因突变的靶向药物有区别。

免疫治疗
肿瘤免疫治疗是利用人体的免疫机制，通过主动或被动的方法来增强患者的免疫功能，以达到杀伤肿瘤细胞的目的，常用免疫检查点抑制剂。
主要作用：免疫检查点抑制剂可帮助人体免疫系统恢复正常，然后“杀死”癌细胞。
纳武利尤单抗和帕博利珠单抗，常用于微卫星不稳定的转移性结直肠癌患者的治疗，且疗效较好。

晚期治疗
肝转移的治疗
肝脏是大肠癌患者最容易出现转移的器官。
分类
同时性肝转移：结直肠癌确诊时或半年内发现的肝转移。
异时性肝转移：结直肠癌根治术半年后发生的肝转移。
治疗策略
一般所有肝转移患者需要接受多学科协作治疗，如新辅助化疗、肝转移灶切除、射频消融等。
同时性肝转移
如条件许可，可达到根治性切除的，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同步切除。
也可做分期切除（先做直肠手术，恢复后再做肝转移的手术）。
术后3年生存率为41％～79％，5年生存率为31％～39％。
若肝转移病灶过大、过多不能手术者，推荐行全身化疗、靶向治疗等，部分患者可获得手术切除和局部治疗的机会。
肺转移的治疗
由于肺转移数量、位置、大小、原发灶、肺外转移以及基因分型等多种因素均影响其预后与治疗决策，因此需要进行综合治疗。
治疗手段：全身系统治疗、根治性局部治疗（如手术切除、立体定向放疗、射频消融术等）和局部姑息性治疗。

前沿治疗
临床试验
临床试验，有可能在现有标准治疗基础上，给患者带来更多好的结果。
鉴于目前标准药物治疗疗效仍存在不少局限，患者可在自愿的前提下参加与其病情相符的临床试验，以期获得更好的生存。
靶向治疗方向
对于有特殊基因变异的晚期结直肠癌（如BRAF基因突变、HER2扩增、K-RAS、BRCA基因致病突变、NTRK基因融合等），有研究表明其对应的靶向治疗具有一定疗效。
此类患者参加与其对应的临床研究，也可考虑在有经验的肿瘤内科医生指导下尝试特殊靶点的治疗。
免疫治疗方向
对于标准治疗失败的患者，可考虑在有资质的基因检测机构行二代测序来寻找适合参与的临床研究或药物治疗。
目前，对于MSS或pMMR患者，免疫检查点抑制剂单药无明显疗效。
建议根据患者病情及意愿，在充分知情的情况下，鼓励其参加免疫检查点抑制剂与其他药物联合的临床研究。

中医药治疗
常用药物
辅助治疗结直肠癌常用的中药可分为中药注射剂、中药方剂、中成药及中药饮片等。
中药注射剂包括艾迪注射剂、复方苦参注射剂等，它们不但具有抗肿瘤的效果，还可以提高免疫力。
特别提醒
中医药作为结直肠癌的辅助治疗方法，无论选用何种药物，均需要由专业医生进行辨证，在其指导下进行使用。
秘方、偏方、民间土方等方法治疗没有科学依据，适应证、有效性也不明确，安全性难以保证，不建议使用。

预后
生存率
结直肠癌患者的总生存时间，可以用5年生存率来大致预估，其是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。
总体生存率
结肠癌：根治术后5年生存率达到70％以上。
直肠癌：术后5年生存率也达到50％以上。
分期生存率
结直肠癌的TNM分期基本能够客观反映其预后，据统计，各期5年生存率如下：
Ⅰ期：为90％～95％。
Ⅱ期：为80％～85％。
Ⅲ期：为60％～70％。
Ⅳ期：不足20％。Ⅳ期患者如能接受转移灶根治性手术，5年生存率40％左右。
特别提醒
5年生存率等统计学数据仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期。
患者的生存期需要结合其发病时的分期、身体状况、是否及时接受了规范的治疗和规律的复查等因素综合分析，建议咨询就诊医师。

复发与转移
一般来说，早期肿瘤复发转移的概率相对较低，而中晚期的患者出现复发转移的概率就会明显升高。
局部复发
目前，结直肠癌局部复发，根据盆腔受累的解剖部位分为：
中心型：包括吻合口、直肠系膜、直肠周围软组织、腹会阴联合切除术后会阴部。
前向型：侵及泌尿生殖系包括膀胱、阴道、子宫、精囊腺、前列腺。
后向型：侵及骶骨、骶前筋膜。
侧方型：侵犯盆壁软组织或骨性骨盆。
转移
直接浸润
肿瘤浸润浆膜层而累及附近组织或器官，并可能发生直肠-膀胱瘘和胃-结肠瘘。
淋巴转移
结直肠癌如发展至黏膜下层，就有淋巴转移的危险。
血行转移
结直肠癌发生血行转移的情况相当常见。
肿瘤侵犯血管（主要是静脉）后，癌栓易通过门静脉转移到肝脏。
可经体循环到肺、脑、肾、肾上腺、骨骼等处。
种植转移
结直肠癌浸润大肠浆膜层时，脱落癌细胞可种植到所接触的组织。
如直肠膀胱或直肠子宫陷窝，或手术肠吻合口等处。
广泛种植时可出现癌性腹水。

预后因素
结直肠癌的预后因素是指可能影响患者生存时间和生存质量的一系列因素。其中最理想的预后指标仍是TNM分期，不同的分期有着不同的生存率。
临床因素
患者性别、年龄、身体及心理素质。
病程、临床症状及并发症等。
肿瘤：部位、大小、性状和生长方式。
是否输血等。
外科手术：如无瘤技术、全直肠系膜切除术（TME）的应用。
综合治疗：如早诊早治、术前术后的放化疗。
病理因素
肿瘤的组织学类型和分化程度。
肿瘤的浸润深度、脉管浸润、神经浸润、系膜扩散程度和环周切缘。
淋巴结转移及其转移数目。
远处转移。
生物学参数
常规血清学指标，如生物化学指标、血清CEA、CA19-9等。
癌基因和抑癌基因等。
浸润、转移相关的分子，如表皮生长因子、血管内皮生长因子等。
微卫星不稳定。

日常
日常管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
调整生活方式
保持良好、乐观的心态，适量活动，避免劳累及受凉。
正确佩戴造口底盘及造口袋，及时更换造口袋。
每日定时排便，逐渐养成有规律的排便习惯。
术后1～3个月，不要参加重体力劳动。
人工肛门护理
睡觉姿势：人工肛门造口于术后2～3日肠蠕动恢复后开放，为防止流出稀薄粪便污染腹部切口，取左侧卧位。
预防脱出：避免增加腹压的活动，避免肠黏膜脱出。
造口清洁：用温水清洗造口周围皮肤，避免用消毒液刺激皮肤，如皮肤有溃烂，给予复方氧化锌软膏涂抹保护。
造口袋清理：建议患者及家属根据造口大小选择合适造口袋3～4个备用，造口袋内排泄物达到1/3时，应及时清理，避免感染和异味。
日常观察：注意粪便数量及形状、造口形态、颜色及变化，发现造口周围皮肤有红肿、破溃及人工肛门狭窄，或有排便困难、腹痛、血便等情况时，应及时就医。
饮食管理
要少吃的食物
调节饮食结构，少食洋葱、大蒜、豆类、山芋等易产生刺激性气味或胀气的食物。
建议多吃的食物
以高热量、高蛋白、富含维生素的少渣食物为主，如蛋类、鱼类。多吃水果和蔬菜有助于降低复发率。

复查随诊
结直肠癌治疗后需要定期复查。
病史、体检及CEA、CA19-9监测
第1～2年：每3个月1次。
第3～5年：每6个月1次。
5年之后：每年1次。
胸腹/盆CT或MRI
第1～2年：每3个月1次。
第3～5年：每6个月1次。
5年之后：每年1次。
肠镜检查
术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查。
术后1年，每1～2年1次，随诊检查出现的结直肠腺瘤均建议切除。
如术前肠镜未完成全结肠检查，建议术后3～6个月行肠镜检查。
PET-CT
不是常规推荐的检查项目，对已有或疑有复发及远处转移的患者，可考虑PET-CT检查，以排除复发转移。

预防
改善生活方式
合理安排膳食，多食新鲜蔬菜、水果等富含碳水化合物和粗纤维的食物。
摄取适量的钙、钼、硒有助于预防结直肠癌。
积极治疗溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤和克罗恩病。
养成良好生活方式，不抽烟、不酗酒、平衡饮食、积极参加体力活动、控制体重和防止肥胖。
结直肠癌筛查
高危人群
进展期结直肠腺瘤患者
一般是指直径>1厘米，或伴绒毛状结构，或伴高级别瘤变患者。
建议在诊断后1～3年内复查结肠镜。
如未发现腺瘤复发，后续间隔可延长至3～5年。
有结直肠癌家族史者
本类人群建议进行遗传基因筛检。
家系中遗传突变携带者建议定期结肠镜检查。
非突变携带者以一般人群筛查即可。
炎性肠病患者
如溃疡性结肠炎、克罗恩病等建议定期专科就诊。
根据病变范围、程度和年限，与医生商定结肠镜检查间隔。
一般人群
年龄50～74岁个体首次筛查进行高危因素问卷调查和粪便隐血试验，检测结果阳性者行结肠镜检查。
后续筛查每年至少进行1次粪便隐血试验，检测结果阳性者行结肠镜检查。