胎膜早破_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

2023年3月8日 10点热度 0人点赞 0条评论

概述

指临产前胎膜自然破裂
多表现为孕妇阴道突然流出较多液体
发病多与生殖道感染、羊膜腔压力升高、胎膜受力不均、创伤等因素有关
未足月胎膜早破需要根据具体情况综合评估；足月胎膜早破应及时终止妊娠

胎膜早破是什么？

定义
孕妇在临产前出现胎膜自然破裂的现象，称为胎膜早破。
正常情况下，孕妇在临产后才会出现胎膜破裂。随着胎头的下降，有一部分羊水会流到胎儿头部的前方，随着宫口开放，压力逐渐增加，压力大到一定程度时，胎膜自然破裂，羊水流出。
分类
根据胎膜早破时是否足月分类
未足月胎膜早破（妊娠＜37周）
足月胎膜早破（妊娠≥37周）
发病情况
单胎妊娠未足月胎膜早破的发生率为2%～4%，双胎妊娠发生未足月胎膜早破的概率为7%～20%。
足月单胎胎膜早破的发生率为8%。

你可能关注的问题
胎膜早破可以保胎多久？
胎膜早破可以保胎的时间取决于孕周和感染情况。
如果孕34周后出现胎膜早破，无需保胎，可以在预防感染的情况下终止妊娠。如果孕28~34周胎膜早破，建议使用地塞米松促胎肺成熟，抗生素预防感染，尽量延长孕周至34周以上。如果出现胎儿宫内窘迫、宫内感染则必须终止妊娠。
孕31周胎膜早破有必要保胎吗？
孕31周胎膜早破有必要保胎。
孕31周胎儿属于早产儿，容易存在胎儿肺部、脑神经发育不成熟，延长孕周可以让胎儿各器官发育成熟。需要使用地塞米松促肺部成熟，硫酸镁保护脑细胞，抗生素预防感染，积极改善早产儿预后。
但是，如果保胎期间出现胎儿宫内窘迫、宫内感染，则应终止妊娠。
胎膜早破羊水会一直流吗？
如果胎膜早破的破口位置比较低，接近宫颈口，羊水会一直流，如果破口的位置比较高，有可能会再次闭合，羊水会停止外流。
胎膜破了以后羊膜有缺口，这时候需要关注流出的羊水颜色、胎儿心率、孕妇的炎症指标，如果出现宫内感染、胎儿宫内窘迫，需要及时终止妊娠。

病因
致病原因
胎膜早破是多种因素影响的结果。
生殖道感染
生殖道感染史胎膜早破的最主要原因。
常见的病原体有厌氧菌、衣原体、B族链球菌、淋病奈瑟菌等。
羊膜腔压力升高
双胎或多胎妊娠。
羊水过多。
胎儿体重超过4000g。
胎膜受力不均
胎位异常、头盆不称。
宫颈病变。
创伤
羊膜腔穿刺不当。
性生活刺激。
腹部撞击。
营养因素
孕妇有铜、锌及维生素等营养素的缺乏的情况。

发病机制
生殖道感染
通过生殖道上行的病原微生物量大，胎膜局部防御能力低下，可导致胎膜早破。
宫颈黏液防御能力下降，可导致病原微生物附着在胎膜上，使中性粒细胞趋化。中性粒细胞脱颗粒，释放弹性蛋白酶，将胶原蛋白分解为碎片，从而使胎膜局部抗张能力下降，发生破裂。
羊膜腔压力升高
就像气球被吹到一定程度就会破一样，如果羊膜腔压力升高，增加的压力作用于薄弱的胎膜处，可使胎膜发生破裂。
胎膜受力不均
胎膜受力不均匀时，受力较大区域的胎膜就容易发生破裂。
创伤
胎膜受外力作用时，容易发生破裂。
营养缺乏
营养素缺乏影响胎膜的胶原纤维、弹力纤维的合成，可导致胎膜的抗张能力下降，从而引起胎膜早破。

症状
主要症状
大多数孕妇表现为突然有大量的透明或淡黄色的液体从阴道流出，像不能控制的“漏尿”，腹压增加或体位改变时更明显。
有的孕妇表现为阴道间歇性或持续少量地流出液体。
有的孕妇只是表现为阴道内或会阴处有湿润感。

其他症状
如果孕妇伴有羊膜腔感染，可出现孕妇体温升高、母胎心率增快、阴道流液有臭味等。

并发症
母体并发症
宫内感染：绒毛膜羊膜炎的风险随着破膜时间的延长和羊水量减少的程度而增加，进而可导致母体产褥期感染，宫内感染可导致早产或死胎。
胎盘早剥：胎膜早破导致宫腔压力改变，容易导致胎盘早剥，胎盘早剥易导致阴道出血、早产。
剖宫产率增加：胎膜早破可导致羊水减少，会造成脐带受压、宫缩不协调、胎儿窘迫，这些因素会导致引产不易成功，从而增加了剖宫产手术的发生率。
羊水过少：是未足月胎膜早破的常见并发症。医生会密切监视有无绒毛膜羊膜炎和胎儿窘迫，根据情况适时进行分娩。
围产儿
早产：未足月胎膜早破常导致早产。
感染：如果并发绒毛膜炎，容易引起新生儿吸入性肺炎、颅内感染、坏死性小肠结肠炎，甚至脓毒血症等。
脐带脱垂：对于羊水过多、胎先露未衔接者，胎膜早破可导致脐带脱垂的风险增加。
胎儿窘迫：胎膜破裂后，羊水变少，脐带受压，可导致胎儿窘迫。
胎肺发育不良：破膜时孕周较小的胎儿，胎肺尚未发育成熟。
胎儿受压：羊水过少时，可出现胎儿受压，胎儿的骨骼发育异常，如铲形手、弓形腿及胎体粘连等。

就医
就医科室
产科
妊娠期出现阴道流液情况，建议及时就诊。
急诊科
妊娠期出现阴道大量流液且剧烈腹痛情况，建议立即就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议携带近期病例资料，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状开始时间、程度、特殊表现等
是否有阴道流液？量有多少？
是否有腹痛？持续时间有多久？
病史清单
是否有药物、食物过敏史？
是否有生殖道感染病史？
是否为双胎或多胎妊娠、有胎位异常、头盆不称情况？
是否有性生活刺激、腹部受撞击等情况？
是否有铜、锌及维生素等营养素的缺乏的情况？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规、阴道液体pH测定、血生化
影像学检查：妇科超声检查
其他检查：胎心监护、阴道液涂片检查、宫颈阴道液生化检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：青霉素

诊断
诊断依据
病史
可有妇科疾病或子宫手术史。
临床表现
症状
孕妇突然有大量的透明或淡黄色的液体从阴道流出，像不能控制的“漏尿”，腹压增加或体位改变时流液明显。
有的孕妇表现为间歇性或持续少量阴道流出液体或阴道内或会阴处有湿润感。
体征
观察可见有液体从阴道流出，液体可以为透明、淡黄色或草绿色，可掺杂小粒乳白色胎脂，也可混有胎粪。
未见有液体流出者，主要使用窥阴器进行检查，也可放置消毒会阴垫观察。
窥阴器检查时，医生会首先消毒外阴，在窥阴器上涂抹润滑剂，然后从阴道放置窥阴器观察宫颈口。
可发现液体自宫颈流出或后穹窿存在较多的积液，液体中能够见到胎脂样物质，是诊断胎膜早破的直接证据。
足月胎膜早破时检查触不到羊膜囊，上推先露时阴道流液量增多，部分可见胎脂、胎粪。
实验室检查
阴道液pH值测定
可帮助判断阴道液中是否含有羊水的成分。正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.0～7.5。
如阴道液pH值＞6.5，提示胎膜早破的可能性大。
如果阴道液被血、尿、精液及细菌性阴道疾病导致的白带污染，则会产生假阳性。因此，应结合其他检查方法。
阴道液涂片检查
该方法同样是帮助检查阴道内是否含有羊水。
取阴道后穹窿积液制作涂片后镜检，镜下发现羊齿植物叶状结晶则为羊水。
宫颈阴道液生化检查
常用指标：如胰岛素样生长因子结合蛋白1测定、可溶性细胞间勃附分子-1测定、胎盘α微球蛋白-1测定等。
这些方法不受尿液、精液、血液及阴道炎症等因素的影响，检测胎膜破裂的敏感性和特异性都较高。
影像学检查
B型超声检查：可发现羊水量较破膜前减少，或动态监测发现羊水进行性减少。

鉴别诊断
尿失禁
相似点：有液体从会阴处不自主地流出。
不同点：尿失禁是咳嗽或喷嚏后尿液流出，镜下检查没有羊水的典型表现。
阴道炎溢液
相似点：阴道分泌物增多。
不同点：阴道炎溢液可伴有外阴瘙痒，排尿痛或性交痛；镜下检查没有羊水的表现。

治疗
治疗原则：胎膜早破应根据孕周、孕妇和胎儿状况、当地新生儿救治水平，以及孕妇和家属的意愿等情况综合决定治疗方法，避免发生发影响胎儿、母体的严重情况。
足月胎膜早破
药物治疗
破膜后12小时，给予抗生素预防感染，如青霉素（青霉素G）和大环内酯类药物（阿奇霉素、克拉霉素）。
引产
对于没有明显剖宫产指征的孕妇，最好在破膜后2～12小时内积极引产。
缩宫素引产：适合于宫颈成熟的孕妇。
前列腺素制剂：常用药物如地诺前列酮、地诺前列素，适合于宫颈不成熟、没有阴道分娩禁忌证的孕妇。
剖宫产
剖宫产是指阴道分娩无法达成，或者经阴道分娩产妇或新生儿（胎儿）可能有危险时，在麻醉下，切开孕妇的腹壁及子宫，取出胎儿的手术。

剖宫产的适应证：头盆不称、软产道异常、原发或继发性宫缩乏力、胎位异常、产前出血、瘢痕子宫、胎儿窘迫、严重的妊娠合并症或并发症。
剖宫产术的并发症
近期并发症：出血、子宫撕裂、邻近脏器损伤、羊水栓塞、麻醉并发症、胎婴儿窒息、新生儿肺透明膜病。
远期并发症：子宫内膜炎、尿路感染、盆腔炎和深静脉栓塞、切口血肿和感染、子宫切口裂开致晚期产后出血、窦道或瘘孔形成、腹壁切口内膜异位症等。

未足月胎膜早破
引产、剖宫产
妊娠24周以内的未足月胎膜早破，以引产为宜。

妊娠24～27⁺⁶周者，医生会根据孕妇及家属意愿、新生儿抢救能力等决定是否引产。
妊娠34～36⁺⁶周者出现胎膜早破，若胎肺不成熟，无明显临床感染征向，无胎儿窘迫，则选择保守治疗，若出现临床感染征象或胎肺成熟，则应立即终止妊娠。
期待治疗
妊娠24～27⁺⁶周的孕妇，保胎过程长，风险大，应谨慎抉择；妊娠28～33⁺⁶周的孕妇，如果没有继续妊娠的禁忌证，宜进行期待治疗。
期待过程中需密切观测孕妇体温、心率、宫缩、白蛋白计数、C-反应蛋白、有无子宫压痛、羊水性状等的指标。
一般处理
孕妇应保持外阴清洁。
避免不必要的肛门检查和阴道检查。
继续监测体温、宫缩、母胎心率、阴道流液量和性状。
定期复查血常规、羊水量、胎心监护、B型超声等。
促胎肺成熟
妊娠＜35周者，医生会给予肌内注射地塞米松或倍他米松，促进胎肺成熟。
预防感染
为了防止母胎感染，医生会预防性使用抗生素，一般是青霉素类（B族链球菌检测阳性者首选）、大环内酯类，可以帮助延长孕周，减少绒毛膜羊膜炎及新生儿感染的概率。
青霉素类药物有青霉素G等，大环内酯类药物有阿奇霉素、克拉霉素等。
抑制宫缩
对于妊娠＜34周者，医生会给予宫缩抑制剂48小时治疗。
宫缩抑制剂有很多种，针对不同的情况，用药不同。常用药物有如下几种。
钙通道阻断剂
常用药物有硝苯地平，可以抑制子宫收缩。
服药时，需要根据具体情况调整用药剂量，严格遵医嘱用药。
前列腺素抑制剂
常用药物有吲哚美辛，可抑制前列腺素合成酶，减少前列腺素合成或抑制前列腺素释放，从而抑制宫缩。
一般为妊娠32周前短期使用。
β-肾上腺素能受体激动剂
常用药物有利托君，可以抑制子宫平滑肌的收缩频率和强度。
常用于预防妊娠20周以后的早产，也可用于胎膜早破。
最初用静脉滴注，随后口服维持治疗。
治疗期间医生会密切监测子宫收缩和副作用情况，以确定最佳用量。
胎儿神经系统保护
对于妊娠＜32周，有早产风险者，主要使用静脉滴注硫酸镁。
有研究表明，产前使用硫酸镁不仅能降低早产儿脑瘫发生率，还能降低早产儿的脑瘫严重程度。
注意事项
需要说明的是，明确诊断的胎膜早破，不建议孕妇在家自行保胎胎。
如果属于高位破膜，住院一段时间后羊水不再流出、超声提示羊水量正常、无相关并发症者，可遵医嘱回家保胎。
在家保胎时，应定期监测体温、定期产检。

中医治疗
中医药物治疗可以作为上述西医治疗的辅助方法，以帮助缓解症状，具体如何治疗请遵医嘱。
主要治法为滑胎催生，可根据证候之不同分别予以补益气血、行气化瘀、清热解毒法治疗。
常用的中药方剂有：蔡松汀难产方、济生汤、五味消毒饮合济生汤。
请在正规中医师的指导下规范用药。

提示
上述提到的治疗药物为治疗本病的一般常用药物，具体用药和用量应严格遵医嘱，切忌自行用药治疗。
确诊为胎膜早破者，由于胎膜的破裂不可修复，即使经过医生处理羊水停止外流，仍要遵医嘱密切观察母体和胎儿的情况，进行积极、规范的治疗。

预后
治愈情况
与孕周、是否发生宫内感染及其他并发症有关。
发生胎膜早破的孕周越小，围产儿预后越差。
足月胎膜早破24小时内自然临产者，一般预后良好。

危害性
未足月胎膜早破是早产的主要原因之一，发生胎膜早破的孕周越小，围产儿预后越差。
如果不能及时、规范地治疗，胎膜早破可诱发早产，还会增加宫内感染、产褥感染的风险。
早产儿各器官发育不成熟，发生呼吸窘迫征、坏死性小肠炎、高胆红素血症、脑室内出血等概率高。

日常
日常生活
饮食管理
期待治疗（保胎）期间，饮食应注意营养丰富、均衡、充足，以高热量、高蛋白、易消化的食物为主，并适当增加富含维生素及纤维素的食物，如新鲜的苹果、芹菜等。
引产者可适当进食易消化的半流质食物，如红糖水、藕粉、蛋花汤等；剖宫产者术后24小时进食流食，但不可饮用牛奶、豆浆等易引起腹胀的食品。
生活管理
注意休息：期待治疗（保胎）期间适当注意休息。
注意个人卫生：保持外阴清洁，避免上行感染，并积极治疗生殖道感染性疾病等。
规律作息：作息规律，避免熬夜。
调整心态：保持良好的心态，避免紧张、焦虑。

病情监测
遵医嘱定期复诊产检。
未足月胎膜早破进行期待治疗时，应严格遵医嘱定期复诊，以便及时发现并发症。
期待治疗（保胎）应监测孕妇体温、心率、宫缩情况、白细胞计数、C-反应蛋白、有无子宫压痛、羊水性状等，以及定期超声检查胎儿生长和羊水量、胎心监护等。

预防
合理备孕
怀孕前体检，积极治疗妇科炎症后再怀孕。
备孕过程中保持良好的生活方式，可在医生建议下选择合适的机会受孕。
怀孕后，定期产检。
预防感染
孕妇应注意围生期的生理卫生，保持外阴及阴道的清洁。
积极预防和治疗生殖道感染。
避免剧烈运动
孕妇在中晚期应避免剧烈运动，避免腹压突然增加。
定期产检
孕妇应定期产检，有问题及时请医生处理。
加强营养
孕妇应注意营养均衡、充足，适当多吃富含纤维素的食物，如苹果、芹菜、玉米、燕麦等，以防止便秘，从而避免腹压过度增加。
适当补充维生素、钙、铜、锌等。
规范治疗
遵医嘱积极治疗妇科炎症等妇科疾病。
避免滥用药物。
积极防治
宫颈功能不全患者，可于妊娠14~18周行宫颈环扎术。
发生过胎膜早破的孕妇，再次妊娠时可补充黄体酮。