概述
主要指源自妊娠绒毛滋养层上皮的高度侵袭性恶性肿瘤
常表现为阴道流血、腹痛及盆腔肿块等
采用综合治疗，化疗为主，手术和放疗为辅
应用化疗后，大多数患者可治愈
绒毛膜癌是什么？
定义
绒毛膜癌，简称绒癌，是来源于妊娠绒毛滋养层上皮的高度侵袭性恶性肿瘤。少数可发生于性腺或其他组织的多潜能细胞。
发病情况
绒毛膜癌发病率低，每40000次妊娠有1~9次发生绒毛膜癌。
绝大多数与妊娠有关。约50％继发于葡萄胎，25％继发于自然流产，20％发生于正常分娩后，5％发生于早产和异位妊娠等。
多为生育期女性。
你可能关注的问题
流产过后，一个月没有来月经，有没有可能得绒癌？
流产后一个月没有来月经，存在绒癌的可能，但概率极低。
一般来说，每40000次妊娠会发生1~9次绒毛膜癌，发生率较低。
流产后恢复月经的时间有个体差异，大部分患者会在一个月后来月经，但有部分患者需要2～3个月。
宫外孕后，会得绒毛膜癌吗？
宫外孕后，有可能得绒毛膜癌，但概率极低。
绝大多数的绒毛膜癌继发于葡萄胎、自然流产、正常妊娠、宫外孕等，主要发生于育龄期妇女。
如果宫外孕终止妊娠4周以上，血人绒毛膜促性腺激素水平仍然持续在高水平，已经排除妊娠物残留或者再次妊娠的情况下，就需考虑绒毛膜癌的可能性，但该疾病发病率极低。
hCG为77，是绒毛膜癌吗？
hCG是指人绒毛膜促性腺激素，单纯根据hCG数值无法明确是否为绒毛膜癌。
根据病史，如葡萄胎排空后，或足月妊娠后，检查血hCG持续在高水平，或曾一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠等情况下需考虑绒毛膜癌，但明确诊断需依靠病理学检查。
病因
致病原因
本病的病因尚未明确，目前的研究表明，与妊娠相关，包括正常妊娠或不正常妊娠。
发病机制
绒癌的发病机制尚不明。
绒癌是一种高度恶性的滋养细胞肿瘤，其特点是滋养细胞失去了原来的绒毛或葡萄胎结构，浸润入子宫肌层，造成局部严重破坏，并可转移至其他任何部位。
症状
原发症状
阴道流血
葡萄胎后，或产后、流产后出现阴道不规则流血，量多少不定。
也有的表现为正常月经一段时间，以后停经，然后出现阴道流血，此时易与流产混淆。
若子宫原发灶已消失，而继发灶发展，则无阴道流血。若阴道有转移结节破溃，也可发生大出血。
腹痛
子宫内肿瘤侵及子宫壁或穿破浆膜，或子宫内有积血均可引起不同程度的腹痛。
盆腔肿块
妇科检查可触及大的子宫和触及肿块，也可扪及卵巢黄素囊肿，但不及葡萄胎时黄素囊肿明显。
转移表现
绒癌出现远处转移后的症状与转移部位密切相关。
阴道转移：肿瘤破裂可发生阴道大出血。
肺转移：可出现咯血、胸痛及憋气等症状。
脑转移：可表现为头痛、呕吐、抽搐、偏瘫，甚至昏迷等。
伴随症状
贫血：长期阴道流血者可发生严重贫血。
恶病质：肿瘤造成体内器官损害及身体大量消耗，也可使患者极度衰弱，出现恶病质。表现为极度消瘦，无力，生活不能自理，极度痛苦，全身衰竭等。
就医
就医科室
妇科
葡萄胎排出后，或者产后、流产后出现不规则阴道出血，建议及时就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议携带既往葡萄胎、分娩、流产等病历，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
阴道出血开始时间是什么时候？
是否伴有下腹痛？
是否有呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血？
是否有头痛？
是否有皮肤发黄、上腹痛、背部疼痛？
病史清单
是否对药物或食物过敏史？
是否有糖尿病、高血压等病史？
是否有妇科炎症、流产、葡萄胎或滋养细胞肿瘤病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血人绒毛膜促性腺激素（hCG）、甲状腺功能检查、肝肾功能检查、血清睾酮水平检查
影像学检查：经阴道或经腹妇科超声检查、胸片检查、盆部和腹部CT检查、头颅磁共振检查、头颅CT检查
其他：病理学检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
激素类药物：黄体酮胶囊
诊断
诊断依据
病史
正常或不正常妊娠史，如葡萄胎、流产、足月产或异位妊娠等。
临床表现
阴道流血：多为葡萄胎排空、流产或足月产后出现异常子宫出血。
转移症状：咯血、胸痛、憋气或头痛等。
妇科检查
可发现阴道有暗红色分泌物，子宫增大、柔软、形状不规则。
有时可发现宫旁两侧子宫动脉有明显搏动，并可触到像“猫喘样”的血流漩涡感觉。
hCG测定
β-hCG水平变化是临床诊断滋养细胞肿瘤的主要依据。
若hCG仍持续高值或有上升，结合相关临床表现可诊断为绒癌。
若临床症状疑为中枢神经系统转移，可行腰穿测定脑脊液与血清hCG之比＞1∶60对未行化疗者可辅助诊断脑转移。
影像学诊断
超声
常采用B型超声或彩色多普勒超声辅助诊断。
了解子宫壁有无病灶存在，病灶大小、部位、数目等。
通过动态观察可间接评估化疗药物及方案是否敏感，有无耐药或是否需手术治疗等。
计算机断层扫描（CT）
肺CT：可发现普通X线摄片难以发现的肺部病灶，在胸部X线片阴性患者，常需作肺CT检查。
颅脑CT：可辅助诊断脑转移。
磁共振成像（MRI）
主要用于脑转移及肝脾部位转移的判断。
其他
动脉造影可诊断盆腔、肝等部位的病灶。
腹腔镜可了解是否有盆、腹腔脏器、腹膜和子宫的转移病灶。
宫腔镜及子宫碘油造影：仅用于与子宫腔相通的子宫病灶诊断。
诊断标准
葡萄胎后绒癌诊断标准
升高的血β-hCG水平呈平台（±10%）达4次（第1、7、14、21天），持续3周或更长。
血β-hCG水平连续上升（>10%）达3次（第1、7、14天）持续2周或更长。
组织学诊断为绒癌。
非葡萄胎后绒癌诊断标准
流产、足月产、异位妊娠终止后4周以上，血β-hCG水平持续在高水平，或曾经一度下降后又上升，已排除妊娠物残留或排除再次妊娠。组织学诊断为绒癌。
分期及预后评分
目前一般用FIGO于2000年审定并通过的分期及预后评分标准，该评分系统更加客观地反映了患者的实际情况。
期别早的患者可能为高危组患者，而一些期别晚的患者可能属于低危组。
分期
Ⅰ期：病变局限于子宫。
Ⅱ期：病变超出子宫但局限于生殖器官（宫旁、附件及阴道）。
Ⅲ期：病变转移至肺伴或不伴有生殖道转移。
Ⅳ期：病变转移至脑、肝、肠、肾等其他器官。
预后评分
预后因素
主要从年龄、末次妊娠、妊娠终止至化疗开始间隔、β-hCG、肿瘤最大径等多个方面评价患者的预后分级。
【特别提醒】具体预后评分系统比较复杂，建议详细咨询就诊医师。
评分结果
按照总计分分组：0～6分为低危组，≥7分为高危组。
鉴别诊断
阴道流血是绒毛膜癌的常见症状，并且多有妊娠史，因此鉴别诊断主要从这个方面来讲。
子宫复旧不全及胎盘、胎膜残留
子宫复旧不全多由胎盘、胎膜残留引起，后者的诊断依靠第三产程胎盘娩出及处理病史，产后有组织样物排出或刮出。
B超检查见宫内有积存组织波影，阴道检查有组织样物堵塞宫口，排出物病理检查可以确诊。
剖宫产术后切口愈合不良
有剖宫产感染或伤口处理不当病史，无可疑胎盘组织残留史，多于术后2～6周突然阴道大量出血，常伴休克。
清宫无胎盘组织，保守治疗常无效而需切除子宫。病理检查可确定诊断。
软产道损伤与血肿
诊断主要依赖分娩史及仔细的妇科检查，如有血肿形成，B超检查有助诊断。
子宫内膜炎
有感染病史及体征，如发热、腹痛，恶露异常伴其他全身症状，白细胞计数增高等可资鉴别。抗感染治疗有效。
子宫内翻
产褥期可见慢性子宫内翻.通过发病原因调查，下腹剧痛，阴道有红色球形物脱岀，表面有大量出血，可伴感染，脱出物上看不到子宫颈口等。
治疗
治疗原则以化疗为主，辅以手术和放疗等其他治疗手段。
治疗方案的选择根据FIGO分期、预后评分、年龄、对生育的要求和经济情况等综合考虑，实施分层或个体化治疗。
化疗
低危
对于低危患者，可以采用单药化疗。常用的一线药物有甲氨蝶呤（MTX）和放线菌素D（Act-D）等。
预后评分0～4分、末次妊娠为葡萄胎、病理学诊断为非绒癌患者，单药方案的成功率更高。
但对于预后评分5～6分或病理学诊断为绒癌的低危患者，一线采用单药化疗的失败风险明显增高，可以参照预后评分高危患者的方案选择联合化疗。
高危
高危患者的化疗方案，首选EMA-CO方案或以氟尿嘧啶（5-FU）/氟尿苷（FUDR）为主的联合化疗方案。
极高危
极高危患者指的是预后评分≥13分及伴有肝、脑或广泛转移的高危患者。
可直接选择EP-EMA等二线方案。即依托泊苷+顺铂，依托泊苷+甲氨蝶呤+更生霉素。
手术治疗
作为辅助治疗，当发生肿瘤浸润导致致命性出血以及化疗耐药病灶等特定情况下才行手术。
子宫切除术
对于大病灶、耐药病灶或病灶穿孔出血时，应在化疗的基础上进行手术。
年轻女性应保留卵巢。
对有生育要求的患者，若血β-hCG水平不高、耐药病灶为单个及子宫外转移灶已控制时，可考虑行病灶切除术。
肺叶切除术
对肺孤立的耐药病灶可考虑行肺叶切除术。
适用情形：全身情况良好、子宫原发病灶已控制、无其他转移灶、肺部转移灶为孤立性结节、β-hCG尽可能接近正常水平。
放疗
放疗作为化疗的补充，主要用于脑转移和胸部、盆腔残存病灶或耐药病灶的治疗。
适用情形
脑转移，包括多发性脑转移、症状性脑转移和脑部寡转移。
阴道、宫颈等转移灶急性出血，病灶广泛，局部/介入止血无效，可考虑加用放疗。
胸部、盆腔团块转移灶化疗消退不满意者或化疗后残存病灶。
耐药病灶且无法进行手术切除。
有肿瘤压迫症状时，可以行姑息性放疗，缩小肿瘤，减轻症状。
放疗技术
主要包括：
适型调强放疗（IMRT）、容积调强放疗（VMAT）：胸部病灶和盆腔病灶常使用。
螺旋断层放疗（TOMO）、立体定向放疗（SBRT）：脑转移的病灶根据病灶数量选择。
预后
治愈情况
应用化疗后，大多数患者可治愈，即便已发生转移的病例治愈率可达90％，治愈后可以正常妊娠。
预后因素
主要与分期及预后评分相关。
日常
日常管理
饮食管理
注意均衡营养，多进食高蛋白、富含维生素、易消化食物。
适当增加高蛋白饮食，如鸡蛋、瘦肉、动物肝脏、豆腐、豆浆等。
多摄入新鲜蔬菜、水果。
饮食清淡，忌食煎、炸、油腻、甜腻的食物。
营养不良的女性应在医生指导下膳食，纠正营养状态。
作息管理
保证作息规律和充足的睡眠，每日7小时左右为宜。
卫生管理
注意个人卫生，尤其是外阴卫生，建议每日清洗外阴。
勤换洗内裤等贴身衣物。
心理支持
保持平静愉快的心情，不要过于焦虑。
家属也应注意予以安抚，增强治愈的信心。
注意事项
随访期间应注意选择可靠的方式避孕，首选避孕套或口服避孕药，不要选用宫内节育器。
避孕时间应至少为6个月，最好为1年，待hCG降至正常后，可以考虑妊娠。
若在随访不足6个月时意外怀孕，只要检查显示hCG已经正常，是否终止妊娠需要咨询医生。
随诊复查
在治疗结束后，应严格遵医嘱进行随诊复查，不同患者病情不同，复查频率不同，下列复查内容仅供参考。
复查频率
目前证据显示，高危患者治疗结束5年后再复发病例少见，因此建议至少随访5年。
第1年每月随访1次。
第2～3年每3个月随访1次。
以后每年1次共5年。
复查项目
高危患者治疗后，全身影像学检查可作为评估残留病灶或变化的方法，当出现疾病复发时，有助于转移病灶的定位及监测。
预防
目前尚没有权威标准的预防策略，但良好的生活方式有助于降低绒毛膜癌的发生概率。
饮食建议
食物种类多样化，膳食平衡，清淡饮食。
注意营养均衡，尤其注意补充维生素A及适量动物脂肪。
建议多吃深绿色蔬菜，新鲜水果宜选用低血糖生成指数的，如梨、苹果、草莓、樱桃等。如需要服用维生素和矿物质补充剂，应在医生指导下服用。
减少咖啡、茶、巧克力和一些功能性饮料的摄入。
少喝或不喝酒。
适当运动
注意锻炼身体，增强体质。
适龄生育
尽量在适当年龄生育，一般为24～29岁。
注意避孕
没有生育计划的女性，注意避孕，以免因意外怀孕而进行人工流产。
其他
戒烟。
有月经失调者应积极治疗。
参考文献
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Braga A, Mora P, et al. Challenges in the diagnosis and treatment of gestational trophoblastic neoplasia worldwide. World Journal of Clinical Oncology, 2019, 10(2): 28–37.
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