稽留流产_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

指胚胎或胎儿已死亡，并滞留宫腔内，未能及时自然排出
主要表现为早孕反应消失，有少量阴道流血、腹痛的症状或没有任何症状
发病与胚胎因素、母亲因素、父亲因素等有关
多采取药物治疗、手术治疗等

稽留流产是什么？
定义
稽留流产又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡，并滞留宫腔内，未能及时自然排出， 属于自然流产的一种。
分类
早期妊娠稽留流产：通常指妊娠≤12周。
晚期妊娠稽留流产：通常指妊娠＞12周。

你可能关注的问题
稽留流产比一般流产严重吗？
稽留流产是一种特殊类型流产，终止妊娠时并发症的发生风险明显高于正常妊娠。所以比一般流产严重。
稽留流产是指胚胎或胎儿已死亡，但滞留宫腔未排出。
稽留流产时，胚胎组织与子宫连接较为紧密，不易彻底剥离。
并且，如果稽留流产时间过久，孕妇发生弥散性血管内凝血、感染及其他并发症的风险增加。
这次怀孕发生了稽留流产，下次还会稽留流产吗？
对于有过一次稽留流产的女性，存在下一次怀孕也出现稽留流产的可能，但不是一定出现。
稽留流产常见原因有胚胎染色体异常，母亲内分泌问题、免疫功能异常等。
第一次稽留流产如果是因为母亲内分泌问题、免疫功能异常等，有可能下次怀孕还会出现稽留流产。
第一次稽留流产如果是因为胚胎形成时的染色体异常，像三倍体、四倍体，下次一般不会出现稽留流产。
这次怀孕发生稽留流产了，下次还能怀孕吗？
这次怀孕出现了稽留流产，下次能否怀孕取决于流产次数和自身体质。
有过一次稽留流产史且体质比较好，可以使流产后的子宫得到充分的修复，通常不会影响下次怀孕。
稽留流产次数较多或自身体质较差，可能对下一次怀孕产生不好的影响，由于稽留流产手术通常采用刮宫术，有可能损伤子宫内膜基底层，可能导致不孕。

病因
致病原因
稽留流产发病机制尚未完全明确，多认为主要与胚胎因素、母体因素、父亲因素等有关。
胚胎因素
胚胎因素是最常见的原因，主要为胚胎染色体异常，包括染色体数目异常和结构异常。
流产发生越早，胚胎染色体异常的概率越高。早期因染色体异常的发生率为50％～60％，中期约占1/3，晚期妊娠失败中仅占5％。
文献报道，胚胎染色体异常与母体年龄增加有关，年龄＞35岁的女性胚胎染色体异常检出率高达78%。
染色体异常的胚胎多数结局为流产，极少数继续发育成胎儿，但出生后也会发生某些功能异常或合并畸形。
母体因素
免疫因素
免疫因素是先兆流产，特别是复发性先兆流产的重要原因。包括自身免疫异常和同种免疫异常。
自身免疫因素：如患有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎或系统性硬化症等自身免疫病。
同种免疫因素：如患有系统性红斑狼疮、类风湿关节炎或系统性硬化症等自身免疫病。

生殖道解剖异常
先天性解剖异常（如单角子宫、双角子宫、双子宫、纵隔子宫等）、获得性解剖异常（宫腔粘连、宫颈功能不全等），可影响子宫血供、宫腔内环境、胚胎种植，导致流产发生。
内分泌因素
母体有黄体功能不全、多囊卵巢综合征、高催乳素血症、甲状腺功能亢进或减退症、糖尿病等异常情况时，会影响受精卵着床、发育，甚至造成胚胎畸形，引起流产。
生殖器或宫内感染
生殖器感染以及宫内感染与流产的发生有一定相关性。
某些侵入性产前检查，如绒毛穿刺取样、羊膜腔穿刺术等，易增加感染风险。
其他因素
孕妇过量吸烟、酗酒、过量饮浓茶或咖啡，或吸食毒品等。
使用药物不当，如使用非甾体抗炎药。
暴露于恶劣环境，如过多接触放射线；过多接触砷、铅、甲醛、苯、氯丁二烯、氧化乙烯等化学物质。
受到手术、直接撞击腹部、性交过频等躯体刺激；或者过度紧张、焦虑、恐惧、忧伤等。
父亲因素
精子的染色体异常可导致流产。
精子畸形率异常增高可能与流产有关，但目前尚无确切证据证实。

高危因素
高龄妊娠：35岁之后，流产发生风险较年轻女性明显增高。
既往流产：既往两次或多次流产的孕妇，再次发生流产的风险较高。
超重或肥胖：是产妇发生流产的独立危险因素。身重指数（BMI）>30的孕妇更易发生流产。

症状
主要症状
早孕反应（如食欲减退、轻度恶心、呕吐、头晕、疲倦等）消失。
停经后少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。
孕妇腹部不见增大。
胎动消失。

并发症
感染
长期阴道流血极容易并发感染，可出现发热、寒战、阴道分泌物有臭味等。
弥散性血管内凝血
包括出血（出现皮肤、黏膜或内脏出血）、休克（出现皮肤湿冷、皮肤或黏膜呈现青紫色、少尿或无尿、呼吸困难及意识障碍等）。

就医
就医科室
产科
若出现以下情况建议及时就诊。
怀孕后出现少量的阴道流血、阵发性下腹痛或腰痛等情况。
妊娠中期胎动消失。
急诊科
怀孕后出现大量的阴道流血、下腹剧烈疼痛等情况，建议及时就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
建议记录最后一次月经开始时间，携带既往病例资料，供医生参考。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状开始时间、程度、特殊表现等
最后一次月经是什么时候？
是否有阴道出血？多长时间了？
是否有下腹痛？持续多长时间？
是否妊娠中期出现胎动消失？
病史清单
是否有对药物或食物过敏？
是否有糖尿病、高血压等病史？
是否有妇科炎症、流产病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规、血人绒毛膜促性腺激素、血生化
影像学检查：妇科超声检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：罗红霉素、甲硝唑

诊断
诊断依据
病史
有流产（自然流产和人工流产）史。
患有自身免疫病、先天性子宫发育异常、黄体功能不全等。
临床表现
症状
早孕反应（如食欲减退、轻度恶心、呕吐、头晕、疲倦等）消失。
停经后少量阴道流血，常为暗红色或血性白带，无妊娠物排出，随后出现阵发性下腹痛或腰背痛。
孕妇腹部不见增大。
胎动消失。
妇科检查
。宫颈口未开，子宫较停经周数小，质地不软。听诊未闻及胎心。
实验室检查
血常规检查
包括红细胞、白细胞、红细胞沉降率等指标。
有助于判断出血程度、有无感染等情况。
检查前无须空腹。
血小板计数及凝血功能
了解凝血功能是否正常。
晚期稽留流产时，由于胎儿稽留时间过长，可能发生凝血功能障碍。
若出现弥散性血管内凝血，可见血小板减少，纤维蛋白原降低，凝血酶原时间延长，血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性。
检查前一般无须空腹。
激素测定
尿、血人绒毛膜促性腺激素（hCG）测定
尿hCG检测：多采取试纸法测定，主要用于诊断妊娠，对流产意义不大。
血hCG定量测定：有助于判断妊娠预后。hCG增长速度异常提示可能存在胚胎发育异常或出现流产。
孕酮：由于人体内孕酮呈脉冲式分泌，血孕酮的测量值波动较大，因此结论可能并不完全准确。
其他激素测定：促甲状腺素（TSH）、游离T₃和T₄检测，有助于判断孕妇甲状腺功能，以确定是否由于甲状腺功能减退或亢进引起流产。
超声检查
具有无创伤、可重复等优点。
可明确妊娠囊的位置、大小、形态、胎儿心管是否搏动等，确定胚胎或胎儿是否存活。

诊断标准
早期妊娠稽留流产的超声诊断标准：
超声检查头臀长≥7毫米，未见胎心搏动。
宫腔内妊娠囊平均直径≥25毫米，未见胚胎。
宫腔内妊娠，未见卵黄囊，2周后仍然未见胚胎和胎心搏动。
宫腔内妊娠，可见卵黄囊，11天后仍然未见胎心搏动。

鉴别诊断
其他自然流产类型

治疗
早期妊娠稽留流产
主要治疗方式有药物治疗和手术治疗两种。
药物治疗
适应证
手术治疗操作困难者，如子宫畸形（残角子宫除外）；严重骨盆畸形，平躺困难；子宫极度倾屈、宫颈发育不良/宫颈坚韧、宫颈手术史等。
不愿选择手术流产者。
常用药物
前列腺素类似物
可软化宫颈、增加子宫张力和宫内压，增高和诱发子宫自发收缩的频率和幅度。
主要包括米索前列醇和卡前列甲酯。
用药后留院观察3～6小时（妊娠9周以上建议全程在医院进行），需要观察妊娠物是否完全排出，防止出现大出血、休克、等严重并发症。
其他：如米非司酮，为孕激素受体拮抗剂，可以增加子宫肌层和子宫颈对前列腺素的敏感性。
手术治疗
适应证
适用于有药物流产禁忌、需要尽快结束妊娠者。
手术方法
包括负压吸引术（妊娠10周内）和钳刮术（妊娠10～12周）。
禁忌证
急性或亚急性生殖道感染未治疗者。
生命体征异常或者全身状况不良不能耐受手术者。
术前两次体温（间隔4小时）超过37.5℃者。
术后并发症
主要是出血和感染。钳刮术易造成子宫内膜基底层损伤，并发宫腔粘连。
术后注意事项
两周内或阴道流血未净前禁止盆浴，应每日清洁外阴。
1个月内禁止性交。
1个月后应复诊。如有阴道多量流血、发热、腹痛等异常情况，需要及时就诊。
妊娠12周以上患者，术后应休息3周。

晚期妊娠稽留流产
可使用米非司酮加米索前列醇，或静脉滴注缩宫素，促使胎儿、胎盘排出。必要时可行刮宫术。
需要注意的是，药物必须在医护人员监护下使用，严密观察出血等不良反应的发生情况。

预后
治愈情况
及时有效的治疗，一般预后良好。

危害性
晚期稽留流产时，由于胎儿稽留时间过长，易发生感染，还可能会引起凝血功能障碍等，甚至威胁母体生命。

日常
日常管理
饮食管理
以清淡、易消化的食物为主，忌食煎、炸、甜腻的食物。
补充蛋白质，如瘦肉、鱼、禽肉、鸡蛋等。
每日吃蔬菜（做熟约两碗的量），水果可切成小块食用，约一个拳头大小的量。
建议将燕麦、小米、黑米、藜麦等粗粮和大米一同烹煮做饭。
避免食用冰激凌、咖喱、辣椒等生冷、辛辣食物。
每日应摄入温白开水1500～1700毫升（7～8杯）。
心理支持
流产后，亲属也应注意及时予以情感支持，帮助孕妇接受现实。
卫生管理
保持良好的个人卫生习惯，尤其应注意加强会阴部的卫生，保持会阴部清洁，以免引起感染。
做好避孕
稽留流产经治疗后大约2周恢复排卵。
稽留流产患者，终止妊娠后应至少避孕半年；而年龄大于35岁，或卵巢储备功能异常者，可根据具体情况缩短避孕时间。
无相关禁忌证者，可选择复方口服避孕药避孕。
无生育需求的女性，可选择术中同时放置宫内节育器等长效可逆避孕措施。

随诊复查
药物治疗
未见妊娠囊排出者，用药后1周复诊。
妊娠囊已经排出者，3～4周后自测尿妊娠试验。如果呈阳性，需复诊。
妊娠囊完全排出，但40天后未出现月经或月经流血量大于正常月经量时，需及时就诊。
手术治疗
术后流血超过2周，需要及时就诊。
术后出现发热、剧烈腹痛、阴道大量流血等情况，需要尽快复诊。
术后40天后未转经，或转经时流血量大于月经量或者明显减少时，需要及时就诊。

预防
做好孕前检查
备孕夫妇应先到医院做孕前检查，筛查是否存在某些可能影响生育或导致流产的因素，并积极干预。
子宫畸形者需在妊娠前先进行矫治手术，如宫颈内口松弛者应在未妊娠前做宫颈内口松弛缝合术。
有甲状腺疾病者，要使甲状腺功能恢复正常后再怀孕，孕期也要服用药物。
及时控制并治疗慢性基础性疾病。
其他
注意劳逸结合，避免性生活过频，怀孕后的前3个月避免性生活。
保持良好的情绪，生活有规律。
孕期避免吸烟（包括避免吸入二手烟）、喝酒，尽量避免摄入咖啡和浓茶、可乐等。
避免接触环境中有毒、有害物质。
怀孕期间服用任何药物（包括非处方药物）之前，需要咨询医生。

参考文献

[1]
银萍，徐福霞，周琳，等. 单胎稽留流产628例危险因素分析[J]. 实用医学杂志，2021，37(07)：953-957.

[2]
郑峥，顾向应，刘欣燕，等. 早期妊娠稽留流产治疗专家共识[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2020，36(01)：70-73.

[3]
谢幸，孔北华，段涛. 妇产科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[4]
徐丛剑，华克勤. 实用妇产科学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[5]
王玉，李晓翠，门剑龙，等. 早期妊娠稽留流产围手术期检查及优生检查建议专家共识[J]. 中国实用妇科与产科杂志，2020，36(12)：1168-1171.

[6]
Acién P, Acién M. The presentation and management of complex female genital malformations. Human Reproduction Update, 2016, 22(1): 48–69.

[7]
Agarwal K, Alfirevic Z. Pregnancy loss after chorionic villus sampling and genetic amniocentesis in twin pregnancies: a systematic review. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 2012, 40(2): 128–34.

[8]
American College of Obstetricians Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No.142: Cerclage for the management of cervical insufficiency. Obstetrics and Gynecology, 2014, 123(2 Pt 1): 372–9.

[9]
Chavarro JE, Rich-Edwards JW, et al. Contributions of the Nurses’ Health Studies to Reproductive Health Research. American Journal of Public Health, 2016, 106(9): 1669–76.

[10]
Christiansen DM. Posttraumatic stress disorder in parents following infant death: A systematic review. Clinical Psychology Review, 2017, 51: 60–74.

[11]
Doubilet PM, Benson CB, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. The New England Journal of Medicine, 2013, 369(15): 1443–51.

[12]
Kirk E, Bottomley C, et al. Diagnosing ectopic pregnancy and current concepts in the management of pregnancy of unknown location. Human Reproduction Update, 2013, 20(2): 250–61.

[13]
Schreiber CA, et al. Mifepristone Pretreatment for the Medical Management of Early Pregnancy Loss. The New England Journal of Medicine, 2018, 378(23): 2161–2170.