儿童白血病_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

一种发生于儿童时期的造血系统恶性肿瘤
主要表现为发热、面色苍白、骨痛、皮肤出血、精神不振、乏力
致病原因尚未完全明确，可能与病毒感染、电离辐射、环境等多种因素有关
以化疗为主，按照白血病的类型选用不同的化疗方案和药物剂量

定义
儿童白血病是一种发生于儿童时期的恶性血液病，因造血组织中某一血细胞系统过度增生，浸润到各组织和器官，从而引起一系列临床表现，是我国最常见的小儿恶性肿瘤。
儿童白血病具体类型不同，治疗、症状等均有所差异，本词条仅简述主要内容，更多关于具体疾病的详细内容，请参考阅读相应疾病词条。

分类
按病程和细胞分化程度分类
儿童急性白血病
病情发展迅速，可分为急性淋巴细胞白血病和急性髓系白血病（也称急性非淋巴细胞白血病）。
急性淋巴细胞白血病是儿童最常见的白血病类型，根据骨髓细胞形态又可细分为L1、L2和L3三种亚型。
急性髓系白血病根据细胞形态学又可细分为M₀～M₇型。
M₀为急性髓系白血病微分化型。
M₁为急性髓系白血病未成熟型。
M₂为急性粒细胞白血病部分分化型。
M₃为急性早幼粒细胞白血病。
M₄为急性粒-单核细胞白血病。
M₅为急性单核细胞白血病。
M₆为急性红白血病。
M₇为急性巨核细胞白血病。
儿童慢性白血病
慢性白血病在儿童时期少见。
主要为慢性粒细胞白血病（CML），占儿童白血病的5％左右。其次为幼年型粒单细胞白血病（JMML），而慢性粒单细胞白血病及慢性淋巴细胞白血病在儿童中极为罕见。
其他特殊类型
如婴儿期白血病和伴有唐氏综合征的儿童急性白血病等。

发病情况
白血病是儿童（0~14岁）中最常见的癌症，我国每年约有15000例儿童发生白血病。
一项全国研究显示，2018年至2020年我国儿童白血病发病率为42.33/百万，青少年（15~19岁）白血病发病率为30.08/百万。
儿童白血病以急性淋巴细胞白血病最为常见，占75％～80％，急性髓系白血病占15％～20％，慢性髓系白血病等其他类型白血病的发病率相对较低。

病因
致病原因
目前，本病病因尚未完全明确，可能与以下因素有关。
病毒感染
多种反转录病毒如鸟白血病病毒（ALV）、鼠白血病病毒（MLV）、猫白血病病毒（FeLV）、长臂猿白血病病毒（GaLV）和网状内皮组织增殖病毒（REV）等，可能导致白血病。
环境因素
虽有大量有关环境因素与白血病发病相关性的研究，但目前确定的相关因素仅有电离辐射。
大量接触电离辐射，如遇核事故、因其他原因需要放射治疗等，可增加儿童患白血病的风险。
儿童母亲孕前、孕中、产后及父亲工作中长期接触苯、氯化物溶剂、有机溶剂、杀虫剂等，也可能增加儿童患病风险。
儿童生活在刚装修过的环境、交通要道等，发生白血病的危险性也可能会增加。
妊娠期饮酒也可能增加婴幼儿出生后急性髓系白血病的发病风险。
遗传因素
儿童白血病并非遗传病，但有一定的遗传因素参与。
具有某些遗传缺陷的人群容易患病，如患唐氏综合征（21-三体综合征）、先天性远端毛细血管扩张性红斑（Bloom综合征）、先天性再生障碍性贫血、先天性心脏病等疾病的儿童，白血病发病率均较一般儿童高。
单卵双生子中一方在6岁以内发生白血病，则另一方发生白血病的概率达25％。

发病机制
儿童白血病发病机制尚未完全明了，下列机制可能在白血病的发病中起重要作用。
原癌基因的转化
染色体基因组中存在原癌基因，在正常情况时，其主要功能是参与调控细胞的增殖、分化和衰老、死亡。
在致癌因素的作用下，原癌基因可发生点突变、染色体重排或基因扩增，转化为肿瘤基因，从而导致白血病的发生。
抑癌基因畸变
当抑癌基因（如RB、P53、P16、WT1等）发生突变、缺失等变异时，失去其抑癌活性，造成癌细胞异常增殖而发病。
细胞凋亡受抑制
细胞凋亡是人体组织器官发育中细胞清除的正常途径。
当细胞凋亡受到抑制或阻断时，细胞没有正常凋亡而继续增殖，导致致病突变。

症状
儿童白血病的起病急缓不一，临床表现主要与正常造血受抑制和白血病细胞浸润有关，多无特异性，个体间可存在较大差异。
儿童急性白血病
儿童白血病以急性白血病为主，一般起病急骤，起病前多有疲乏、不适和食欲缺乏等类似“感冒”症状，随病情进展可出现以下症状。
贫血
可表现皮肤和黏膜苍白、乏力、活动后气促等，随病情发展而逐渐加重。
部分儿童可因病程短，无贫血症状。
发热
多数儿童起病时有发热，可持续高热、低热，热型不规则。
高热往往提示有继发感染，感染可发生在多个部位，以口腔、牙龈、咽峡感染最常见，可出现局部黏膜溃疡或坏死。
出血
出血可发生在全身各部位，常见的有皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血等。
眼底出血可致视力障碍。
严重者因为并发凝血异常可出现全身广泛性出血。
颅内出血时会发生头痛、呕吐、两侧瞳孔大小不一致等症状，甚至昏迷、死亡。
白血病细胞浸润症状
淋巴结和肝、脾肿大
全身浅表淋巴结轻度肿大，多在颈部、颌下、腋下和腹股沟等处触及到肿大的淋巴结。若纵隔淋巴结肿大，可能引起呛咳、呼吸困难等症状。
肝、脾肿大多为轻至中度，临床表现不显著，常于体格检查时发现，可能伴有厌食、体重减轻、腹部膨隆和压痛等症状。
骨骼和关节
四肢长骨、肩、膝、腕、踝等关节疼痛多为首发症状，局部红肿情况多不明显。
常伴有胸骨压痛症状。
中枢神经系统
白血病细胞侵犯脑实质和/或脑膜时可引起中枢神经系统症状。
常见症状有头痛、呕吐、嗜睡等。
睾丸
主要表现为睾丸局部肿大、触痛，阴囊皮肤可呈红黑色。
其他
少数儿童有皮肤浸润症状，表现为丘疹、斑疹、结节或肿块。
肾脏浸润可引起血尿、尿液中出现较多泡沫等症状。
齿龈和口腔黏膜浸润可引起局部肿胀和口腔溃疡。

儿童慢性白血病
儿童慢性白血病临床较少见，起病缓慢，早期通常无明显症状，多因体检或因其他疾病就医时检查出血常规异常或脾大而发现患病。
儿童常表现为易疲倦、乏力、食欲缺乏、低热、多汗、体重减轻、上腹部不适等。

就医
就医科室
小儿内科
儿童若出现发热、面色苍白、乏力、皮肤瘀斑、齿龈出血或鼻出血等症状，可及时就诊。
血液科
儿童若出现上述症状，也可前往血液科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医后医生可能会查体、采血或做影像学检查，最好给孩子穿宽松的、容易穿脱的衣服。
家长可详细记录孩子出现过的症状，比如发热、疼痛的部位、皮肤出血的部位等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
孩子有没有出现乏力、精神不振、食欲低下？
孩子有没有皮肤瘀斑、齿龈出血或鼻出血等出血症状？
孩子有没有骨关节痛症状？
孩子有没有发热症状？
孩子有没有腹部饱胀感？
病史清单
孩子有没有患先天性或遗传性疾病？比如唐氏综合征、先天性远端毛细血管扩张性红斑等？
孩子最近有没有大量接触电离辐射或进行过放射治疗？
孩子母亲孕期及父亲有无长期苯、氯化物溶剂、有机溶剂、杀虫剂等接触史？
孩子家属中有患白血病的吗？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、骨髓检查、细胞化学、细胞遗传学和分子生物学检查
影像学检查：超声检查、CT检查

诊断
诊断依据
病史
患有先天性或遗传性疾病，唐氏综合征、先天性远端毛细血管扩张性红斑、先天性再生障碍性贫血、先天性心脏病等。
近期有大量电离辐射接触史或进行过放射治疗。
母亲孕期及父亲有长期苯、氯化物溶剂、有机溶剂、杀虫剂等接触史。
有白血病家族史。
临床表现
儿童多出现发热、面色苍白、精神不振、乏力、齿龈出血或鼻出血等症状。
医生还会对儿童进行体格检查，部分儿童皮肤可见瘀斑、紫癜。腹部触诊可出现腹部压痛。
实验室检查
血常规
白细胞计数可辅助诊断，并为临床分型提供依据，多数增高，也可正常或减低。
血红蛋白、红细胞等可用于评估贫血情况，一般会有所下降。
血小板可有不同程度减少。
骨髓检查
了解骨髓细胞变化情况，骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。
多数急性白血病骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主；少数骨髓象增生低下。
慢性白血病可表现为骨髓增生极度活跃，以粒细胞为主。巨核细胞正常或增多，晚期减少。
本检查需要做骨髓穿刺，家长要做好儿童的心理安抚，不要太紧张，放松心情配合医生即可。
细胞化学检查
主要用于协助鉴别各类白血病，常用的标本是外周血或骨髓。
主要项目有髓过氧化物酶（MPO）、糖原染色（PAS）、非特异性酯酶（NSE）等。
细胞遗传学和分子生物学检查
白血病常伴有特异的细胞遗传学（染色体核型）和分子生物学改变（如融合基因、基因突变）。
该检查常用的标本是外周血或骨髓，主要用于分型和评估预后。
血生化检查
肝功能、肾功能、乳酸脱氢酶、电解质等是必须检查的项目，主要用于评价机体状态。
白细胞负荷大的儿童，可出现血尿酸和乳酸脱氢酶升高。
影像学检查
超声检查
腹部超声有助于了解腹部脏器情况。
检查可见肝脾肿大。
CT检查
胸部CT/增强CT有助于评估有无纵膈淋巴结肿大情况。
头颅CT可用于中枢神经系统白血病的评估，以及排除颅内出血等。必要时可进行磁共振（MRI）检查。

鉴别诊断
如果发病早期症状不典型，特别是白细胞数正常或减少者，须与再生障碍性贫血、传染性单核细胞增多症、类白血病反应等疾病鉴别。
再生障碍性贫血
相似点：均可表现为贫血、血小板减少、皮肤及黏膜出血。
不同点：再生障碍性贫血血象呈全血细胞减少，肝、脾、淋巴结不肿大，骨髓有核细胞增生低下，无幼稚白细胞增生，可作为鉴别依据。
传染性单核细胞增多症
相似点：均可出现肝、脾肿大、白细胞数增高。
不同点：本病病程经过一般良好，血象多于1个月左右恢复正常；血清嗜异性凝集反应阳性，骨髓无白血病改变。
类白血病反应
相似点：均可出现白细胞数显著增高。
不同点：类白血病反应常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，并有相应基础疾病的临床表现；血小板和血红蛋白大多正常。基础疾病控制后，白细胞恢复正常。

治疗
医生会根据疾病具体分型结果及临床特点进行预后危险分层，选择并设计最佳、完整、系统的治疗方案，以下仅介绍治疗要点，
急性白血病的治疗目标是彻底清除体内的白血病细胞，恢复正常造血功能，化疗是最主要手段。
慢性白血病在慢性期可通过药物治疗、放射治疗、脾切除缓解病情，急性期需要化疗控制病情。
支持疗法
抗感染治疗
在化疗阶段，保护性环境隔离对降低院内交叉感染具有较好效果。并发细菌性感染时，应首选强力的抗菌药物以控制病情，并根据药物敏感试验结果调整抗菌药物。
常用广谱抗菌药物包括左氧氟沙星、阿莫西林等。
使用抗菌药物应在医生指导下进行，切勿自行用药。
成分输血
因血小板减少而致出血者，可输浓缩血小板；明显贫血者可输红细胞；有条件时可酌情静脉输注免疫球蛋白。
成分输血过程中有不适或者儿童出现皮肤红肿、瘙痒等情况，及时通知医护人员处理。

化疗
化疗的主要目标是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，以缓解病情并巩固治疗效果，减少耐药而治愈。
化疗可包括诱导期治疗、早期强化治疗、缓解后巩固治疗、延迟强化治疗、维持期治疗，以及防治髓外白血病等。根据儿童情况，可在延迟强化治疗后增加中间治疗（继续治疗）。
诱导期治疗是儿童能否长期无病生存的关键，常用的化疗药物有环磷酰胺（CTX）、长春新碱（VCR）或长春地辛（VDS）、柔红霉素（DNR）、左旋门冬酰胺酶（L-asp）。泼尼松（Pred）、地塞米松（Dex）等糖皮质激素也是此期治疗方案的一部分。
化疗后儿童易出现骨髓抑制不良反应，如有恶心、呕吐、发热、腹泻等不良反应要及时报告医生。

其他药物
集落刺激因子
化疗休息期间如骨髓抑制明显，可予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）等集落刺激因子帮助提升白细胞数。
可能出现发热、皮肤瘙痒、斑丘疹、肌肉酸痛等不良反应。
分子靶向治疗
分子靶向治疗是以肿瘤组织或细胞所具有的特异性（或相对特异性）分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来抑制肿瘤细胞生长，甚至清除肿瘤的治疗方法。
常用药物为伊马替尼。
干扰素-α
干扰素-α（IFN-α）是分子靶向药物出现之前的首选药物。
主要用于不适合TKI和造血干细胞移植的儿童。

放射治疗　
医生会根据治疗方案决定是否需要安排放射治疗。
脾区照射可用于化疗耐药、脾极度增大的慢性粒细胞性白血病儿童，若有骨骼、软组织浸润也可采用局部放疗。
有明显淋巴结肿大、神经侵犯、重要脏器或骨骼浸润且有局部症状者可考虑放射治疗，可在一定程度上减少淋巴细胞的数量，但并不延长生存期。

造血干细胞移植联合化疗
造血干细胞移植是指将正常人的造血干细胞通过静脉输注到经过预处理（化疗/放疗）的儿童体内，重建造血功能和免疫功能，以达到治疗某些疾病的目的。
按照供者遗传学分类，造血干细胞移植可分为自体造血干细胞移植、同卵双生间同基因造血干细胞移植和异基因造血干细胞移植。
如儿童治疗方案需要可安排造血干细胞移植。
造血干细胞移植术后儿童注意按时服药，避免交叉感染、注意卫生。

手术治疗
如慢性粒细胞白血病症状显著的巨脾或有脾功能亢进者应采取脾切除术。
儿童脾切除术的时机有一定要求，年龄小于9岁的儿童尽量不切脾，具体手术时机可由医生评估病情、权衡利弊再作决定。
脾切除术后可能并发感染、栓塞或出血，甚至严重感染死亡。

预后
治愈情况
不同类型的儿童白血病预后各有不同，具体如下。
儿童急性淋巴细胞白血病已不再被认为是致死性疾病，5年生存率可达70%～95%。
儿童急性非淋巴细胞白血病经化疗联合造血干细胞移植后，5年无病生存率可达60％～70％。
慢性粒细胞性白血病，一旦转变为急性白血病，预后较差。
【特别提醒】5年生存率是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者百分比。5年后再次复发概率很低，一般可视作临床治愈。

危害性
虽然儿童急性淋巴细胞白血病整体5年生存率较高，但仍可能危及生命。
儿童可因患病影响正常学习、生活，长期住院治疗等可能会带来心理压力。

日常
日常管理
生活管理
限制儿童剧烈运动，防止碰伤及摔伤出血。
给儿童提供安全的居住环境，禁止玩不安全的玩具。
本病需要长期治疗，需要家长给儿童安慰，减轻其心理压力。
饮食管理
6个月以下儿童，一般可继续原喂养方式。
6个月以上儿童一般已添加辅食或已正常饮食，建议选择清淡、易消化的食物，少食多餐，保证营养均衡。
注意饮食卫生，以及餐具的消毒。
皮肤管理
儿童最好选择易穿脱、纯棉、柔软、宽松的衣服。
剪短儿童指甲，以防皮肤被抓破。
注意保持口腔清洁，进食前后用温开水或漱口液漱口。
儿童应勤换衣裤，避免用肥皂或含有香精的沐浴露清洁皮肤，以免刺激皮肤。
儿童保持良好的排便习惯，注意保持胃肠道健康，便后用温水或淡盐水清洁肛周，防止肛周脓肿。

随诊复查
儿童接受治疗后，建议听从医生安排进行定期复查。
复查时一般需要进行血常规和/或骨髓检查等。
如果儿童治疗后如又出现皮肤黏膜出血、发热等症状，建议及时就诊。

预防
儿童白血病目前尚无明切的预防方法，避免接触可疑的环境因素，以及坚持良好的生活方式，有助于保持身体健康。
避免接触电离辐射（如X线等），母亲在妊娠期也应避免接触，必须接触要做好防护措施。
帮助小儿养成良好的卫生习惯，如不用手接触眼、口、鼻、耳，不与他人共用餐具等生活用品，勤洗手等，防止感染。
具有白血病家族史者，应做好遗传咨询及定期进行体检。
重视产前检查，降低唐氏综合征、先天性睾丸发育不全症等疾病儿童的出生率。
女性备孕期间及孕期，男女双方均应避免接触苯、氯化物溶剂、有机溶剂、杀虫剂等化学物质。
为儿童营造良好的生活环境，尽量避免居住在刚装修完的室内。

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