多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
多种酰基辅酶A脱氢酶缺乏症（multiple acyl-CoA dehydrogenase deficiency）是一种以低酮或非酮症性低血糖症和代谢性酸中毒为临床特征的遗传代谢病，为常染色体隐性遗传病。主要病理改变为肝细胞、肾小管上皮细胞和心肌细胞脂肪变性，临床表现轻重不一，如能早期发现、合理治疗，部分患儿预后较好。
病因
由于电子转运黄素蛋白(electron transfer flavoprotein，ETF) 和ETF-辅酶Q氧化还原酶 (ETF-ubiquinone oxidoreductase，ETF-QO)功能缺陷，脂肪酸β氧化代谢障碍，能量不足，并产生有机酸类代谢毒物，引起多脏器损害。遗传性ETF-QO或ETF缺陷导致戊二酸血症Ⅱ型，在伴有先天性畸形的患者中以ETF-QO缺陷多见。轻型或迟发型患者酶缺乏程度较轻。少数戊二酸血症Ⅱ型患者ETF和ETF-QO活性正常，可能与黄素腺嘌呤二核苷酸生物合成或转运障碍有关。
症状
根据临床特点分为3型，即新生儿期发病伴先天畸形、新生儿期发病不伴先天畸形、轻症和（或）迟发型。前两型常有严重多种酰基辅酶A脱氢缺陷，后者有轻度多种酰基辅酶A脱氢缺陷或乙基丙二酸-己二酸尿症。1.新生儿期发病伴先天畸形多为早产儿，在出生后数小时至48小时发病，肌张力低下，肝大，严重低血糖症，代谢性酸中毒。患儿常有类似于异戊酸血症患者的特殊”汗脚”气味。部分患儿可触及肿大的肾，或有面部异常(高前额、低耳位、眼距过宽、下面部发育不良等)。患儿多在春生后1周内死亡，部分病例体检时未见畸形，仅在尸检时发现肾囊肿。患者可有弓形足、前腹部肌肉发育缺陷、外生殖器异常(尿道下裂和痛性阴茎勃起)。2.新生儿期发病不伴先天畸形患者常在出生后数小时或数天发病，肌张力低下，呼吸增快，代谢性酸中毒，肝大，低血糖症，”汗脚”样体臭。部分获得及时诊断和治疗的患儿可存活较长时间，但伴有严重心肌病者常在数月内死亡。少数病例在新生儿期表现为低血糖症，其后发生Reye综合征样症状，患者可存活较长时间。3.迟发型戊二酸血症Ⅱ型或乙基丙二酸-己二酸尿症患者临床表现多变。患者可在出生后数周出现间歇发作性呕吐、低血糖症和酸中毒，或在儿童期无任何症状，成人期出现发作性呕吐、低血糖、肝大和近端肌病。其他表现可有进行性脂质沉积性肌病、肉碱缺乏或进行性锥体外系运动障碍等。
检查
1.常规检查 急性期可有严重代谢性酸中毒，伴阴离子间歇增大，轻至中度高氨血症，严重低血糖症，常无酮症或轻度酮症，血清肝酶、肌酶增高，严重患者凝血酶原和部分凝血活酶时间延长。血清乳酸通常增高。胸部X线检查可见心脏扩大，超声检查可见肥厚型心肌病。腹部超声或CT扫描可见肾囊肿。2.尿有机酸分析 可有多种谱型，挥发性短链有机酸（如异戊酸、异丁酸、2-甲基丁酸)、戊二酸、乙基丙二酸、3-羟基异戊酸、2-羟基戊二酸、5-羟基己酸、己二酸、辛二酸、癸二酸、十二烷酸、异戊酰甘氨酸和2-甲基丁酰甘氨酸增高。尿液仅有小量3-羟基丁酸和乙酰乙酸或检测不到。部分病例，尤其是仅有间歇发作者，尿有机酸分析仅在急性期可见异常。3.氨基酸分析可见全氨基酸血症和全氨基酸尿症，新生儿期发病者血液脯氨酸和羟脯氨酸显著增高，而迟发型患者常有血清和尿肌氨酸增高。4.血液肉碱谱 游离肉碱可为正常或降低，乙酰肉碱、异丁酰肉碱、异戊酰肉碱、乙酰肉碱、丁酰肉碱和丙酰肉碱不同程度增高。5.尿肉碱谱 患者急性期尿液酯酰化肉碱显著增高，口服左卡尼汀后尿中排出大量酰基肉碱。6.基因分析 编码ETF-QO、ETFa和ETFb亚单位的2个等位基因突变，具有确诊价值。
诊断
戊二酸血症Ⅱ型的临床诊断比较困难，需要依靠实验室检查明确诊断。1.尿有机酸、血脂肪酸、血酰基肉碱谱分析。典型的有机酸尿症仅在疾病的发作期才能检测到，间歇期可正常。所以，对于高度怀疑该病的患者应尽早和反复多次进行尿气相质谱检测，不能轻易地肯定或否定诊断。2.肌肉或肝脏病理学检查，可见脂肪累积。3.基因分析，可明确诊断。
治疗
戊二酸血症Ⅱ型早发性患者维生素B2多为无反应型，需进行低脂、低蛋白饮食及给予左卡尼汀，部分患者口服苯扎贝特有效。轻型或迟发型患者多为维生素B2有效型，口服维生素B2、左卡尼汀、低脂饮食治疗效果较好。
预后
新生儿期发病的患者预后不良，多在出生后数日或数月内死亡，维生素B2有效型患者预后良好。
预防
1.患者的父母及同胞应进行基因分析，遗传咨询，父母再生育时通过胎儿基因分析可进行产前诊断。2.新生儿筛查：通过足跟血氨基酸及酰基肉碱谱分析可发现部分患者，可在无症状时期或疾病早期发现戊二酸血症Ⅱ型患者，早期干预，避免发病，保护脏器，减少死亡及残障。