心外梗阻性休克_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
心外梗阻性休克是指心血管回路中血流梗阻引起的休克。特点为舒张期充盈异常和后负荷过高。心包压塞和限制性心肌病直接影响舒张期右心室的充盈。张力性气胸和胸腔内肿瘤通过阻塞静脉回流间接影响右心室充盈。大面积肺栓塞，非栓塞性急性肺动脉高压，主动脉夹层等导致心室后负荷增加从而引起休克。梗阻性休克是休克中的少见类型，但其血流动力学变化急剧、发展迅速，若不及时识别并解除梗阻，患者可能会发生呼吸或心脏骤停。
病因
基本机制为血流的主要通道受阻，导致心输出量减少，氧输送下降，引起组织灌注不良，引发组织缺血缺氧。常见于肺动脉栓塞、心包缩窄或填塞、腔静脉阻塞、气胸、血胸和各种原因导致的心室后负荷明显增加等。
症状
1.症状
包括胸痛、呼吸困难、晕厥等。
2.体征
除血压降低外，还伴有梗阻性休克原发病的特征性表现，如奇脉、心音遥远、一侧呼吸音减低或消失、咯血、低氧血症等，可出现颈静脉扩张等静脉回流受阻的体征。
检查
1.实验室检查
包括血常规、血生化、血气分析、弥散性血管内凝血（DIC）相关检查等。
2.影像学检查
（1）X线：常见心脏扩大，可有肺淤血、肺水肿等表现。
（2）超声：主要用以评价心功能，多数患者每搏输出量、左室射血分数及心输出量的降低。
3.心电图
多数均可见到冠状动脉供血不足的表现，如ST段压低，T波低平、倒置等。
4.血液动力学监测
主要包含中心静脉压（CVP），肺毛细血管楔压（PWAP），心排出量（CO）和心脏指数（CI）等。
诊断
患者出现低血容量、感染、过敏等原因无法解释的低血压、休克时，应考虑梗阻性休克的可能性，进一步结合患者临床表现、既往史与相关危险因素对梗阻性休克的常见病因进行筛查。同时完善实验室检查、影像学检查、心电图等来确诊。
治疗
治疗原则是解除梗阻和提高氧输送，使舒张期充盈恢复正常，或使心脏后负荷降低，心室功能恢复正常。
1.提高氧含量
对有低氧血症的患者，采用鼻导管或面罩吸氧。合并呼吸衰竭时，可使用无创机械通气或经气管插管后行有创通气。机械通气时应尽量减少正压通气对循环系统的不良影响。若确诊为肺栓塞，应尽可能避免其他有创的检查手段，以免在抗凝或溶栓治疗过程中出现局部大出血。
2.药物治疗
（1）血压正常，心功能不全、心输出量降低：可给予具有一定血管扩张作用和正性肌力作用的药物，如多巴酚丁胺。
（2）血压下降：可增大剂量或使用其他血管升压药物，如去甲肾上腺素等。
（3）明显右心功能不全：液体负荷疗法需谨慎，过多的液体负荷可能会加重右心室扩张进而影响心输出量。
3.溶栓治疗
是解除肺栓塞的根本手段。临床上常用的溶栓药物有尿激酶和重组人组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），rt-PA的用法：50～100mg持续静脉滴注2小时。若存在药物溶栓禁忌或溶栓失败，可以采用手术治疗。
4.解除梗阻的急诊处理
若为心包填塞应尽快在超声引导下行心包穿刺抽液或局限性心包探查术；若为心脏破裂等活动性出血导致的心包填塞，应尽快剖胸探查；张力性气胸应尽快行胸腔穿刺减压，紧急穿刺减压后可放置胸腔闭式引流管持续引流气体或液体，穿刺部位为患侧锁骨中线第二肋间隙，穿刺点应紧挨下肋上缘，以免损伤肋间神经和血管。