概述
牙髓炎是指发生于牙髓组织的炎性病变
表现为牙齿遇冷热、酸甜疼痛。急性牙髓炎有自发牙痛、夜间痛，疼痛不能定位
根据严重程度可以早期选择保留活髓治疗，也可以选择保存患牙治疗
早期牙髓炎可保留活髓治疗，中晚期牙髓炎需根管治疗，破坏严重时需拔除患牙
牙髓炎是什么？
定义
牙髓炎是指发生于牙髓组织的炎性病变。
牙髓内含有神经和血管，位于牙髓腔内，通过根尖孔与牙槽骨相连。
深龋、重度磨损、创伤、牙科治疗不当等均有可能引发牙髓炎。
分类
牙髓炎分为可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎。
可复性牙髓炎
彻底去除病原刺激因素，同时给予患牙适当的治疗，牙髓可以恢复原有状态。
不可复性牙髓炎
病变较为严重，最终结局为全部牙髓坏死。按其临床发病和病程特点，分为急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）、慢性牙髓炎、残髓炎和逆行性牙髓炎。
急性牙髓炎
急性牙髓炎可由牙髓充血发展而来，也可由慢性牙髓炎急性发作而来。按照炎症的发展过程，又可分为浆液期和化脓期。
急性浆液性牙髓炎：病变范围局限在冠部牙髓，为局部性浆液性牙髓炎。病变波及根髓时，则为全部性浆液性牙髓炎。
急性化脓性牙髓炎：在牙髓炎短暂的浆液期中，形成脓肿，即为急性化脓性牙髓炎。
慢性牙髓炎
为临床最常见的牙髓炎类型，慢性牙髓炎分为三种。
慢性闭锁性牙髓炎：牙髓尚未暴露，但有深龋洞、冠部充填体或其他牙髓附近硬组织疾病。慢性炎症可以维持较长时间。
慢性溃疡性牙髓炎：牙髓组织已暴露，表面形成溃疡。患牙由于疼痛而长期废用，以至大量软垢、牙石堆积。
慢性增生性牙髓炎：多发生于年轻人，牙髓已暴露，由于轻度而持久的刺激，引起增生反应。一般无自发痛，进食时患牙可能会感觉到疼痛或出血，患牙及其邻牙可能有牙石堆积。
残髓炎
牙髓治疗后，残留了少量的炎症根髓或者遗漏了有炎症牙髓的根管，称为残髓炎。
逆行性牙髓炎
牙周病所致深牙周袋内的细菌及毒素通过根尖孔逆行进入牙髓，先引起根部牙髓的慢性炎症，形成牙周-牙髓联合病变。
发病情况
牙髓炎是口腔科中最为多发和常见的疾病。
牙髓炎的患病无性别和年龄差异。
你可能关注的问题
牙髓炎一般疼几天会自愈？
牙髓炎不能自愈。
可复性牙髓炎经及时治疗可保留牙髓，去除刺激后疼痛可立即缓解。
不可复性牙髓炎中，急性牙髓炎，无刺激时也会疼痛，且夜间发作更剧烈。需要行根管治疗，彻底清除病变牙髓和坏死组织，去除感染源后消毒、充填，疼痛一般会在一周后消退。
部分牙髓坏死或化脓时疼痛症状缓解，易被患者忽视。
牙髓炎晚上痛的小妙招是什么？
急性牙髓炎时，晚上牙齿疼痛较白天更剧烈，最快缓解的办法是到医院进行开髓引流、根管治疗，在医生指导下配以药物治疗，常用止痛药如乙酰氨基酚、布洛芬等。部分患者发生牙髓化脓后，遇热刺激疼痛会加重，含冷水可暂时止痛。但这种方法没有治疗作用。
日常注意饮食调整，避免过冷过热或辛辣刺激的食物导致疼痛症状加重。
甲硝唑能治好牙髓炎吗？
甲硝唑不能治好牙髓炎。牙髓炎起根本治疗作用的还是手术治疗，如开髓引流术、盖髓术、根管治疗术、拔牙术等。手术治疗可以去除炎症，保存有活力的牙髓或保住患牙，减轻患牙的疼痛。
甲硝唑属于抗厌氧菌药物，对牙髓炎的作用很有限，不能作为常规治疗牙髓炎的药物，也治不好牙髓炎。
牙髓炎必须做根管治疗吗？
牙髓炎是否必须进行根管治疗，需要具体情况、具体分析。
若牙髓可以保存，通过开髓引流、盖髓，消除致病的刺激源，牙髓可恢复正常。若牙髓无法保存，需要积极进行根管治疗，取出牙髓，对牙齿内部进行清洁处理，后将牙髓密封，防止细菌和其他死髓残渣引起感染或牙周脓肿。
若患牙无保留价值，需及时拔除。
病因
致病原因
细菌感染
细菌感染是牙髓病的主要致病因素。正常情况下牙髓不会受细菌侵袭，但当牙体硬组织因各种原因遭受破坏时，细菌就可侵入、感染牙髓，如深龋，牙发育异常造成的牙体缺损，意外事故造成的牙冠折断使牙髓暴露，可直接损害牙髓。
重度牙周病时，牙周袋深达根尖部，细菌可由根尖孔或者牙根部的一些细小的根管分支进入到髓腔引起牙髓炎症。
如果有菌血症或败血症，细菌也可以通过血液途径进入牙髓，发生炎症甚至坏死。
物理因素
创伤可造成根尖部血管的挫伤或断裂，使牙髓血供受阻，引起牙髓炎症或坏死。
常见的急性创伤包括意外事故导致牙体断裂等，慢性创伤包括夜磨牙、长期咬合创伤等。
温度过高或温度骤变，大部分为牙科治疗操作不当，如用牙钻备洞但未用冷水降温、银汞合金材料充填深洞未垫底、修复体抛光产热等，均会引起牙髓充血，可能转化为牙髓炎。
异种金属修复体，或使用牙髓活力电测验、离子导入治疗、电外科手术时操作不当等，也可以引起牙髓炎症或坏死。
激光也可对牙髓组织造成不同程度的损伤。
化学性因素
充填修复材料、酸蚀剂、粘结剂等具有一定的化学刺激，可导致牙髓炎症反应。消毒药物处理深洞后，会导致严重的牙髓病变。
免疫因素
进入牙髓的抗原物质可诱发人体特异性免疫反应，导致牙髓和根尖周的损伤。
发病机制
牙髓因受到病原刺激物的不同作用以及人体抵抗力的差异，会出现不同的病理变化。
最初始的表现是血管扩张，血液充盈。若及时去除病原刺激，这种单纯的充血状态可以得到缓解，牙髓恢复到原来的状况。
牙髓充血状况持续时间较长后，转化为急性牙髓炎症。
若侵入牙髓的细菌毒力低，而人体的抵抗力较强时，牙髓组织的炎症多半表现为慢性过程。
若急性炎症的渗出物得到引流，但炎症未能彻底消除时，也可转化为慢性炎症。
若人体抵抗力减低，或局部引流不畅，慢性牙髓炎又会转化为急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性发作。
由于牙髓组织是处于四壁坚硬缺乏弹性的牙髓腔中，其血液循环只能通过细小的根尖孔，一旦牙髓发生炎症，炎症渗出物不易引流，髓腔内压很快增高，产生剧烈疼痛。
症状
主要症状
可复性牙髓炎
当患牙遇冷、热温度刺激或酸、甜化学刺激时，立即出现瞬间的疼痛反应，尤其对冷刺激敏感，刺激去除后疼痛立即消失。
无自发性疼痛。
不可复性牙髓炎
急性牙髓炎
急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）的主要症状是剧烈疼痛，疼痛具有以下特点。
阵发性发作或加重：在不受任何外界刺激的情况下突然发生剧烈疼痛，疼痛有持续和缓解的过程，具有阵发性发作或阵发性加重的特点。
夜间痛：牙痛可能会导致入睡困难，牙间疼痛加剧。
温度刺激会加剧疼痛：在进食冷热食品时可激发疼痛或者疼痛更为剧烈，往往不敢用凉水刷牙。
温度刺激加剧疼痛：冷、热刺激可激发患牙的剧烈疼痛。
疼痛不能自行定位：疼痛发作时，大多不能明确感觉到是哪颗牙齿在痛，疼痛常常放射至患牙同侧的上、下颌牙齿或头、面部。
慢性牙髓炎
无明显的自发痛或有偶发的钝痛。
当食物嵌入患牙洞内或有咬合不适即出现剧烈疼痛。
当冷、热刺激激惹患牙时，会产生剧痛。
由于长期不用，常可见患牙有大量软垢、牙石堆积。
疼痛可定位。
残髓炎
与慢性牙髓炎相似，常表现为自发性钝痛、放散性痛、温度刺激痛。
逆行性牙髓炎
可有急性或慢性牙髓炎的症状。
并发症
局部的牙髓炎可能会发展成为全部牙髓组织的炎症，可出现周围组织的炎症。
咀嚼困难，无法忍受咀嚼时所出现的疼痛。
急性、慢性根尖周围炎，引起根尖周围组织的发炎、牙槽骨吸收等。
根尖周围发炎会出现牙根尖周的脓肿或窦道。
牙髓炎和根尖周围炎严重时，可能会导致牙齿松动或脱落。
少数情况下会出现更大范围的炎症，如蜂窝织炎等。
就医
就医科室
口腔科
出现牙齿疼痛，龋齿，牙龈红肿、脓肿，牙齿遇冷热酸甜刺激疼痛时，建议尽快就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前保持口腔卫生。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
牙痛是突然发生，还是一直有隐隐约约的痛？
夜间有牙痛吗？
遇到冷、热刺激的时候都有疼痛吗？
当咬合不适时，是否出现剧烈疼痛？
症状的诱发和缓解因素是什么？
病史清单
牙齿受过伤吗？
是否进行过正畸治疗？
是否进行牙体、牙周治疗？
晚上睡觉时是否会磨牙？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
牙髓活力温度测试
X线牙片
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
解热镇痛药物：对乙酰氨基酚、布洛芬
诊断
诊断依据
医生会询问相关的病史，具体的疼痛感觉、疼痛部位、严重程度、发病时间，导致疼痛加重的因素等。
病史
有深龋、牙周疾病等。
有口腔创伤史等。
临床表现
主要表现为牙齿疼痛。
口腔检查，医生会使用口镜、镊子、探针对口腔内的情况进行检查，查看是否有明确的引起牙髓炎的病因，如深龋、深牙周袋等。叩诊是否出现疼痛。
牙髓活力温度测试
判断患牙位置。
通过牙髓活力温度测试可以找到具体的患牙。
医生会用冷水、小冰棒或者热牙胶放在牙齿表面，检查牙痛的部位、冷热是否激发痛等，无需紧张。
X线检查
了解检查口腔内肉眼无法观察到的问题。
如隐藏在邻面、牙根部位的龋洞、牙槽骨是否出现吸收等。
检查时应避免佩戴金属首饰。
鉴别诊断
深龋
深龋对冷热、酸甜均有明显的激发性疼痛，去除刺激后立即消失。牙髓炎遇到冷热、酸甜后会出现剧痛，刺激去除后，疼痛症状要持续一段时间。通过牙髓活力温度测试的结果即可鉴别。
三叉神经痛
神经系统疾病如三叉神经痛常出现牙痛。三叉神经痛常表现为突然的电击样疼痛、针刺样剧痛，但发病时间短，且很少在夜间发作。可根据疼痛发作部位、性质、触发点的存在，神经系统检查有无阳性体征，影像学检查进行鉴别。
牙周炎
牙周组织发炎时，会出现持续的胀痛，能够明显感觉到疼痛的部位，可以看到疼痛部位有龈乳头充血、肿胀。
上颌窦炎
上颌窦炎会导致持续性的胀痛，患侧上颌后牙出现叩痛，但上颌窦炎会出现明显的其他症状，如头痛、鼻塞、脓性鼻涕等症状。
干槽症
干槽症又称牙槽炎拔牙常见并发症，多发生于拔牙2～3天后，表现为牙槽内血块腐败、恶臭，疼痛严重。检查可见牙槽窝空虚，骨面暴露。拔牙窝邻牙虽也可有冷、热刺激敏感及叩痛，但无明确的引起牙髓疾患原因。
治疗
治疗原则
可复性牙髓炎一般选择保存牙髓治疗；不可复性牙髓炎一般选择去除牙髓治疗。通过及时有效的治疗，患牙一般都可以保存。如果患牙已无保留价值，可以选择拔除。
急性牙髓炎应急处理
应急处理的目的是迅速镇痛。
开髓引流：引流炎症渗出物和因之而形成的髓腔高压，以缓解疼痛。
安抚镇痛：在麻醉下冲洗龋洞，将食物残渣冲出，除去龋坏组织，促使炎症渗出物从髓腔溢出，然后在龋洞内置含镇痛药物棉球。
药物镇痛：口服镇痛剂如对乙酰氨基酚、布洛芬等有一定的镇痛效果，但也只有在开髓引流后才能有效止痛。
针刺止痛：针刺穴位可以取得一定的镇痛效果。上下颌前牙或后牙均可针刺双侧合谷穴或同侧平安穴，自行按摩上述穴位也有一定效果。
拔牙：无保留价值的急性牙髓炎患牙，患者身体条件允许，也可进行急性炎症期拔牙，能迅速缓解疼痛。为了防止炎症扩散，必须同时采用全身用药。
所有药物均应遵医嘱使用，不可自行调整剂量或停药。
一般治疗
保存牙髓
可复性牙髓炎，可选择保存牙髓为目的的治疗方法，如直接盖髓术、间接盖髓术、牙髓切断术。
直接盖髓术
用盖髓剂覆盖在牙髓暴露处，以保存牙髓活力的方法。
适用于：根尖孔尚未发育完全，机械性或外伤性露髓的年轻恒牙；根尖已发育完全，机械性或外伤性露髓、穿髓直径不超过0.5毫米的恒牙。
龋源性露髓的乳牙、临床检查有不可复性牙髓炎或者根尖周炎表现的患牙不适合做直接盖髓治疗。
间接盖髓术
将盖髓剂直接覆盖在接近牙髓的牙本质表面，以保存牙髓活力的方法。
适用于：深龋、外伤等引起近髓的患牙；深龋引起的可复性牙髓炎，牙髓活力测试正常，X线片显示根尖周组织健康的恒牙；无明显自发痛，去净腐质未见穿髓，难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎的患牙。
牙髓切断术
牙髓切断术是切除炎症牙髓组织，以盖髓剂覆盖于牙髓断面，保留正常牙髓组织的方法。
适用于：根尖未发育完成的年轻恒牙。
待牙根发育完成后，再行牙髓摘除术及根管治疗术。
保存患牙
诊断牙髓病变是不可复性牙髓炎，选择去除牙髓、保存患牙为目的的治疗方法，如根管治疗等。
根管治疗术
根管治疗术首先对根管进行清理、成形，使用药物对根管消毒灭菌，最后严密填塞根管并修复。达到控制感染、修复缺损，促进根尖周病变的愈合或防止根尖周病变发生的目的。
显微根管治疗
显微根管治疗是借助根管显微镜和显微器械进行根管治疗的方法，可用于根管治疗的全过程。
其他治疗
根尖诱导成形术，适用于年轻恒牙发生严重牙髓病变时，消除感染后可用药物诱导根尖继续发育。
预后
治愈情况
本病不能自愈，不及时治疗，可能会发生牙髓坏死，当外界刺激较强且持续时，炎症进一步发展，可从局部牙髓化脓坏死发展到全部牙髓。
可复性牙髓炎经保存活髓治疗后能够保留牙髓。
不可复性牙髓炎需要及时到口腔科或牙体牙髓科进行治疗，治疗后可保存患牙 ，在患牙基础上进行冠方修复后可恢复咀嚼功能。
危害性
牙髓炎会导致严重的疼痛，影响进食、说话等正常生活。
如果未及时就医，牙髓炎有可能会导致牙齿松动、脱落。
日常
日常管理
饮食管理
避免食用坚硬、有可能咯伤牙齿的食物。
少食用碳水化合物，如糖果、糕点、含糖的饮料等。
少食辛辣、油腻、刺激性食物。
多食用新鲜的蔬菜、水果，补充日常所需维生素和矿物质。
牙髓炎治疗期间尽量食用软食或流食，避免使用患侧咀嚼，避免食物残留。
牙髓炎治疗期间避免过冷、过热以及酸性食物刺激。
生活习惯
每天至少刷两次牙，最好在每次进食后刷牙，每次刷牙至少2～3分钟，各牙面均要刷到。
使用软硬适中的牙刷，既能有效清除牙菌斑和食物残渣，又不会损伤牙齿和牙龈。
使用含氟牙膏，氟化物可以有效的抑制牙齿表面牙菌斑的生长。
可以使用牙线清洁牙缝，也可以使用水牙线冲洗牙缝。
规律作息，减轻压力，调节心情，积极运动有助于维持良好的身体抵抗力。
避免烟、酒刺激。
预防
口腔检查：牙齿开始萌出到18岁之前，每年进行一次口腔检查，18岁之后至少每两年进行一次口腔检查。
注意口腔卫生：坚持早晚或进食后刷牙，饭后漱口，及时清除留在口腔的食物残渣；选用含氟牙膏对预防龋病有一定作用。
对于位置不正的第三磨牙和食物嵌塞的牙应及时治疗，不合适的义齿和牙套及时处理。
对于已经失去治疗价值的残冠、残根及时拔除，及时修复。
参考文献
[1]
张志愿. 口腔科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.
[2]
张震康，俞光岩，徐韬. 实用口腔科学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2016.
[3]
刘凤奎. 急诊症状诊断与处理[M]. 北京：人民卫生出版社，2007.
[4]
Rechenberg D, Galicia J, et al. Biological Markers for Pulpal Inflammation: A Systematic Review. PLOS ONE, 2016, 11(11): e0167289.
[5]
Zanini M, Meyer, E, et al. Pulp Inflammation Diagnosis from Clinical to Inflammatory Mediators: A Systematic Review. Journal of Endodontics, 2017, 43(7): 1033–1051.
文章评论