维生素A缺乏症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

指机体缺乏维生素A所致的营养障碍性疾病
皮肤干燥粗糙、眼睛干涩、夜盲、生长发育障碍等
与摄入不足、吸收不良、利用障碍等因素有关
可采取膳食补充、药物治疗

定义
维生素A缺乏症，是指一种因机体缺乏维生素A所致的营养障碍性疾病，又称蟾皮症。
维生素A缺乏可导致皮肤干燥粗糙和典型的眼部症状（如干眼病和夜盲症），并影响机体的免疫功能和造血功能。
维生素A的饮食来源主要有两大部分，一类是鱼肝油、动物肝脏、蛋黄、维生素A强化的奶制品，另一类是植物类食物，如绿叶蔬菜、黄色蔬菜、深色或颜色鲜艳水果中含所含的β-胡萝卜素和其他类胡萝卜素，可以在肠道转化为维生素A^[1-2]。
维生素A对于人体具有重要作用^[1]：
维持皮肤黏膜层的完整性；
构成视觉细胞内的感光物质；
促进生长发育和维护生殖功能；
维持和促进免疫功能；
参与铁代谢，影响造血功能。

发病情况
维生素A缺乏症是全球范围内最普遍存在的公共卫生营养问题，是三大微营养素缺乏性疾病之一。
2002年中国居民营养与健康调查显示，我国3～12岁儿童维生素A缺乏率为9.3%，边缘性维生素A缺乏率为45.1%，农村儿童维生素A缺乏率（11.2%）和边缘性缺乏率（49.6%）均显著高于城市（3.0%和29.0%）^[2]。

病因
致病原因
如果人体无法从食物中获得足够的维生素A或胡萝卜素，或一些因素导致维生素A在体内的消化、吸收或利用障碍，或者摄入的维生素A无法满足人体需求，都可以导致维生素A缺乏症。以下情况比较常见：
先天储备不足
早产儿、双胎儿、低出生体重儿的体内维生素A贮量不足，生长发育迅速，易发生维生素A缺乏。
维生素A不易通过胎盘，胎儿的血清维生素A储备不足。如婴儿生后不给予充足的维生素A极易出现缺乏。
摄入不足
母乳初乳富含维生素A，婴儿母乳不足，又未及时足量添加配方奶和牛奶，辅食品种贫乏，易发生维生素A缺乏。
维生素A为脂溶性维生素，如食物中脂肪含量过低，或富含β-胡萝卜素的蔬菜和水果摄入少，易发生维生素A缺乏。
需求增加
如果人体维生素A的需要量增加，但供给不能满足需求，导致维生素A缺乏。比如急慢性消耗性疾病及各种传染病，对维生素A的需要量增加。
妊娠妇女、哺乳期、发育太快的年轻人，也需要较多的维生素A。
吸收不良
慢性消化道疾病，如胆囊炎、慢性腹泻、结肠炎等导致脂肪吸收紊乱，影响维生素A或维生素A原的吸收。
储存利用障碍
肝脏是储存维生素A的主要器官，任何影响肝脏功能的疾病都会影响维生素A体内储存量，造成维生素A缺乏。

发病机制
对眼睛的影响
维生素A是构成视觉细胞内的感光物质，为暗视觉的必需物质。
维生素A缺乏可导致眼睛的暗适应能力受损，发生夜盲症。眼睛角质化，结膜和角膜增厚，会引起干眼症，眼睛干涩，发痒。在严重缺乏时，眼角膜变得浑浊，进而糜烂，最终导致角膜软化。
对皮肤、黏膜的影响
维生素A是调节糖蛋白合成的一种辅酶，对上皮细胞的细胞膜起稳定作用，维持上皮细胞的形态完整和功能健全。
维生素A缺乏时皮肤、呼吸道、消化道和泌尿道的黏膜也可发生角质化，可导致皮肤干燥、结垢、毛囊增厚以及呼吸道感染。
对骨的影响
维生素A参与软骨内成骨，缺乏时长骨形成和牙齿的发育均受影响。
维生素A严重缺乏时，骨的重吸收和改建跟不上骨的形成，引起骨的畸形发育。维生素A缺乏还会影响骺板软骨细胞的发育，使长骨生长迟缓。

易患/高危因素
以下人群容易发生维生素A缺乏症。
4岁以下的儿童：年龄小于4岁的儿童，由于出生时维生素A储存不足，喂养不当，更容易发生本病。
肝脏疾病的患者：具有肝病的人群，肝脏发生疾病时，维生素A容易出现储存不足，引起本病。

症状
早期，患者无典型的临床表现，仅表现为免疫力下降，如反复出现上呼吸道、消化道感染。
多数患者以眼睛症状为首发症状，年长儿可见皮肤不适，婴幼儿持续缺乏维生素A，会影响生长发育。
主要症状
夜盲
夜盲或暗光中视物不清，是维生素A缺乏症最经典的或最早被发现的症状。
眼睛干涩
主要表现为自觉眼睛易干燥，可出现痒感，想揉眼睛。
角膜干燥和软化
表现为眼结膜和角膜干燥、失去光泽、自觉痒感、泪减少、浑浊、畏光、眼痛。
皮肤干燥和粗糙
出现皮肤干燥、发痒，用手抓挠时会出现一些白色皮屑。
触摸皮肤时有粗砂样感觉，以四肢伸面、肩部为多，可发展至颈背部甚至面部。毛囊角化引起毛发干燥，失去光泽，易脱落，指（趾）甲变脆易折、多纹等。
生长发育障碍
严重维生素A缺乏时可表现为身高落后，牙齿釉质易剥落，失去光泽，易发生龋齿。

并发症
免疫力低下
患有维生素A缺乏症的患者机体处于营养不良状态，长期存在可导致患者免疫力低下。
患者可表现反复呼吸道和消化道感染，尤其是6个月以上和2岁以下儿童。
贫血
严重的维生素A缺乏会出现贮存铁增加、外周血血清铁降低、类似于缺铁性贫血的小细胞低色素性贫血。
患者可表现出头晕、乏力、精神不佳、烦躁不安等症状。

就医
就医科室
营养科
若出现夜晚视物不清、眼睛干涩、皮肤干燥脱屑、生长发育障碍，免疫力低下、贫血等症状时，可前往营养科就诊。
眼科
若出现眼睛干涩、夜晚视物不清等症状时，可前往眼科就诊。
皮肤科
若出现皮肤干燥、脱屑，容易掉头发等症状时，可前往皮肤科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医时建议穿着宽松易脱衣物。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
皮肤是否干燥、粗糙？
是否有眼睛干涩、眼痒感、浑浊、自觉畏光等情况？
上述症状有没有加重或缓解因素？
上述症状多久了？
病史清单
是否长期存在胃肠道、肝脏等疾病？
婴幼儿是否为非母乳喂养？或存在挑食的情况？
是否有免疫力下降的一些表现，如反复感冒？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血浆维生素A测定、尿液脱落细胞检查、眼结膜上皮细胞检查、暗适应检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
补充维生素A类药物：维生素A软胶囊、维生素A。
抗生素：盐酸左氧佛沙星、复方妥布霉素滴眼液。

诊断
维生素A缺乏症的诊断依据为临床表现、血清视黄醇水平，补充维生素A后的治疗效果可进一步验证诊断。
诊断依据
病史
胃肠道、肝脏、慢性消耗性疾病人群。
有婴幼儿喂养不当或膳食结构不良史。
早产儿、双胎儿、低体重儿。
临床表现
出现眼睛干涩、角膜干燥和软化、夜盲、皮肤干燥和粗糙、生长发育障碍等症状。
实验室检查
血浆视黄醇测定
目的：确诊维生素A缺乏症。
意义：儿童（6岁及以下）低于100μg/L，6岁以上儿童及成人低于200μg/L，则可诊断为维生素A缺乏症。
注意事项：检查时需要空腹进行，配合医生采血。
改良的相对剂量反应试验
如果维生素A数值处于可疑状态，可采用改良相对剂量反应试验。
被检查者服用一定剂量的 3,4 – 二脱氢醋酸视黄酯油剂， 5小时后抽血，测定血清脱氢视黄醇和视黄醇的比值，如果比值大于 0.6，说明维生素 A缺乏。
尿液脱落细胞检查
目的：辅助诊断维生素A缺乏症。
意义：若无泌尿道感染，尿液中上皮细胞计数超过3个/mm³为异常，有助于诊断维生素A缺乏，找到角化上皮细胞有诊断意义。
注意事项：取尿液时取清洁中段尿，因此患者需注意尿液避免污染，留取尿液量大于10毫升，取完应及时送检。
眼结膜上皮细胞检查
目的：辅助诊断维生素A缺乏症。
意义：眼结膜轻刮物在显微镜下可找到角质上皮细胞，对诊断有意义。
注意事项：检查时需要注意保持体位，不可随意摆动，需要配合医生进行。
暗适应检查
目的：辅助诊断维生素A缺乏症。
如发现暗光视觉异常，有助于诊断。

诊断标准
根据我国《人群维生素A缺乏筛查方法WST—2017》人群维生素A边缘型缺乏和缺乏判定标准，以单位体积血清（血浆）视黄醇含量作为维生素A缺乏筛查指标，当视黄醇含量小于相应人群参考值时，就可判定为维生素A边缘型缺乏或者缺乏，判定指标及判定界值见表。
表 人群维生素A边缘型缺乏和缺乏的判定（血浆视黄醇含量µg/L）

鉴别诊断
维生素A缺乏症在皮肤表现上与小棘苔藓、毛周角化病类似，需要鉴别。
小棘苔藓
相似点：二者均可出现皮肤干燥、粗糙等。
不同点：
小棘苔藓一般在颈部、臀部、等处的皮肤，出现成片近于肤色或灰白色的小疹子，瘙痒，组织病理检查存在角质栓。维生素A缺乏症患者则正常。
维生素A缺乏症患者一般还会出现眼部相关症状，如眼睛干涩等，并且血浆维生素A测定提示血浆维生素A低于200μg/L；小棘苔藓患者则正常。
毛周角化病
相似点：二者均可出现皮肤粗糙、角化等。
不同点：
毛周角化病一般会出现一层“鸡皮疙瘩”，通常无自觉症状，皮损表现出东重夏轻的特点。维生素A缺乏症患者则正常。
维生素A缺乏症患者一般除了皮肤粗糙外，还会出现眼部相关症状，如眼睛干涩等，并且通过血浆维生素A测定可发现血浆维生素A低于200μg/L；而毛周角化病患者则正常。

治疗
治疗目的：控制维生素A缺乏症的相关症状，并治愈该疾病。
治疗原则：改变膳食结构为主，药物治疗为辅，进行综合治疗以缓解及治愈患者相关症状。
一般治疗
调整饮食
给予富含维生素A的食物，主要包括动物性食物或含胡萝卜素较多的深色蔬菜，如猪肝、牛奶、胡萝卜、豌豆苗、辣椒、河蟹、黄鳝、菠菜、韭菜、莴苣叶，或果类如杏、芒果和柿等。
有条件的地方也可以采用维生素A强化的食品，如婴儿的配方奶粉和辅食等。
积极治疗原发疾病
若存在原发疾病的，患者应重视原发疾病的治疗，去除病因。

药物治疗
维生素A制剂
适用于出现夜盲、干眼症、角膜软化症和皮肤粗糙等症状的维生素A缺乏症患者。
可维持正常的视觉功能，促进免疫球蛋白的合成，维持骨骼生长发育，提高机体免疫力。
伴有慢性肾功能衰竭的患者慎用；
部分患者会出现食欲不振、呕吐、腹泻等不良反应。

其他治疗
眼局部治疗
适用于比较严重的维生素A缺乏病患者。
预防结膜和角膜发生继发感染，减轻结膜和角膜干燥不适。
维生素AD滴剂直接滴眼。
可采用抗生素眼药水或眼膏治疗，如盐酸左氧氟沙星、复方妥布霉素滴眼液等。
皮肤的治疗
如果出现大片的丘疹，可以外用维A酸霜剂涂抹。

预后
治愈情况
维生素A缺乏症患者，出现相关症状后若不及时治疗，直接引起最严重的后果是失明。
维生素A缺乏症患者，经过积极治疗后，患者皮肤干燥且粗糙，眼睛干涩，夜盲等症状可随之逐渐缓解或治愈，一般预后良好，不会影响患者的自然寿命。

危害性
维生素A缺乏症可能导致患者生长发育障碍、身材矮小等，加重患者心理负担。
维生素A缺乏症患者是⻓期营养不良造成，长期存在可能会出现免疫力低下等症状，可能会影响生活质量。

日常
日常管理
饮食管理
合理安排饮食，注重膳食结构平衡，保证足够的蛋白质摄入，注意低盐、低脂饮食。
多吃富含维生素A及维生素A原的食物，如动物性食品中肝脏、鱼类、蛋类、肉类、禽类、奶类及其制品等，可提供较多的维生素A；深绿色蔬菜、胡萝卜、番茄、红薯等食物可提供较多的维生素A原即β-胡萝卜素。
生活管理
病情稳定后可在医师指导下适当加强体育锻炼，增强机体免疫力。
戒烟限酒，避免受凉感冒导致免疫力下降。

病情监测
接受药物治疗的患者，需遵医嘱足量、足疗程用药，不要擅自停药，以免影响药物疗效。
若治疗期间，发现有新发的眼部疾病或呼吸道及尿路感染等症状或原有症状的加重，需及时就医。

随诊复查
维生素A缺乏症患者应定期随诊复查，以便医生评估患者病情变化，并根据病情变化调整药物剂量等治疗方案。
随诊时间需专科医生根据患者具体病情制定。
主要复查项目有血浆维生素A测定等。

预防
预防措施
4岁以下的儿童
喂养得当，膳食结构合理。
在医生指导下长期定量服用维生素A或维生素AD软胶囊，并补充富含维生素A的果蔬食品。
肝脏疾病的患者
积极治疗原发疾病。
要定时定量补充富含维生素A的食物例如胡萝卜，动物肝脏和一些绿色蔬菜，或者肌注维生素A。
平时需要注意积极的参加体育运动。
筛查维生素A缺乏症患者
对易感人群维生素A营养状况的监测，包括婴幼儿、儿童、孕妇、乳母等易感人群进行暗适应能力、眼部症状、血清视黄醇含量等方面的监测，及时发现亚临床的缺乏者，及时纠正治疗。
普通人群应定期体检进行筛查。

参考文献

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[8]
中华医学会肠外肠内营养学分会, 北京医学会肠外肠内营养学分会. 维生素制剂临床应用专家共识. 中华外科杂志,2015,53 (7): 481-487.