肝素_功效作用注意事项用药禁忌用法用量

2023年6月29日 10点热度 0人点赞 0条评论

功效作用
肝素属于抗凝血药，在体内外均有抗凝血的作用，主要用于预防和治疗血栓形成或栓塞性疾病，以及治疗弥散性血管内凝血（DIC），还可应用于其他体内外抗凝血，本药乳膏外用可以改善皮肤血液循环，用于早期冻疮等^[1-9]。
适应证
肝素的剂型不同，对应的适应证也有所区别。
注射剂
预防血栓形成
对有血栓栓塞高危因素（如有血栓栓塞病史、年龄超过40岁、术后长期卧床等）者进行骨科、腹部及胸腔大手术后，使用肝素可预防深静脉血栓形成及肺栓塞^[1-3,6-9]。
对有栓塞危险因素（如二尖瓣狭窄、充血性心衰、左房扩大、心肌病等）的房颤患者，以及行心脏瓣膜置换或其他心脏手术者，使用肝素可以预防体循环栓塞^[1-3,6-9]。
治疗血栓形成或栓塞性疾病
深静脉血栓或肺栓塞：肝素主要通过与抗凝血酶Ⅲ结合，增强抗凝血酶Ⅲ对凝血因子Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa及Ⅻa的抑制作用，进而发挥抗凝的作用，故肝素可以用于治疗深静脉血栓及肺栓塞，并延缓疾病进展^[1-3,6-9]。
急性冠脉综合征：如不稳定型心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死急性期、急性ST段抬高型心肌梗死，肝素可以减少急性冠脉综合征的血栓栓塞事件发生率^[1-3,6-9]。
弥散性血管内凝血
肝素对胎盘早期剥离、异型输血反应、脓毒血症、暴发性紫癜、转移性癌肿等各种原因引起的弥散性血管内凝血，具有较好的抗凝作用，尤其在早期高凝阶段，可以减少凝血因子的消耗。但对蛇咬伤引起的弥散性血管内凝血无效^[1-3,6-9]。
其他体内外抗凝
如行心导管检查、体外循环、血透、腹膜透析等操作时，肝素可以预防血液凝固，此外，肝素也可作为血液标本或器械的抗凝剂^{[4] [6-9]}。
其他制剂
肝素钠含片：可以用于预防脑部血栓及动脉血栓。需要注意的是，本品不能治疗已形成的血栓，但可以减少脑部血栓及动脉血栓形成的危险，降低死亡率^[10]。
肝素钠乳膏：本品外用可以改善皮肤的血液循环，促进新陈代谢，故本品可用于早期的冻疮、皲裂、皮肤溃疡、湿疹、浅表性静脉炎及软组织损伤^[11]。

药物起效时间
肝素起效时间因剂型及给药方式的不同而有所不同。
注射剂
静脉注射：一经注射，即刻发挥最大的抗凝效应，但可能因个体差异，其效果也有所差异^[1-3,6-8]。
静脉滴注：肝素的起效时间取决于滴注速度，若一次给予负荷剂量，可立即发挥抗凝效应^[1-3,6-8]。
皮下注射：肝素皮下注射后起效时间一般在20~60分钟内^[1-3,6-8]。
其他制剂
含服、外用：如肝素钠含片、肝素钠乳膏，其起效时间是多久，目前尚没有明确数据，与患者的病情及个人体质等因素有关，患者遵医嘱使用即可^[10^，^11]。

药物维持时间
肝素维持时间因剂型的不同而有所不同。
注射剂
肝素静脉注射后作用维持时间一般为3~4小时。但该药半衰期与剂量有相关性，如按体重静脉注射100U/kg、400U/kg或800U/kg后，其半衰期分别为约1小时、2.5小时和5小时，故其维持时间也随剂量的增加而增加^[1-3,6-8]。
另外注射给药后药物维持时间也受患者的原患疾病和形态指标影响，慢性肝肾功能不全和过度肥胖的患者，药物维持时间相对会长^[1]。
其他制剂
肝素钠含片、肝素钠乳膏：本品的药物维持时间尚不清楚，请遵医嘱用药。

药物联用
肝素联合华法林可以快速达到抗凝效果，但前提是用于使用华法林但国际标准化比值（INR）还未达标的患者，之后待INR达到目标范围时，即可停用肝素，具体应遵医嘱用药^[6,8]。
肝素联合替罗非班可用于拟采用早期介入治疗策略，但不准备在诊断后4~48小时内进行冠脉造影的非ST段抬高型急性冠脉综合征患者，也可用于拟在诊断后4小时内进行经皮冠脉介入术的ST段抬高型急性心梗患者^[12]。两者药物联用，可以降低血栓栓塞事件的风险。
肝素联合阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药，可以降低急性冠脉综合征患者缺血性事件发生的风险，但应严格遵医嘱用药^[13]。

你可能关注的问题
孕期一旦用了肝素就要一直使用吗？
孕期用了肝素是否需要一直打，应根据具体病情来定。
肝素主要用于预防和治疗血栓形成或栓塞性疾病、弥散性血管内凝血，以及其他体内外抗凝^[1-3]。
若孕期妇女发生下肢静脉血栓、肺栓塞或栓塞高风险可给予肝素或低分子肝素治疗。使用肝素需要在保持抗凝作用的同时，最大限度减少出血风险。因此应定期监测凝血时间、大便潜血试验等以及血管彩超等相关检查，医生会根据患者具体病情建议继续使用还是停用。
孕期使用肝素应谨遵医嘱，切勿自行使用或停用。
为什么有些女性怀孕后需要使用肝素？
怀孕打肝素可能是因为预防或治疗患者下肢静脉血栓、肺栓塞等疾病，也可能是有抗磷脂综合征、凝血功能异常等情况^[14]需要使用肝素类药物。
女性怀孕后，母体血液系统呈高凝状态，有利于血栓形成，尤其是下肢静脉血栓形成及肺栓塞。而肝素具有抗凝血的作用，发生下肢静脉血栓、肺栓塞或栓塞高风险的孕妇使用可以防止血栓扩展^[1-3]。
此外，孕妇患有抗磷脂综合征、凝血功能异常等情况时，容易引起血栓形成，进而导致胎停，故怀孕打肝素，可以改善胎盘循环，预防血栓形成，从而起到保胎的作用^[14]。

用药禁忌
禁用情况
对肝素过敏者禁用。
有自发出血倾向患者禁用。
血液凝固迟缓（如血友病、血小板减少、紫癜等）的患者禁用。
近期颅脑外伤或颅内出血的患者禁用。
严重高血压患者禁用。
有肝素诱导的血小板减少症（HIT）病史者禁用。
尚未控制的活动性出血患者禁用。
消化道溃疡患者禁用。
创伤患者禁用。
产后出血的患者禁用。
严重肝功能不全患者禁用^[1-4,6-11]。

慎用情况
有过敏性疾病或哮喘病史的患者慎用。
伴有视网膜血管病患者慎用。
口腔手术等容易导致出血的操作慎用。
已经服用足量抗凝药的患者慎用。
轻度或中度肝、肾功能不全患者慎用。
月经过多患者慎用。
怀孕7～9月的患者慎用。
产后及哺乳期妇女慎用。
老年人慎用^[1-4,6-11]。

特殊人群用药
孕妇
肝素分子量较大，一般不能通过胎盘，但有研究显示怀孕7月至9月使用肝素，可能会增加母亲出血的风险，故孕妇应慎用本品，必要时可在医生权衡后，利大于弊时谨慎使用^[1-3,6-8]。
哺乳期女性
肝素分子量较大，一般不随人类乳汁排泄，但有研究显示产后使用肝素可能会增加母亲出血的风险，故哺乳期妇女（尤其是产后一段时间内）应慎用本品，必要时可在医生权衡后，利大于弊时谨慎使用^[1-3,6-8]。
儿童
关于儿童患者使用肝素，目前没有充分和良好的对照研究，儿童剂量目前基于临床经验^[1-3,6-8,15]。
老年人
60岁以上的老年人（尤其是女性）对肝素较为敏感，用药期间容易引起出血，故老年人应慎用本品，若使用本品应加强用药监护^[1-3,6-8]。

不良相互作用
因药效降低而需谨慎联用的药物
洋地黄、四环素、抗组胺药：如地高辛、多西环素、氯雷他定等，可能会部分抵消肝素的抗凝作用，使抗凝疗效减低^[1-3,6-8]。
硝酸甘油（静脉注射）：与肝素合用，可能使活化部分凝血活酶时间（APTT）减少，从而减弱肝素的抗凝作用^[1-3,6-8]。
因不良反应增加而需谨慎联用的药物
香豆素及其衍生物：如华法林，与肝素合用，可能会使凝血因子IX严重缺乏，从而引发出血^[1-3,6-8]。
非甾体抗炎药：如阿司匹林、水杨酸、甲芬那酸等，此类药物具有抑制血小板的功能，同时可诱发胃肠道溃疡出血，若与肝素合用，会增加出血风险^[1-3,6-8]。
肾上腺皮质激素、促肾上腺皮质激素：如地塞米松、氢化可的松等，此类药物容易诱发胃肠道溃疡出血，若与肝素合用，会增加出血风险^[1-3,6-8]。
溶栓药：如尿激酶、阿替普酶、链激酶等，此类药物可以溶解血栓，也容易导致出血，若与肝素合用，出血风险会进一步增加^[1-3,6-8]。
双嘧达莫、右旋糖酐：可以抑制血小板功能，从而增加出血风险^[1-3,6-8]。
其他：如阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班等，与肝素合用，也会增加出血风险^[1-3,6-8]。

用法用量
肝素剂型规格较多，应在医生指导下用药，包括用法、用量及用药时间，切不可擅自按照药品说明书自行用药。
剂型规格
肝素钠注射液：1000U:2ml；5000U:2ml；12500U:2ml（均按肝素钠计）^[1]。
肝素钠封管注射液：50U:5ml；500U:5ml；1000U:10ml（均按肝素钠计）^[4]。
肝素钠含片：2400AXaIU/片（按肝素钠计）^[10]。
肝素钠乳膏：5000U:20g；7000U:20g；8500U:25g（均按肝素钠计）^[11]。
肝素钙注射液：5000U:1ml；7500U:1ml；10000U:1ml；10000U:2ml（均按肝素钙计）^[2]。
注射用肝素钙：50000U/支；10000U/支（均按肝素钙计）^[3]。

具体用法
用法
注射剂
深部皮下注射：将腰部或腹部皮肤用力捏起，将针头垂直快速地扎入皮肤深部脂肪层。需要注意的是，注射部位应根据患者具体情况及时更换，注射时不能移动针头，注射部位也不宜揉搓^[1-3,6-8]。
静脉注射：用氯化钠注射液稀释后经静脉推注^[1-3,6-8]。
静脉滴注：根据患者病情，将20000~40000U的肝素加入1000ml氯化钠注射液中，经静脉持续滴注，滴注前一般需要静脉注射5000U作为首次剂量^[1-3,6-8]。
对于肝素钠封管注射液，注入足够量以充满整个血管通路。如果所用的药物与肝素存在配伍禁忌，应在给药前后用生理盐水冲洗整个装置，经两次冲洗后再将肝素注入以封管。在器械装置中，本品一般可保持抗凝作用4个小时以上^[4]。
含片
舌下含服，切勿吞咽^[10]。
乳膏
外用，涂抹于患处皮肤^[11]。
成人用量
注射剂用量
防治血栓形成或栓塞性疾病、弥散性血管内凝血
深部皮下注射：首次5000~10000U，之后每8小时注射5000~10000U或每12小时注射10000~20000U，或根据APTT结果调整剂量。一日总量约为30000~40000U。详情请遵医嘱。
静脉注射：首次5000~10000U，之后每4小时注射50~100U/kg；或根据APTT结果调整剂量。另外，用前先以50~100ml的0.9%氯化钠溶液稀释。详情请遵医嘱。
静脉滴注：滴注前先静脉注射5000U作为初始剂量，之后将20000~40000U加入1000ml 0.9%氯化钠注射液中持续静脉滴注，静脉滴注过程中应按APTT结果调整剂量。详情请遵医嘱。
预防血栓形成：血栓形成高危者，大多是用于外科手术之后，以防止深静脉血栓形成。如在外科手术前2小时先皮下注射5000U（注意手术麻醉方式，应避免硬膜外麻醉），之后每8~12小时注射5000U，疗程一般约7日。详情请遵医嘱。
含片用量
肝素钠含片舌下含服，每次2400~4800 AXaIU，一日3次^[10]。
乳膏用量
肝素钠乳膏涂于患处，每日2~3次^[11]。
儿童用量
防治血栓形成或栓塞性疾病
静脉注射：首次按体重给予50U/kg，之后每4小时注射50~100U/kg，或根据APTT结果调整剂量。详情请遵医嘱。
静脉滴注：首次按体重给予50U/kg，之后每4小时给予50~100U/kg；或按体表面积给予10000~20000U/m²，24小时内持续静脉滴注；或根据APTT结果调整剂量。详情请遵医嘱^[1-3,6-8,15]。
心血管外科手术：肝素钙首次剂量和持续1小时以内的手术用量与成人常用量相同^[1-3,6-8,15]。
弥散性血管内凝血：每4小时持续静脉滴注25~50U/kg。若4~8小时后患者病情没有好转应停用^[1-3,6-8,15]。

药物漏用
注射剂漏用
肝素注射剂医生会根据患者具体病情给药，一般不存在药物漏用的情况。
含片漏用
如果漏服后在想起时距下次服药时间已经不足用药间隔的一半，则无需补服，下次用药时间按照正常剂量用药即可，绝不可一次服用双倍药量。
举例：本应在当天6时、14时、22时分别服药，患者6时服用一次，14时忘记服用，18时后想起，则无需补服，于22时正常服用即可。若在18时前想起，则应立即补服，再于22时正常服药即可。
乳膏漏用
发现漏用时应及时补用，适当推迟下次用药时间即可。

药物过量
过量使用肝素可能会导致轻微出血，也可能会导致严重出血。
轻微出血
症状：如黏膜或伤口出血、牙龈渗血、皮下瘀斑或紫癜、鼻出血、月经过多等^[1-3]。
措施：在医生指导下根据病情减量或停药^[6-8]。
严重出血
症状：严重出血者可伴有内出血的征象，具体表现为咯血、呕血、腹痛、腹胀、背痛、血尿、便血、黑便、持续性头痛等，甚至还可能出现心脏停搏^[1-3]。
措施：及时告知医护人员，遵医嘱进行对症治疗。一般用1%硫酸鱼精蛋白溶液静脉滴注，来中和肝素的抗凝作用。若肝素注射超过半小时，鱼精蛋白的用量应减半^[1,4-6]。
另外，鱼精蛋白可能导致低血压和过敏反应，故使用鱼精蛋白前需配备好能抢救休克的准备措施^[1-3,6-8]。

药物停用
出现以下情况，应立即停药，并及时就医，遵医嘱调整用药方案^[1-3,6-8]。
严重出血：如出现血尿、黑便、血便、咯血、呕血、持续头痛等表现。
血小板计数减低：当血小板计数低于100×10⁹/L时或再次出现血栓形成。
过敏反应：如出现皮疹、瘙痒、荨麻疹、呼吸短促、哮喘等情况。
使用肝素钠乳膏时，用药部位出现烧灼感、红肿等。
此外，满疗程用药后症状消失，可遵医嘱停药；或用药后，症状没有明显改善时或逐渐加重，应及时就医，遵医嘱停药或改变用药剂量。

不良反应
不良反应的表现
常见不良反应
出血：可能发生在任何部位，如鼻、牙龈、消化道、泌尿道、颅内等。其中皮下注射肝素时，在注射部位可能出现局部刺激、红斑、血肿、轻微疼痛等症状^{[1-3,6-8,10-11]}。
偶见不良反应
过敏反应：如皮疹、瘙痒、荨麻疹、发热、寒战、鼻炎、结膜炎、哮喘、呼吸短促、心前区紧迫感等。
血液系统：如血小板减少，一般发生于用药后2~9天。
骨骼：长期用药可能导致骨质疏松、自发性骨折。
皮肤：长期用药可能导致脱发、暂时性可逆性秃头症。
神经系统：如头痛。
胃肠道：如恶心、呕吐、腹泻等^{[1-3,6-8,10-11]}。
罕见不良反应
皮肤：局部使用肝素钠乳膏，可能引起皮肤烧灼感、皮肤坏死。
代谢及内分泌系统：如三碘甲状腺原氨酸（T₃）升高、甲状腺激素（T₄）升高、低血糖、高钾血症。此外，上市后还有醛固酮合成抑制、停用肝素后出现反弹性高脂血症的报道。
呼吸系统：如支气管痉挛、血气胸等。
泌尿生殖系统：如异常勃起。
肝胆系统：如胆汁淤积性肝病、天门冬氨酸氨基转移酶升高及丙氨酸氨基转移酶升高。
眼：流泪^{[1-3,6-8,10-11]}。

不良反应的处理方式
常见不良反应
出现出血，应及时告知医生，医生会根据患者出血部位及具体情况酌情对症处理。
如鼻出血、牙龈出血、皮下瘀斑等轻微出血，一般无需停药或遵医嘱减量；如为脑出血、消化道出血等严重出血，应停用肝素，并给予一定剂量的鱼精蛋白中和肝素的抗凝作用^[1-3,6-8]。
偶见不良反应
过敏反应：轻度皮疹可以口服抗组胺药物，联合外用软膏缓解；皮疹严重时，应立即停药，并立即就医治疗。
血小板减少症：对于轻型的血小板减少症，未出现血栓或出血者，一般在继续使用肝素后，可自行恢复；而重度者，可能因血栓栓塞而致皮肤、肢体或器官坏死，故应遵医嘱停用肝素，必要时给予升血小板治疗^[1-3,6-8]。
其他：症状较轻时，一般无需特殊处理；若症状较重，应立即停药，并就医治疗^[1-3,6-8]。
罕见不良反应
支气管痉挛：应立即停药，并遵医嘱使用沙丁胺醇舒张气道。
肝酶升高：应及时就医，医生会根据肝酶异常情况决定是否调整抗凝治疗策略，必要时可使用保肝治疗药物。
其他：遵医嘱停药后多数可缓解，若未缓解，应在医生指导下对症处理。

注意事项
药物贮存
含片：应在遮光、密封处保存^[10]。
注射液、粉针剂、乳膏剂：应在不超过20℃的遮光、密闭处保存^[1-3,11]。
药物应远离儿童。

其他
肝素不宜肌内注射，因为肌内注射后，注射部位局部反应较重^[1-3]。
肝素作为治疗用药时，医生可能会根据APTT调整剂量，另外肝素可能导致血小板减少，故用药前和用药期间应监测血常规、凝血功能^[1-3]。
对于大出血患者，仅在医生权衡后，利大于弊时方可使用肝素^[1-3]。
肝素注射剂应根据患者APTT结果调整剂量。对于APTT为正常值的1.5~2.5倍，或全血的凝固时间延长至控制值的2.5~3倍时，认为肝素剂量是足够的^[1-3]。
伴有发热、血栓性静脉炎、有血栓形成风险的感染、心梗、癌症、手术后、抗凝血酶III缺乏症的患者，对肝素可以产生耐药性，使用肝素期间建议密切监测凝血功能，此外，可能需要遵医嘱根据抗Xa因子活性调整肝素剂量^[1-6]。
由于本药的主要来源是牛肺及猪肠粘膜，对猪肉、牛肉或其他动物蛋白过敏者，可先给予本药6~8mg作为测试量，如半小时后无特殊反应，才可给予全量。
肝素与口服抗凝药的转换
肝素改用华法林时，如果需持续抗凝，应继续使用肝素数日，直至国际标准化比值达到稳定治疗范围内，再停用肝素。
肝素改用新型口服抗凝药（NOAC）（如利伐沙班、达比加群）时，停用肝素即可启动NOAC的治疗。。
肝素钠封管注射液不能用于体内的抗凝治疗，但因肝素在体外也具有抗凝作用，故体外可用于维持静脉内注射装置（如留置针或导管）的管腔通畅，以及在静脉内放置注射装置后，分别于每次用药后及每次采血后使用本品。
另外，在封管前应监测APTT^[4]。
肝素钠乳膏不能长期、大面积使用，此外，还应避免接触眼睛、口、鼻等^[11]。