出处
《世中联名老中医典型医案》
医生
路志正
科室
中医内科学
姓名
何某
性别
男
就诊时间
10:-
节气
白露后第4天
主诉
阵发性心前区憋闷样疼痛1年余，加重2月。
现病史
患者从2002年6月初，在饮酒较多后发作心前区憋闷疼痛，伴左上臂内侧反射痛，在某医院确诊为“缺血性心脏病,不稳定型心绞痛”,经住院治疗半月心绞痛缓解出院。2002年7月中旬始，常在凌晨5点时反复发作心绞痛，持续约10-20分钟，坐起含服“速效救心丸”或“硝酸甘油片”可缓解。偶因剧烈运动或情绪激动而发作。后经多家医院查心电图、彩超，并行冠状动脉造影等检查，确诊为“缺血性心脏病，不稳定型心绞痛”。屡用中西药物治疗，病情始终未能有效控制。近2个月来，因家务烦扰，心情不佳，而发作增多，且每于凌晨5点时发，程度加重。虽经住院月余，静脉点滴和口服消心痛、心痛定、丹参滴丸及中药瓜篓薤白半夏汤、冠心2号方等药，终未见减，拟急行冠脉支架植入术，但因患者惧怕手术而拒绝，慕名转请路老诊治。诊见：症如上述，并伴胸胁胀满，郁闷不舒，善太息，头昏沉，心烦热，夜眠差，口干苦，不多饮，纳谷欠馨，二便尚调，形体肥胖。
既往史
无从考证
个人史
无从考证
过敏史
无从考证
婚育史
无从考证
家族史
无从考证
舌质
舌暗略红
舌苔
苔薄白微腻
脉象
细脉,滑脉,弦脉
辨证分析
疏利肝胆，和解少阳，化痰祛瘀，宽胸理气。
中医诊断
胸痹心痛
西医诊断
1.缺血性心脏病
2.不稳定型心绞痛
方名
小柴胡汤
方剂组成
柴胡12g 黄芩10g 人参10g 半夏15g 菖蒲10g 郁金15g 全瓜篓25g 薤白10g 水蛭10g 川芎8g 丹参15g 炙甘草10g 生姜5片 大枣3枚
用法
7剂，口服，日一剂，水煎。
二诊
就诊时间
2003-09-20
病情变化
药后发作次数明显减少，程度也较前为轻。
舌质
舌暗略红
舌苔
苔薄白微腻
脉象
数脉，细脉，弦脉
辨证分析
治以前法。
方剂组成
上方去丹参，加鸡血藤20g
用法
14剂，口服。水煎服。
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