概述
食管、胃底静脉血量增加或回流受阻引起静脉曲张改变
早期无明显症状，食管胃底静脉曲张破裂出血时可出现呕血、黑便等
主要病因是肝硬化
主要使用药物、内镜和手术治疗
定义
食管胃底静脉曲张是由于各种原因导致门静脉高压，此时门静脉-体静脉间的交通支血管开放，使大量门静脉血液通过侧支循环直接进入体循环，造成食管、胃底静脉出现曲张。
曲张的静脉表现为变粗、迂曲、扩张，早期像蚯蚓状，随着疾病进展，逐渐变粗呈结节样、串珠样[1-7]。
分类
日本、欧美和我国都相继建立了食管胃底静脉曲张的内镜下分级方法[3,8]。
我国根据内镜下曲张静脉的形态、直径和出血的危险程度将食管胃底静脉曲张分为轻、中、重3级[8]。
轻度：曲张静脉呈直线形或略有迂曲，无红色征。
中度：曲张静脉呈直线形或略有迂曲，有红色征或曲张静脉呈蛇形迂曲隆起但无红色征。
重度：曲张静脉呈蛇形迂曲隆起且有红色征，或呈串珠状、结节状、瘤状，无论有无红色征。
红色征是内镜下静脉曲张的血管显示出樱桃红斑、渗出性红斑、血色团块、血泡征等，提示有较高的出血风险。
发病情况
在诊断肝硬化时，大约有30%的患者有食管胃底静脉曲张，在诊断10年后，有90%的患者发生食管胃底静脉曲张。
食管胃底静脉曲张破裂出血是门脉高压的严重并发症，死亡率高，占所有上消化道出血的10%～30%[1]。
病因
致病原因
门静脉高压
主要包括有肝前性、肝细胞性、肝后性因素。
肝前性因素：常见于胰腺肿瘤、血吸虫病、先天性肝纤维化、特发性门静脉高压等。
肝细胞性因素：常见于毒性肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化、自身免疫性肝硬化等。
肝后性因素：常见于缩窄性心包炎、慢性右心衰竭、三尖瓣功能不全等。
上腔静脉阻塞
如颈部疾病、纵隔肿瘤、上腔静脉血栓形成等均可引起食管胃底静脉曲张。
症状
主要症状
早期多无症状
早期可不出现症状，仅在钡餐和内镜检查时发现。
呕血
当静脉迂曲扩张、淤血明显时，容易被粗糙食物损伤或黏膜溃烂破裂引起呕血。
黑便
当出血量大时，可引起黑便。
其他症状
由门静脉高压引起可伴有脾大、脾功能亢进、腹水和非特异性全身症状，如疲乏、嗜睡、厌食。
食管胃底静脉曲张多有慢性肝病、肝硬化的临床表现，如黄疸、肝病面容、进食后饱胀、肝掌、蜘蛛痣（呈中央突起的红色点状丘疹，周围有红色小血管呈放射状分布，状如蜘蛛）等。
并发症
食管胃底静脉曲张破裂出血
食管胃底静脉曲张、淤血，黏膜糜烂、破溃可导致破裂出血。
主要表现为呕血、面色苍白、四肢厥冷等症状。
脾功能亢进
门静脉压力增高，导致门静脉系统血液淤滞，脾静脉血回流受阻，使脾脏淤血性肿大，并引起继发性脾功能亢进。
表现为血细胞破坏增加，外周血细胞减少，引起增生性贫血，易并发感染和出血。
腹腔积液
食管胃底静脉曲张、门静脉高压导致腹腔脏器的血管内压力增高，组织液回流减少，最终漏入腹腔，引起腹腔积液。
自发性细菌性腹膜炎
由于患者抵抗力下降，患有门脉高压症出现侧支循环开放，增加了病原体的入侵繁殖机会，易并发腹腔细菌性感染。
出现发热、腹痛、腹胀等症状。
肝性脑病
大出血可引起肝组织严重缺氧，导致肝性脑病。
出现焦虑、欣快、淡漠等精神异常，可有扑翼样震颤。
就医
就医科室
消化内科
当出现肝功能异常、腹水、疲乏、嗜睡、厌食症状以及呕血、黑便时，建议及时就医。
肝胆外科
若患者出现呕血、门静脉高压表现时，可就诊于肝胆外科。
急诊科
若患者出现大量呕血、烦躁不安、皮肤苍白甚至昏迷等紧急情况，建议⽴即拨打120就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录出现过的症状、持续时间及之前肝脏疾病诊治的相关信息，以便给医生更多参考。
出现呕血时及时清理口腔，可记录呕血、黑便的量和性状等。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否出现黑便？
出是否出现呕血？呕血的量有多少？
是否感觉乏力？
是否有恶心、呕吐、腹胀？
病史清单
是否有慢性肝炎、肝硬化等肝病史？
以前是否有呕血等上消化道出血史？
家族中有没有人患过肝硬化、肝癌等疾病？
是否长期酗酒？每天喝酒的量是多少？
检查清单
近1年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化。
影像学检查：食管X线钡餐、CT、MRI。
胃镜检查。
诊断
诊断依据
病史
是否有慢性肝炎、肝硬化、胰腺肿瘤、血吸虫病、酒精性肝病等病史。
临床表现
症状
轻度食管胃底静脉曲张可不出现症状。
食管胃底静脉曲张严重者，易发生溃疡、破裂，而出现呕血、黑便。
体征
出现腹水、腹部膨隆。
腹壁静脉显露，呈海蛇头状或者水母头状。
实验室检查
血常规
了解血细胞（红细胞、白细胞、血小板）、血红蛋白等的变化情况。
食管胃底静脉曲张并发脾功能亢进时，血细胞成分会减少，尤其以白细胞、血小板数减少最多见。
血生化
可出现肝功能异常表现，如血浆白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置。
还会出现谷丙转氨酶、谷草转氨酶的升高及血清胆红素的升高等。
内镜检查
主要是胃镜检查。
胃镜下可观察到静脉是否曲张，静脉曲张的程度、位置、范围，是否有活动性出血等，并可同时进行止血。
胃镜检查还可以判断静脉曲张的程度，做到提前预防大出血。
影像学检查
腹部彩超
可以了解有无腹水、观察门静脉扩张、门静脉系统有无血栓、血管开放等情况。
曲张的静脉主要表现为圆形、椭圆形的低回声区。食管胃底静脉曲张时可见门静脉内径≥1.3cm。
食管X线钡餐造影
可以比较直观观察食管形态等。
当食管充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状的改变。
当食管排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓状或串珠状负影。
CT检查
CT门静脉成像可以清晰显示门静脉。
可对静脉曲张的走向、引流特点、累及范围、程度、与周围脏器关系等进行准确评估。
主要表现为门静脉直径增粗，血流受阻，食管胃底静脉之间有吻合支血管。
MRI
可显示曲张的静脉、肝硬化及其相关疾病的表现。
食管胃底静脉曲张时迂曲扩张的静脉呈软组织信号，增强扫描可见条形蚯蚓状静脉曲张。
鉴别诊断
消化性溃疡
相似点：都可能有呕血、黑便、消化不良等临床表现。
不同点：与食管胃底静脉曲张相比，消化性溃疡一般无腹水等体征，在胃镜下一般无静脉曲张等征象，借助内镜等检查有助于鉴别。
胃癌
相似点：发病之前都可能会有上腹痛、恶心、消化不良等症状。
不同点：胃癌晚期多有厌食、消瘦等，早期不易发觉，胃镜检查可见胃部巨大肿块且表面凹凸不平，可伴有糜烂等。而门静脉高压胃镜检查可正常或可见食管胃底静脉曲张。
治疗
治疗目的：缓解症状，防止曲张静脉破裂，预防和减少并发症。
治疗原则：食管胃底静脉曲张的治疗主要为预防出血及出血后止血治疗。需根据患者的病因、病情严重程度等综合评估，选择药物治疗、内镜治疗、手术治疗等[9]。
药物治疗
主要是用于治疗出现食管胃底静脉曲张破裂出血的情况。
生长抑素及类似物
常见药物有生长抑素、奥曲肽等。
可以选择性地减少门静脉系统的血流量，从而降低门静脉压力，有效地控制食管胃底静脉曲张破裂大出血。
可能会引起恶心、呕吐、腹泻、面部潮红、心动过缓、低钠血症、低血糖等不良反应。
对该药过敏的患者、妊娠期妇女、哺乳期妇女禁用。
血管加压素
常见药物有特利加压素等。
可以促使内脏小动脉收缩、血流量减少，从而减少了门静脉血的回流血量，从而降低门静脉压力，达到止血的目的。
可能会引起恶心、呕吐、皮疹、血压升高、急性心梗、心律失常等不良反应。
孕妇、败血性休克、对该药过敏的患者禁用。
非选择性β受体阻滞剂
常见药物有普萘洛尔、纳多洛尔等。
主要通过收缩血管，起到预防食管胃底静脉曲张破裂出血的作用。
可能会引起恶心、呕吐、皮疹、房室传导阻滞、心率过慢、神志模糊等不良反应。
支气管哮喘、心源性休克、Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞、重度或急性心力衰竭、窦性心动过缓等患者禁用该药。
质子泵抑制剂
常见药物有奥美拉唑、泮托拉唑等。
可以有效减少胃酸分泌，有利于凝血块形成，达到止血的目的。
可能会引起恶心、呕吐、皮疹等不良反应。
对该药过敏、严重过肾功能不全患者禁用该药。
三腔二囊管
当发生急性出血时，若药物治疗效果不佳，且无法及时获得内镜下治疗时，可使用三腔二囊管对破裂的食管-胃底曲张静脉进行直接压迫止血。
内镜治疗
内镜下硬化治疗
经内镜将硬化剂直接注射到曲张静脉腔，使曲张静脉闭塞，使黏膜下组织硬化，以治疗食管胃底静脉曲张和预防再出血。
适用于食管胃底静脉曲张出血药物止血无效者。
主要并发症有食管溃疡、狭窄或穿孔。
内镜下硬化治疗需要反复多次进行。
内镜下食管胃底静脉曲张套扎术
经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部。
适用于中度和重度静脉曲张的患者。
内镜下食管胃底静脉曲张套扎术需要反复多次进行。
可能会出现发热、食管狭窄、套扎环提前脱落出血等并发症[10，11]。
手术治疗
食管胃底静脉曲张破裂会反复出血，积极手术止血，不但可以防止再出血，而且可预防肝性脑病发生。主要是针对门脉高压的治疗方法。
适应症
药物及内镜治疗均不可缓解症状以及控制病情。
肝功能较好。
能耐受手术。
曾经或现在发生消化道出血。
静脉曲张明显，出血风险较大。
禁忌症
有严重的内科疾病，如心力衰竭、肾衰竭等。
患有严重凝血功能障碍及血液病等。
存在其他不能耐受麻醉及手术的情况。
手术方式
常见术式有断流或分流术、脾脏切除术、肝移植术等[10，12]。
介入治疗
能迅速降低门静脉压力，有效止血。
适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血经药物和内镜治疗效果不佳者；外科手术后曲张静脉再度破裂出血者；肝移植等待过程中发生静脉曲张破裂出血者。
手术方式有经颈静脉肝内门体静脉支架分流术（TIPS）、经球囊导管阻塞下逆行闭塞静脉曲张术、脾动脉栓塞术、经皮经肝曲张静脉栓塞术等[4，5，7，8]。
具有创伤小、并发症发生率低等特点。
针对原发病治疗
主要是针对肝硬化的原发病进行治疗。
保护或改善肝功能，如抗肝炎病毒治疗、慎用损伤肝脏的药物等。
预后
治愈情况
食管胃底静脉曲张患者通过正规治疗，如药物治疗、手术治疗等，定期复查，可以延缓静脉曲张进展，预防和有效控制食管胃底静脉曲张破裂出血，达到长期存活。
食管胃底静脉曲张患者若不及时治疗，病情进展，容易导致食管胃底静脉曲张破裂出血，出现呕血、休克等症状，危及生命。
大约30%的食管胃底静脉曲张患者在诊断的第1年内发生出血。出血的死亡率取决于肝病的严重程度。
大约60%未治疗的患者在初次出血1~2年内发生“迟发型再出血” [3]。
日常
日常管理
饮食管理
当有食管胃底静脉曲张、门静脉高压时，整个胃肠道的功能会受到影响，多摄入高蛋白质、低脂、维生素丰富的食物，如鸡蛋、鱼肉、番茄等。
注意禁食质硬、粗糙、刺激性强的食物，如锅巴、辣椒、花椒、油炸物等，同时不要饮用温度过高的开水，以免损伤胃及食管黏膜发生破裂而出血。
运动管理
休息以平卧为主，建议下肢抬高30度，避免身体过度弯曲，导致腹部压力升高，加重症状。
病情轻微者，可适当参加一般工作，但应适当减少劳动时间及强度，注意劳逸结合，以感觉不疲劳最为适宜。
病情较重或近期曾有消化道大出血等并发症者，应停止工作，并卧床休息及充足睡眠，防止过度疲劳。
心理管理
接受健康教育，纠正对疾病的错误认知，以增强安全感及治愈的信心。
随诊复查
患者应定期随诊复查，以便医生评估患者病情变化，并根据病情变化调整药物剂量等治疗方案。
随诊时间需专科医生根据患者具体病情制定。
复查时需要做的检查项目：胃镜，必要时可能需复查CT或MRI。
预防
预防患病
有肝病史、酗酒者等高危人群需要定期筛查。
选择营养丰富、易消化食物。
避免食用粗糙、坚硬、刺激性、过冷、过热、产气多的食物、饮料。
戒烟、戒酒。
生活起居有规律，保持乐观开朗，避免长期精神紧张，过度焦虑。
适当运动，控制体重。
注射乙肝疫苗，预防感染病毒性肝炎。
不滥用保健品以及药物等。
参考文献
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