李斯特菌病_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
李斯特菌病，是由单核细胞增多性李斯特菌[或译为产单核细胞性李斯特菌病]引起的急性传染病。患者多在免疫功能低下时感染发病，主要见于新生儿，老人、孕妇及免疫缺陷患者。李斯特菌有3个菌种，仅单核细胞增多性李斯特菌可引起人类感染。多见于新生儿及免疫缺陷儿童。
病因
单核细胞增多性李斯特菌病为革兰阳性杆菌，兼性厌氧，无孢子，长1～3微米，有鞭毛及动力，在多种培养基中生长，耐碱不耐酸，最适宜的培养温度为35～37℃，低于4℃生长较差，能发酵多种糖类，产酸不产气，过氧化氢酶阳性，甲基红及V-P反应阳性，在含血清的葡萄糖蛋白胨水中能形成粘多糖荚膜，在血琼脂平板上可产生溶血环，在脑脊液标本中成对排列，形如球菌。
症状
潜伏期从几天到数周不等，临床最常见的李斯特菌病为脑膜炎；其次是无定位表现的菌血症，伴或不伴有脑膜炎，中枢神经系统实质性病变约占10%，心内膜炎占5%，其他尚有经血源播散所致的少见的葡萄膜炎，眼内炎，颈淋巴结炎，肺炎，脓胸，心肌炎，腹膜炎，肝炎，肝脓肿，胆囊炎，骨髓炎及关节炎等。
1.脑膜炎（脑膜脑炎）
多见于出生三天后的新生儿及免疫功能低下的成人，糖尿病，肝硬化或接受糖皮质激素治疗者，30%则无明显诱因，起病急，有严重头痛，眩晕，恶心，发热，颈项强直等脑膜刺激征，部分患者有惊厥，易激惹及定向力障碍，症状类似其他化脓菌所致脑膜炎，重症可于24～48h内昏迷，少数起病慢，病程长而有反复，约1/4患者有局灶性神经损伤，如病变累及脑实质则可有脑炎，脑干脑膜炎（菱脑炎）及脑脓肿，可有惊厥，轻偏瘫，癫痫发作及脑疝形成等，有些患者仅有低热及性格改变，病程呈双相，于病初的3～10天仅有发热，头痛，呕吐等前驱症状，尔后出现不对称的第Ⅴ，Ⅵ，Ⅶ，Ⅷ，Ⅸ，Ⅹ对脑神经瘫痪，此外，尚可有共济失调，轻瘫及感觉迟钝等表现，未合并脑膜炎的患者CSF检查多正常，或仅有轻度淋巴细胞增多和蛋白质含量增高，大多数CNS实质病变患者血培养阳性。
2.败血症
败血症型李斯特菌病感染可见于成人及新生儿，成人多见于免疫抑制者，新生儿多见于出生后3天起病，其母多为无症状携带者，患儿多于分娩过程中经胎盘受感染，称为“肉芽肿性婴儿败血症”，本菌是继大肠杆菌和B组链球菌之后，第三种最常见的引起新生儿脓毒血症和脑膜炎的病原菌，临床表现与其他革兰阴性菌败血症相似，但白细胞分类中大单核细胞可高达8%以上，患者如无淋巴瘤，则有协助诊断的意义，血培养阳性可确诊。
3.新生儿败血性肉芽肿病
经胎盘感染，患儿多种内脏（肝，脾，肺，肾）及脑等组织呈现多发性脓肿及（或）肉芽肿，羊水混浊被胎粪所染，患者衰弱，常伴有结膜炎，咽炎，皮肤红丘疹，多发于躯干及肢端，患儿可出现呼吸及循环衰竭，病死率高。
4.妊娠感染
李斯特菌病患者中妊娠妇女占1/3，可发生于妊娠的任何时期，但以后3个月为多见，可有畏寒，发热，咽痛，肌痛，背痛，痉挛性腹痛和腹泻，体征无特殊，一般不影响胎儿，感染严重则可造成流产，死胎，早产或新生儿感染。
5.局灶性感染
可由局部接触或经血行播散而引起，李斯特菌所致感染性心内膜炎并非发生在免疫功能低下者，而与心脏瓣膜受损有关，主动脉瓣病变者占2/3，三尖瓣病变者占1/3，以40岁以上男性较多，患者出现新的或改变的心脏杂音，脾大，肝大，中枢神经系统（CNS）及肝脏等多种栓塞；发热最常见（占75%），本病病死率较高，其他局灶性感染可见于皮肤脓疱或溃疡，化脓性结膜炎，急性虹膜睫状体炎，颈淋巴结炎，关节炎，骨髓炎，腹膜炎，胆囊炎，尿道炎等。
检查
1.血常规
患者血白细胞总数常增高，分类中以中性粒细胞增多明显，单核细胞并不增多。
2.脑脊液常规
脑膜炎患者脑脊液大多外观混浊，白细胞数为（100～10000）×10⁶/L，其中2/3为多核细胞，蛋白质含量增高达0.5～3.0g/L，而糖量降低者仅占40%，未合并脑膜炎的患者脑脊液常规多为正常，或仅有轻度蛋白质含量增高及淋巴细胞增多。
3.细菌学检查
是诊断本病的关键。
（1）细菌涂片 取脓性分泌物，穿刺液，脑脊液，活组织细胞，胎儿粪便等涂片，行革兰染色检查，但据报道脑脊液镜检有2/3的患者标本为阴性。
（2）细菌培养 在疾病早期取血，脑脊液，骨髓，羊水，胎粪，胎盘，新生儿脐带残端，受损皮肤或黏膜，孕妇阴道排泄物等作细菌培养，可分离到致病菌。
4.血清学检查
对该菌的抗体反应主要是免疫球蛋白M（IgM）抗体升高，双份血清抗体效价递升有助于诊断，但血清抗体检查对本病诊断价值有限，只用于流行病学研究，主要原因是由于：①该菌与葡萄球菌，链球菌，肺炎链球菌等其他革兰阳性菌具有共同抗原，常呈交叉反应，出现假阳性。②血清抗体检测的灵敏度差。③新生儿及免疫缺陷患者血清中的特异性抗体常不升高。
5.分子生物学检测
近年来应用核酸分子杂交技术及聚合酶链反应（PCR）方法来进行临床诊断，应用PCR方法可在250µl血液中测出1×10⁴cfu的李斯特菌，敏感性强。
6.常规检查
做X线胸片，心电图，B超和脑CT等检查。
诊断
根据病因、临床表现和实验室检查确诊。
治疗
一般进行抗菌治疗。
1.氨苄西林
为最佳首选药物，对孕妇及婴儿安全，且能在脑内达到有效浓度。
（1）脑膜炎患者 氨苄西林静脉给药，疗程3～4周。
（2）免疫功能障碍者 用氨苄西林联合庆大霉素治疗。
2.青霉素
（1）心瓣膜受染患者 用青霉素联合妥布霉素治疗。
（2）对青霉素过敏者 采用甲氧苄啶联合磺胺甲咪唑，静脉给药。
3.其他抗生素
四环素、氯霉素、红霉素、卡那霉素、磺胺嘧啶等也有效。