类风湿关节炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

类风湿关节炎是一种以侵犯周围关节为主的系统性自身免疫病
主要表现为关节肿痛、疼痛、晨僵、关节畸形和活动困难等
类风湿关节炎的具体病因尚不明确，可能与遗传、环境等因素有关
以药物治疗为主，手术治疗为辅

定义
类风湿关节炎是一种以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫病，以侵犯周围关节为主。

发病情况
据文献报道，类风湿关节炎的全球患病率为0.5%～1%，中国大陆地区患病率为0.42%，总患病人群约500万。
好发于女性，以35～50岁最为多见，男女患病比约为1∶4。

病因
致病原因
病因至今尚未明确，大量研究显示遗传因素、环境因素等与本病的发病有关。
遗传因素
人类白细胞抗原-DRB1（HLA-DRB1）等位基因突变与类风湿关节炎发病相关。
基因位点（HLA-DQα1:160D）是我国汉族类风湿关节炎的另一个强相关遗传因素。
环境因素
职业暴露：工作中接触石棉、二氧化硅、有机溶剂等可能会增加患类风湿关节炎的风险。
吸烟：会使类风湿关节炎相关自身抗体产生的风险增加，显著增加该病发生的风险。
病原微生物：如细菌、支原体和病毒等可能促进自身抗体产生，影响类风湿关节炎的发病和病情进展。

发病机制
类风湿关节炎的发病机制非常复杂，尚未完全阐明。
目前认为，类风湿关节炎是在易感基因的基础上，由环境因素启动了T细胞活化和自身免疫反应，导致自身免疫系统“攻击”关节组织，引起关节组织的炎症损伤、滑膜增生、骨和软骨的结构破坏。

症状
临床表现个体差异大，以关节部位症状最为典型，全身症状较隐匿，可能会影响心脏、肺、血管等关节外部位。
主要症状
关节疼痛
关节疼痛的轻重通常与其肿胀的程度相关联，可伴有压痛，对应皮肤可出现褐色色素沉着。
疼痛部位
最常出现在腕、掌指、近端指间关节等部位，其次是足趾、膝、踝、肘、肩等关节。
颈部、臀部及下腰部也可出现疼痛。
讲话或咀嚼时，颞颌关节出现疼痛，严重者不能张口或张口受限。
疼痛性质：多呈对称性、持续性，时轻时重。
关节肿胀
关节出现肿胀，呈对称性。
通常在发病初期即可出现。
典型表现为手指近端指间关节的梭形肿胀。
常见肿胀部位与关节疼痛部位相同。
关节主动及被动活动均受限。
晨僵
晨起活动关节时感到僵硬不适的感觉。
晨起明显，活动后减轻。
有时可持续1小时以上。
关节畸形

近端指间关节过伸，远端指间关节弯曲，从侧面看如天鹅的颈部。
近端指间关节丧失主动伸直能力，一直呈弯曲状态，远端指间关节过伸，称为“纽扣花”样畸形。
膝关节内、外翻畸形。
多出现在疾病晚期。
关节活动困难
Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作。
Ⅱ级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其他项目活动受限。
Ⅲ级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其他项目活动受限。
Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。

其他症状
发热
可在疾病早期出现持续数周低热。
少数情况可出现高热。
肌肉疼痛
全身肌肉酸痛和压痛。
体重减轻
食欲下降，出现明显消瘦。

并发症
类风湿结节
男性多见，多有长期大量吸烟史。
前臂伸面、尺骨鹰嘴下方、跟腱等处出现大小不一的结节，结节质硬、无压痛，呈对称性分布。
肺间质病变
表现为活动后气促、干咳。
胸膜炎
常有胸痛、发热、咳嗽、胸闷等症状。
肺动脉高压
最常见的首发症状是活动后气短、乏力。
其他症状有胸痛、咯血、眩晕或晕厥、干咳。
类风湿性尘肺病
表现为咳嗽、咳黑色或褐色痰、咯血，以及不同程度的呼吸困难、胸痛。
心包炎
可出现气促、呼吸困难、胸骨后或心前区疼痛等，严重者可发生心力衰竭导致死亡。
贫血
常有疲乏、易疲劳、头晕等表现。
Felty综合征
多有关节畸形。
全身不适、发热、疲倦、食欲减退、体重下降。
皮肤暴露处出现棕色或黑色的色素沉着。
皮肤或黏膜溃疡，尤其是小腿溃疡多见。
全身淋巴结肿大。
类风湿血管炎
皮肤出现瘀点、瘀斑、网状青斑等。
下肢出现深大溃疡。
干燥综合征
主要表现为口干、眼干、龋齿。
间歇性交替性腮腺肿痛。
乏力、骨骼肌肉关节痛等。
腕管综合征
手指端麻木或疼痛，持物无力。
夜间或清晨症状最重，适当抖动手腕可以减轻。
跗管综合征
足底或足跟有间歇性刺痛、灼痛或麻木。
行走、站立或夜间时症状加重。

就医
就医科室
风湿免疫科
如果出现关节肿痛、晨起活动关节时感到僵硬不适、关节畸形、活动困难等症状，建议及时就诊。
骨科
如果出现以上症状，也可以到骨科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
可记录病情的发展变化，以便给医生更多参考。
就医时建议穿着易穿脱的衣物、鞋子，方便医生进行相关检查。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
哪个部位的关节出现了疼痛、红肿？
关节痛发作有无诱因？一般在什么时间疼痛最明显？
是否在晨起活动关节时有僵硬不适的感觉，每次持续多长时间？
关节是否出现变形？
关节活动是否受限？
病史清单
家里有没有人患过类风湿关节炎？
是否患有自身免疫性疾病或其他全身性疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规检查、尿常规检查、自身抗体检查、肝肾功能检测
影像学检查：关节磁共振检查、X线检查、超声检查、CT检查
其他：关节镜检查、关节滑液检查
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
镇痛药物：吲哚美辛、对乙酰氨基酚、双氯芬酸、布洛芬
其他：甲氨蝶呤、来氟米特、柳氮磺吡啶

诊断
诊断依据
类风湿关节炎的诊断主要依靠翔实的病史、全面的检查和仔细的鉴别诊断，每种临床表现均须排除相应系统疾病，最终可做出诊断。
病史
患自身免疫病或全身性疾病等病史。
亲属中有患本病的患者。
临床表现
出现关节肿痛、晨僵、关节畸形、活动困难等表现。
多为慢性起病，少数为急性起病。
实验室检查
有助于判断病因。
血常规
目的：了解血细胞（红细胞、白细胞、血小板）、血红蛋白等的变化情况。
意义：活动期患者可出现血小板增高，白细胞计数及分类多正常。
尿常规
目的：了解尿液成分（红细胞、白细胞、蛋白等）的变化情况。
意义：有肾脏损害时，尿中可出现异常红细胞，尿蛋白异常增多。
注意事项：留取尿标本时，应选取清洁中段尿。
自身抗体检查
目的：了解体内是否有自身抗体，辅助诊断。
意义：患者血清中可以检测到多种自身抗体，主要包括类风湿因子、抗环瓜氨酸抗体、抗角蛋白抗体、抗突变型瓜氨酸化波形蛋白抗体等。
红细胞沉降率和C-反应蛋白
目的：了解红细胞沉降率及C-反应蛋白的变化情况。
意义：反映病情活动度的主要指标，常出现升高，病情缓解时可降至正常。
肝肾功能
目的：了解肝肾功能状态，判断肝肾功能受损情况。
意义：肾功能受损时，肌酐和尿素氮可升高；肝功能受损时，转氨酶升高，胆红素也可升高。
注意事项：检查时需空腹。
影像学检查
X线平片
目的：了解双手、腕关节以及其他病变关节的情况。
意义：有助于疾病的诊断。
注意事项
特殊人群，如孕妇，应慎行X线检查。
检查前摘去检查部位的金属物品，如戒指、手链等。
关节磁共振检查
目的：了解关节软骨、周围软组织的病变情况，协助诊断。
意义
用于早期类风湿关节炎诊断。
在判断急性滑膜炎、血管翳、滑膜及其他辅助结构增殖、关节软骨和骨侵蚀等方面优于X线平片和CT等方法。
早期类风湿关节炎影像学进展的强有力的独立预测因素之一，可作为疾病发展和结局判断的指标之一。
注意事项
需提前去除身上的金属或磁性物品。
体内如有心脏起搏器、金属或磁性物者不能进行检查。
关节超声
目的：了解关节形态、结构及周围病变情况，协助诊断。
意义
能够显示X线平片不能显示的骨质侵蚀病变。
可以动态判断关节积液量及与体表的距离，用以指导关节穿刺或治疗。
多普勒超声可用于确认滑膜炎的存在，检测疾病活动和进展，评估炎症情况。
注意事项：检查时会在关节皮肤表面涂上耦合剂，结束后擦除即可。
CT
目的：用于检测骨侵蚀情况。
意义：对大关节病变及肺部疾病的检测有一定的价值；合并肺部疾病时有助于观察疾病情况。
注意事项
特殊人群，如孕妇，应慎行。
检查前摘去身上的金属物品，如戒指、手链等。
其他检查
关节镜：是一种观察关节内部结构的棒状光学器械，有助于诊断关节内病变。
关节滑液检查：可用于证实关节炎症，同时可鉴别感染和晶体性关节炎。

诊断标准
目前国际上常用1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准和2010年ACR与欧洲抗风湿病联盟（EULAR）共同发布的分类标准。两种分类标准在敏感度和特异度方面各有优势，均有助于诊断。
1987年美国风湿病学会（ACR）的分类标准
以下7项中满足4项或者4项以上并除外其他关节炎者可诊断为类风湿关节炎。
晨僵：关节或周围晨僵持续至少1小时，病程≥6周。
≥3个关节区的关节炎：14个关节区域（两侧的近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝及跖趾关节）中至少3个有软组织肿胀或积液（不是单纯骨隆起），病程≥6周。
手关节炎：腕、掌指或近端指间关节区中，至少有一个关节区肿胀，病程≥6周。
对称性关节炎：左、右两侧关节同时受累（双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称），病程≥6周。
类风湿结节：在骨突部位、伸肌表面或关节周围有皮下结节。
血清类风湿因子阳性：任何检测方法证明血清中类风湿因子含量升高。
影像学改变：手、腕关节X线平片有明确的骨质疏松或骨侵蚀。
2010年ACR/EULAR发布的分类标准

当患者至少有1个关节出现无法用其他疾病解释的滑膜炎，且在以上4个方面评分相加≥6分（最高10分）时，即可确诊为类风湿关节炎。

鉴别诊断
类风湿关节炎的临床表现复杂多样，医生会根据不同临床表现，与相应的其他疾病做鉴别。
骨关节炎
相似点：均有关节疼痛、肿胀和积液。
不同点：骨关节炎中老年人多发，属于关节退行性病变，主要累及膝、脊柱等负重关节。
强直性脊柱炎
相似点：均有晨起活动受限现象。
不同点：强直性脊柱炎主要侵犯骶髂及脊柱关节，多见于青壮年男性，关节受累以非对称性的下肢大关节炎为主，极少累及手关节；类风湿因子检查阴性，HLA-B27可为阳性。
银屑病关节炎
相似点：均表现为对称性多关节炎。
不同点：银屑病关节炎累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附着端炎和手指炎，同时可有骶髂关节炎和脊柱炎；类风湿因子检查多阴性，HLA-B27可为阳性。
痛风
相似点：均有关节疼痛、肿胀。
不同点：痛风多发生于男性，起病急骤，好发于第1跖趾关节，炎症局部红、肿、热、痛明显，常反复发作。急性发作时通常血尿酸水平增高，有时可在关节和耳郭等部位出现痛风石。
系统性红斑狼疮
相似点：关节疼痛、肿胀及晨僵等。
不同点：系统性红斑狼疮往往伴有发热、面部红斑、光过敏、反复口腔溃疡、脱发等症状；检查可发现血细胞减少、蛋白尿，抗核抗体、抗Sm抗体、抗心磷脂抗体等阳性。

治疗
治疗原则：早期、规范治疗，定期监测病情变化，按时复查。
治疗目标：达到疾病缓解或低疾病活动度（即达标治疗），控制病情、减少致残率，改善生活质量。
一般治疗
在疾病急性活动期，应卧床休息，以减少体力消耗，保护关节功能。
疾病恢复期可在医生指导下进行关节功能型锻炼，以保持或恢复关节功能。

药物治疗
药物治疗期间，应坚持严格按照医生指导治疗，不可擅自改变药物剂量或突然停药，保证治疗计划得到落实。
非甾体抗炎药（NSAIDs）
作用：具有镇痛抗炎作用，可缓解急性活动期关节红、肿、热、痛等关节炎症状。
常用药物：布洛芬、吲哚美辛、洛索洛芬、塞来昔布、萘普生、美洛昔康、双氯芬酸等。
注意事项
可有胃肠道溃疡、出血、穿孔等风险。
避免两种或两种以上NSAIDs同时服用。
仅缓解疼痛、红肿症状，不能控制或阻止病情加重。
合成的改善病情抗风湿药（DMARDs）
一旦确诊为类风湿关节炎，应尽早开始使用DMARDs治疗，延缓或控制病情进展。
传统合成DMARDs
一般首选单用甲氨蝶呤。
甲氨蝶呤无效或不耐受时，可选其他DMARDs，如来氟米特、柳氮磺吡啶、抗疟药（包括羟氯喹、氯喹）、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素A、金制剂（金诺芬）等。
若单一用药治疗效果不佳，可根据具体病情采用DMARDs联合治疗。
注意事项：服用甲氨蝶呤期间，应在医生指导下补充叶酸。
靶向合成DMARDs
目前仅指JAK抑制剂，包括托法替布、巴瑞替尼等。
若传统合成DMARDs联合治疗效果不佳，可应用一种传统合成DMARDs联合一种生物DMARDs进行治疗；或一种传统合成DMARDs联合一种靶向合成DMARDs进行治疗。
生物DMARDs
作用：可有效控制关节炎症，减少骨破坏，减少糖皮质激素用量和骨质疏松。
常用药物
肿瘤坏死因子（TNF）-α抑制剂：如依那西普、英夫利昔单抗、阿达木单抗、戈利木单抗等。
白细胞介素（IL）-1抑制剂：如阿那白滞素等。
IL-6拮抗剂：如托珠单抗等。
抗CD20单抗：如利妥昔单抗等。
T细胞共刺激信号抑制剂等：如阿巴西普等。
注意事项：联合用药治疗达标后，可考虑逐渐减量，减量过程中需严密监测，以防复发。
糖皮质激素
适用于重症疾病活动期。
作用：迅速改善关节肿痛和全身症状。
用药原则：小剂量、短疗程。
常用药物：泼尼松等，应同时联用DMARDs，避免单用。
注意事项：使用糖皮质激素治疗过程中，需注意预防骨质疏松和感染。
补充钙剂和维生素D，预防骨质疏松。
需密切观察有无感染，并及时进行相应的抗感染治疗。
植物药制剂
作用：有助于缓解关节肿痛、晨僵等症状。
常用药物：雷公藤、白芍总苷、青风藤等。
注意事项：在使用过程中需密切监测与评估其性腺抑制、骨髓抑制、肝损伤等不良反应。

手术治疗
经积极正规治疗后，若病情仍不能控制，可考虑手术治疗，以纠正畸形、改善生活质量。
关节滑膜切除手术
可减少关节液渗出，防止血管翳形成，保护软骨和软骨下骨组织，改善关节功能。
需同时应用传统合成DMARDs，以防复发。
关节置换术
适用于较晚期有畸形并失去功能的关节。

中医治疗
医生会根据病情选择具有针对性的治疗方法（辨证论治）。
汤药：可能会用到羌活胜湿汤加减、乌头汤加减、双合汤加减等。
穴位贴敷：三伏贴、三九贴、春秋分穴位贴敷以及膏方等治疗可改善症状、减少疾病复发。
推拿：推拿按摩疗法配合中药可改善关节疼痛及晨僵等症状。
应在正规医院，在医生指导下或由医生进行中医治疗，切勿相信土方、秘方、偏方等未经确定的治疗方法。

其他治疗
根据病情在医生指导下使用蜡疗、水疗、磁疗、超短波、红外线等物理治疗方法缓解疼痛，也可按摩肌肉、活动关节，防治肌肉挛缩和关节活动障碍。

预后
治愈情况
不能治愈或根治。
经早期诊断、规范化治疗，可以延缓病情进展，预防关节畸形和残疾的发生，显著提高生活质量。

危害性
常出现关节疼痛、肿胀及关节活动受限，严重影响正常工作和生活。随病情逐渐进展，最终导致关节畸形，功能丧失，具有很高的致残性。
据文献报道，我国类风湿关节炎病程1～5年、5～10年、10～15年及15年以上的致残率分别为18.6%、43.5%、48.1%、61.3%。
随着病情发展，还会导致心脏、肺、脑、肾、血管、眼等多器官的损伤，进一步影响身体健康，给自身和家人带来更大的心理和经济负担。严重者可能危及生命。
若长期服用糖皮质激素，易出现感染、骨质疏松、低钾血症、高血压、高血糖、高血脂等严重不良反应，进一步影响身体健康及生活质量。

日常
日常管理
饮食管理
无重要器官受疾病影响者
选择富含蛋白质和维生素的食物，如瘦肉、牛奶、豆类、新鲜的蔬菜和水果等。
避免进食辛辣刺激的食物，如酒、浓茶、咖啡、生蒜、生姜、辣椒、咖喱等。
减少精制碳水化合物摄入（如白面、白米、蔗糖等），适当提高全谷物的摄入。
避免高糖饮食，如饮料、糖果、点心等，以免血糖波动和炎症加剧。
合并高脂血症、心功能不全等情况者
不进食油煎食品、快餐、巧克力、甜食等高热量食物。
炒菜宜用植物油，每日不超过两白瓷勺的量。
少食动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等高胆固醇食物，动物肉应去皮食用。
长期应用糖皮质激素者
为避免骨质疏松的发生，建议使用富含钙的食物，如牛奶（每日300毫升）、豆腐、虾皮等，但应避免和深绿色蔬菜同时食用。
多晒太阳，并在医生指导下服用维生素D补充剂。
运动管理
疾病急性活动期，应适当卧床休息。
在症状基本控制后，应及早下床活动。
在医生指导下训练手的灵活性、协调性，加强日常生活活动训练，提高熟练度和技巧性。
进行摸高、伸腰、踢腿及其他全身性伸展运动。
运动要循序渐进，避免进行剧烈运动。
活动中感到短时间疼痛属正常反应。若活动后疼痛持续数小时，说明活动过量，应调整活动量。
心理支持
以积极乐观的心态面对疾病，树立战胜疾病的信心。
多与家人、朋友诉说内心感受。
家属应给予充足的关怀和安慰，多说一些积极、正面、鼓励性话语。
力求生活自理或参加力所能及的工作，充实生活。
如出现严重的焦虑、抑郁、失眠等情况，建议及时前往医院进行正规心理治疗。
其他
避免寒冷的刺激
注意观察天气变化，寒冷天气适当增加衣物。
寒冷天气尽量减少户外活动或工作。
可佩戴保暖帽子、口罩、手套和穿保暖袜子等。
使用温水洗手、洗脚。
睡觉时注意对关节保暖。晨起后行温水浴，或用热水浸泡僵硬的关节，而后活动关节。
预防感染
避免前往人群聚集场所。
戒烟
严格戒烟，同时避免接触“二手烟”。

病情监测
如症状加重，或出现新的症状，须及时就诊。

随诊复查
按照医生规定的时间复诊。

预防
如亲属中有患类风湿关节炎的人，应定期体检，出现不适及时就诊。
积极治疗自身的内分泌和免疫系统疾病。
体重较重者，可在专业医生的指导下制订减肥食谱和运动计划，并严格执行，减轻体重。
体重正常者，需适当控制饮食，适当运动，防止肥胖。
平时注意个人卫生，谨慎用药，不乱服药，以免因感染或药物有发疾病。

参考文献

[1]
葛均波，徐永健，王辰. 内科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[2]
中华医学会风湿病学分会. 2018中国类风湿关节炎诊疗指南[J]. 中华内科杂志，2018，57(4)：242-251.

[3]
尤黎明，吴瑛. 内科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.

[4]
中华中医药学会风湿病分会. 类风湿关节炎病证结合诊疗指南[J]. 中华内科杂志，2018，57(4)：242-251.

[5]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版. 北京：人民卫生出版社，2018.

[6]
余传隆，黄正明，修成娟，等. 中国临床药物大辞典：化学药卷[M]. 北京：中国医药科技出版社，2018.

[7]
国家药典委员会. 中华人民共和国药典临床用药须知(2015年版)：化学药和生物制品卷[M]. 北京：中国医药科技出版社，2017.

[8]
杨月欣，葛可佑. 中国营养科学全书[M]. 2版. 北京：人民卫生出版社，2019.

[9]
中国营养学会. 中国居民膳食指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2016.