假单胞菌性肺炎_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
假单胞菌性肺炎(Pseudomonas aeruginosa pneumonia)是由假单胞菌属感染所致的肺炎，最常见的病原体为铜绿假单胞菌（俗称绿脓杆菌），常发生于免疫力低下或伴有支气管扩张等基础疾病患者。患者病情严重，治疗困难，病死率高，近年来发病率有明显上升趋势，是医院内获得性感染的常见病因，也可发生于社区获得性感染的患者。
病因
铜绿假单胞菌属假单胞菌属，广泛分布于自然界及正常人皮肤、肠道和呼吸道，是临床上较常见的条件致病菌之一。铜绿假单胞菌对外界环境抵抗力较强，在潮湿处能长期生存，对紫外线不敏感，加热55℃1小时才被杀灭。
症状
1.常见症状
咳嗽、咳痰，多数患者咳黄脓痰，少数痰液为典型的翠绿色脓痰，咯血少见。有明显中毒症状，出现高热、乏力、嗜睡、心力衰竭等败血症样的全身表现。胸闷、气短、进行性发绀，心律相对缓慢。病情恶化时，可发生周围循环衰竭，进入休克状态。原有呼吸功能障碍的患者可发生呼吸衰竭。
2.非典型症状
由于铜绿假单胞菌分布广泛，正常人皮肤、手上、医院的床褥、医疗器械，特别是雾化器和人工呼吸器常可分离到该菌。可通过多种途径传播给人，因此可引起呼吸系统以外的各种并发症或感染。如败血症、心内膜炎、尿路感染、中枢神经系统感染、消化道感染以及角膜溃疡或角膜炎、中耳炎和乳突炎、鼻窦炎、多发性椎体骨髓炎等。
检查
1.血常规检查
白细胞计数往往在正常范围，数天后升高，可见幼稚细胞。白细胞>20×10⁹／L，中性粒细胞大多增高，嗜酸粒细胞也可增高，但对诊断无特异性。
2.血生化检查
血沉增快，可出现低钾、低钠、低氯血症。可出现肝肾功能损害。
3.病原学检查
（1）痰涂片：痰涂片是简单快速的检查方法，肉眼观察呈翠绿色或黄绿色，有铜绿假单脓菌的特殊气味。涂片后进行革兰染色，可初步分辨革兰染色阳性与阴性菌，这对痰培养检查前指导抗生素的使用有一定的价值。
（2）痰细菌培养：痰细菌培养是诊断病原体的主要方法。防污染下呼吸道分泌物标本分离到铜绿假单胞菌是诊断铜绿假单胞菌肺炎比较可靠的证据。
4.X线检查
典型改变为双侧多发性散在斑片影或结节影，直径多在1cm以内，可累及多个肺叶，以下叶常见。此种小结节可迅速融合并扩展为较大片状模糊阴影，有多发性小脓肿，也可伴少量胸腔积液。
诊断
一般而言，临床上如有下列情况应考虑假单胞菌性肺炎：
1.有慢性肺部疾病史且久咳不愈，痰量多且为黄绿色脓痰或脓血痰。
2.有较长期糖皮质激素、抗生素治疗史，出现发热、呼吸道症状加重。
3.胸部X线提示肺部病变广泛，两肺弥散结节状、网状改变或小脓肿形成。
4.连续两次痰培养检出铜绿假单胞菌。单一痰培养阳性尚不足以诊断假单胞菌性肺炎；必须视菌落多少，连续培养的多次结果，以及临床情况包括患者的致病条件、病情发展与X线变化等进行综合判断而定。
治疗
选择敏感有效抗生菌药物是本病治疗的中心环节。在病原培养及药敏试验未出结果前，可根据经验选用适当抗菌药物。
1.药物治疗
对铜绿假单胞菌作用较强的抗菌药物有半合成青霉素，如羧苄西林、阿洛西林和哌拉西林，其中以哌拉西林为最常用。头孢菌素中以头孢他啶、头孢哌酮的作用较强。其他β-内酰胺类药物如亚胺培南及氨曲南；氨基糖苷类如庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星；氟喹诺酮类如氧氟沙星、环丙沙星及氟罗沙星等。 对老年人或有较严重基础疾病患者或已有一定肾功能受损患者，可先考虑使用半合成青霉素、头孢菌素或其他β-内酰胺类药物，如对上述药物过敏或必须选用氨基糖苷类和氟喹诺酮类的患者，使用时应减量并密切观察肾功能变化，一旦出现肾脏受损加重应立即停用。
2.其他
假单胞菌性肺炎均发生于有严重基础疾病或免疫功能低下者，故在抗感染的同时应加强对基础疾病的治疗，加强局部引流和全身支持治疗，提高免疫功能。如注意热量供应和蛋白质补充，糖尿病患者应积极控制血糖，重症患者或粒细胞减少者可间断输注新鲜血或白细胞。