急性肠系膜缺血症_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
急性肠系膜缺血症又称急性肠系膜血管缺血性疾病，包括动脉和静脉栓塞、血栓形成，以及继发于低血流状态的血管收缩。动脉病变主要有肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成和非闭塞性肠系膜缺血。静脉病变主要有肠系膜静脉血栓形成。动脉疾病比静脉疾病多见。随着对急性肠系膜缺血认识的增加和人口的老龄化，该病的发病率有所上升。其中，肠系膜上动脉栓塞最常见（40%～50%）。肠系膜静脉血栓形成的死亡率低于肠系膜上动脉栓塞。
病因
1.急性肠系膜上动脉栓塞
急性肠系膜上动脉栓塞栓子多来于左心房或左心室的附壁血栓。肠系膜上动脉栓塞常导致Treitz韧带处小肠到脾曲结肠段的梗死。
2.肠系膜上动脉血栓形成
多发生于严重的动脉硬化狭窄区，最常见的部位是肠系膜上动脉起始处。
3.急性肠系膜静脉血栓形成
肠系膜静脉血栓形成分原发性和继发性两种，原发性的病因不明。继发性病变的相关因素有高凝状态：周围深静脉血栓形成、血小板增多、抗凝血酶Ⅲ缺乏、口服避孕药、肿瘤、妊娠；门静脉高压；感染：腹膜炎、胰腺炎、盆腔或腹腔脓肿、炎症性肠病；腹部手术或创伤。
4.非闭塞性肠系膜缺血
非闭塞性肠系膜缺血占急性肠系膜缺血的20%～30%，多由于心血管病导致的内脏血管收缩引起。
症状
1.急性肠系膜上动脉栓塞
患者多有房颤、近期心肌梗死史。表现为突发剧烈腹痛，多位于脐周或上腹部，止痛药多无效。开始为绞痛，发生肠梗死后，转为持续性钝痛，且伴有频繁便意。常有恶心、呕吐，可为血性呕吐物。部分患者可有腹泻。
早期腹部体征不明显，与症状不相符，可仅有轻压痛，肠鸣音正常或活跃。发生肠梗死后，出现腹肌紧张、压痛和反跳痛，肠鸣音减弱或消失。
2. 肠系膜上动脉血栓形成
部分患者于急性发作前有数周至数月的餐后腹痛反复发作、吸收不良和体重下降史。与动脉栓塞相比，肠系膜上动脉血栓形成的腹痛发生较缓慢，可伴有血便。
3. 急性肠系膜静脉血栓形成
急性患者为腹部剧痛，可为局性或全腹疼痛，常伴有恶心、呕吐、便血。多有腹部触痛、腹胀和肠鸣音活跃。发生肠梗死后，出现腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失以及休克。
4. 非闭塞性肠系膜缺血
最常见为脐周阵发性绞痛，可有腹胀、纳差，晚期可伴有肠梗死等。
检查
1.实验室检查
白细胞增多和核左移，血清淀粉酶、乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶升高。
2.影像学检查
（1）选择性血管造影 用于确定非闭塞性肠系膜血管的狭窄程度和范围。
（2）腹部平片 早期多无明显异常，后期表现为肠壁增厚、肠袢固定肠腔积气以及“指压征”等。
（3）CT检查 显示肠系膜静脉增粗，血管腔内有中心透亮区；静脉轮廓清楚，边缘密度增加；肠壁增厚。
诊断
根据临床表现及体征，结合相关检查，可协助诊断。
治疗
治疗的主要目的是在发生肠梗死前恢复肠道正常的血氧供应，缩小组织坏死的范围。
1.复苏和初步处理
肠缺血严重的患者，特殊诊断和治疗前应进行复苏和稳定病情治疗。包括改善心功能、纠正低血压、低血容量和心律失常，建立大孔径输液通路。有心脏疾病的低血压患者应监测肺动脉压。排除其他急腹症后，不论是否行剖腹探查术，均应尽早进行选择性肠系膜血管造影。
2.一般治疗
纠正电解质和酸碱平衡紊乱；放置鼻胃管以降低肠扩张程度和防止肠穿孔；对洋地黄、儿茶酚胺等收缩血管的药物应予停用；有血液凝固性疾病和房颤的患者需长期抗凝治疗。