HIV相关呼吸道感染_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
人类免疫缺陷病毒（HIV）又称艾滋病毒。HIV主要侵犯破坏CD4⁺T细胞，导致机体细胞免疫功能损害，最终并发严重机会性感染和肿瘤。本病传播迅速，发病缓慢，病死率极高。HIV并发肺部感染可出现发热、心动过速、发绀。胸片可以为HIV肺部感染的诊断提供线索，并为诊断步骤选择提供参考。
病因
HIV/AIDS者中肺部感染发病率高，究其原因目前尚不完全清楚。近来研究发现肺泡巨噬细胞亦是HIV攻击的靶细胞之一，细胞数量未见减少但功能（抗原呈递等）降低；支气管肺泡灌洗液中T4H/TS比例降低，TS升高。HIV病毒负荷量与CD4细胞耗竭呈线形相关，而血液中CD4细胞是预测免疫缺陷和肺部机会性感染发生可能性、感染类型及其病原谱的重要指标。
症状
HIV/AIDS者肺部感染者呼吸道症状颇为常见，其发生率随着CD4⁺计数下降而升高，临床表现缺乏诊断特异性，因为HIV感染者其他并发症均可发生咳嗽、呼吸困难等呼吸道症状。但某些临床症状对于提示诊断线索仍是有帮助的，例如咳嗽的性质需区分是咳黄脓痰还是无痰干咳，前者通常需考虑细菌性肺炎，后者则以卡氏肺孢子虫肺炎（PCP）多见。
检查
1.血常规
HIV感染者并发肺部细菌性感染血白细胞计数较基础值升高（因HIV感染者其白细胞基础值常低于正常值），伴核左移。HIV伴粒细胞缺乏时肺部细菌和真菌（如曲菌）感染的危险性明显增加。
2.血清乳酸脱氢酶（LDH）
PCP时血清LDH通常升高，但在其他肺部疾病（如细菌性肺炎和结核）或非肺部疾病时亦可升高，故缺乏特异性。LDH在严重PCP患者中具有较高的敏感性，相反病情较轻的PCP则LDH的敏感性差。LDH值与PCP治疗反应及预后相关。
3.动脉血气
HIV感染者并发肺部感染时通常有动脉血气异常，如低氧血症、肺泡-动脉血氧分压差[PO₂（A-a）]加大。二氧化碳性碱中毒，但缺乏诊断特异性。对于PCP，则对判断预后和决定是否收住入院、或是否用糖皮质激素有帮助。
4.其他辅助检查
（1）胸部X线检查 胸片可以为HIV合并肺部各种感染的诊断提供线索，并为诊断步骤选择提供参考。
（2）胸部CT检查 对于肺部多发病变的鉴别诊断有一定帮助。由于免疫缺陷发生的不同时期可以合并多种肺部机会性感染、可以为任何不同感染类型及其各种病原谱的感染，导致肺部病变变化多端，各种局限性、弥漫性、结节性、肿块性、空洞性、间质性病变和/或混合性病变均可发生并伴有胸腔积液及淋巴结肿大。如果大多数结节直径小于1cm，且沿着支气管中心性分布，一般多为肺部机会性感染；如伴有胸腔内淋巴结肿大，且结节大于1cm则考虑新生物。卡波济肉瘤除肺内结节外常伴有支气管周围血管增宽。
诊断
我国已进入HIV感染流行的迅速上升期，而临床医师诊断HIV/AIDS的临床经验和知识相对不足，因此临床上凡遇见表现特殊的感染都应警惕HIV/AIDS的可能，对高危者（同性恋和异性恋有多个性伴侣者、静脉嗜毒史、进口血制品或未经HIV检测的血液输注史、其他性传播性疾病史、高流行国家或地区居留史）尤应警惕，必须采集血清标本送专门防治机构作HIV的筛选和确认试验。
治疗
HIV/AIDS肺部应抗感染治疗，其抗微生物治疗与一般患者基本相同，但应注意HIV/AIDS者抗感染化学治疗时毒副反应发生率较高且严重，应密切观察和防范。抗HIV治疗需参照CD4+和病毒含量。若CD4⁺＜500/μl和病毒含量每毫升＞500拷贝者有治疗指征；CD4⁺＞500/μl和病毒含量＞500拷贝者是否治疗尚无统一意见，若患者合作则可以治疗；CD4⁺＜200/μl而病毒含量低于可检测水平者，不治疗，定期复查。最常用治疗方案是两种核苷酸反转录酶抑制剂（NRTIs）和一种蛋白酶抑制剂（PI）。