概述
肺鼠疫为鼠疫的一种类型，主要通过飞沫传播
可表现为寒战、发热、咳嗽、痰中带血或咯血痰、呼吸困难、胸痛等
本病由鼠疫耶尔森菌感染所致
需要进行隔离，并尽早给予抗菌治疗等
定义
鼠疫是鼠疫耶尔森菌（鼠疫杆菌）引起的一种自然疫源性疾病，肺鼠疫为鼠疫的一种，其他还包括腺鼠疫、败血症型鼠疫等。
肺鼠疫传染性强，病死率高，是危害人类最严重的烈性感染病之一，属国际检疫传染病。
分型
根据感染途径不同，肺鼠疫可分为原发性和继发性两种类型。
原发性肺鼠疫
多为吸入含有鼠疫杆菌的飞沫所致，为临床上最重的类型，病死率高，而且在流行病学方面危害也最大。
继发性肺鼠疫
是指在腺鼠疫、败血症型鼠疫基础上，病情进展至肺部所致。
发病情况
肺鼠疫多在10月以后流行。
鼠疫是一种自然疫源性疾病，其自然疫源地分布在亚洲、非洲、美洲的60多个国家和地区。我国目前存在着12种类型的鼠疫自然疫源地[1]。
病因
致病原因
主要由鼠疫耶尔森菌感染所致，导致流行的基本条件有以下三个方面。
传染源
鼠疫染疫动物
自然感染鼠疫的动物可以作为传染源（据统计，世界上有300多种），最主要的为啮齿类动物，如鼠类、旱獭等。
鼠疫患者
肺鼠疫患者，在疾病早期即具有传染性。
败血症型鼠疫、腺肿发生破溃的腺鼠疫患者等也可作为传染源。
传播途径
经跳蚤叮咬传播。
经飞沫传播，肺鼠疫患者或动物呼吸道分泌物中含有大量鼠疫杆菌，可通过呼吸、咳嗽将鼠疫杆菌排入周围空气中，形成细菌微粒及气溶胶，造成肺鼠疫传播。
实验室感染，鼠疫实验室工作人员由于防护不严、操作不当和实验室事故，可通过吸入等途径感染肺鼠疫。
易感人群
人群普遍易感。
症状
主要症状
原发性肺鼠疫
潜伏期较短，约为1-3天。
主要表现为急剧起病，寒战、高热，体温可达40~41℃，呼吸频率增快。
初期可有干咳，继之咳出稀薄泡沫痰，可有痰中带血或咳纯血痰。
可有颜面潮红、眼结膜充血，口唇、颜面、四肢及全身皮肤发绀。
若不及时给予有效治疗，病人多于发病2~3天后死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。
继发性肺鼠疫
在发病之前，有腺鼠疫或败血型鼠疫的症状，如受侵部位的淋巴结肿大、疼痛剧烈、高热、神志不清、广泛出血等。
继发肺鼠疫时，常表现为病情突然加重，出现咳嗽、胸痛、呼吸困难，咳鲜红色泡沫样血痰。
就医
就医科室
感染内科
去过鼠疫流行地区，或接触过确诊鼠疫患者，出现发热、咳嗽、咳血痰、胸痛、淋巴结肿大、皮下出血等症状时，建议及时就诊。
急诊科
当出现高热惊厥、呼吸困难、意识模糊、大量咯血等紧急情况时，建议立即急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前高热患者可先进行物理降温，如冷敷额头，用温水擦拭腋窝、手、足等部位。
就医时，请戴好口罩，避免去人多拥挤的地方。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热？体温最高多少度？
是否有咳嗽、咳痰、咯血？
是否有腹股沟、腋下等处淋巴结肿大？
是否有皮下出血点、鼻出血等？
上述症状是什么时候出现的？
病史清单
是否有鼠疫患者密切接触史？
是否有鼠疫流行区旅居史？
是否接触过患鼠疫动物，如鼠类、旱獭？
是否有被跳蚤叮咬？
是否有食物、药物过敏史？
检查清单
近1个月的检查结果，可携带就医
化验检查：血常规、血生化、凝血功能等。
影像学检查：胸部X线检查、胸部CT检查等。
用药清单
近1个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
解热镇痛药物：布洛芬、对乙酰氨基酚等。
抗感染药物：链霉素、多西环素等。
诊断
诊断依据
病史
肺鼠疫在发病前10日内可能存在以下病史。
曾到访过鼠疫流行区。
有患鼠疫动物或鼠疫患者密切接触史。
有跳蚤叮咬史。
临床表现
症状
可有寒战、高热，呼吸急促，胸痛，痰中带血或咳纯血痰，眼结膜充血，口唇、颜面、四肢及全身皮肤发绀。
体征
医生查体时，叩诊肺部可及局限性浊音，而且随着病情加重，浊音界逐渐扩大。肺部听诊可及散在啰音[1]。
医生进行心脏查体时可能会发现心界扩大，心律不齐，有时可闻及收缩期杂音。
实验室检查
血常规
可有外周血白细胞总数升高，常达(20~30)×109/L以上，以中性粒细胞为主；还可见红细胞、血红蛋白和血小板减少。
血生化检查
进行谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、乳酸脱氢酶（LDH）、磷酸肌酸激酶（CK/CK-MB）、肌酐（Cr）、尿素氮(BUN)等指标检查，可了解肝、肾功能和心肌损伤程度。
伴有肝功能损伤时，可有ALT、AST等升高；伴有肾功能损伤时，可有Cr、BUN等升高；伴有心肌损伤时，可有CK、CK-MB等升高。
凝血功能
出现弥漫性血管内凝血（DIC）时，可表现为纤维蛋白原浓度减少，凝血酶原时间明显延长，D-二聚体和纤维蛋白原降解产物明显增加等。
病原学检查
聚合酶链式反应（PCR）方法检测鼠疫特异性基因。
鼠疫菌分离培养及噬菌体裂解试验。
抗原检查。
鼠疫反相间接血凝试验（RHIA），检测鼠疫F1抗原。
酶联免疫吸附试验（ELISA），检测鼠疫F1抗原。
胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1抗原。
抗体检查。
鼠疫间接血凝试验（HIA），检测鼠疫F1抗体。
酶联免疫吸附试验（ELISA），检测鼠疫F1抗体。
胶体金纸上色谱方法，检测鼠疫F1抗体。
影像学检查
主要有胸部X线、胸部CT检查。
早期可见肺内单一或多发的高密度阴影，分布在多个叶段；随着病情进展，可迅速发展为双肺大片实变，甚至“白肺”。
鉴别诊断
肺鼠疫需要与大叶性肺炎、吸入性炭疽等鉴别。主要依据临床表现及痰液的病原学检查来进行鉴别。
大叶性肺炎
大叶性肺炎患者多无病死动物及家畜接触史，临床表现为咳铁锈色痰，痰内可有肺炎链球菌；肺部可有肺实变体征，胸部X线检查可表现为大片状阴影。
肺鼠疫为以咯血为主的出血性肺炎表现，痰及咽部分泌物可查到鼠疫杆菌。
吸入性炭疽
吸入性炭疽发病后多出现低热、疲劳和心前区压迫不适等，持续2~3天后，病情可突然加重，可有胸闷、胸痛、寒战、高热、呼吸窘迫、咳嗽、紫绀、血样痰等。
肺鼠疫临床表现重，多在发病24~36小时内出现剧烈胸痛、咳嗽、咳大量泡沫血痰或鲜红色痰，呼吸急促，并迅速出现呼吸困难和紫绀。
治疗
治疗目标：减轻患者症状，减少并发症的发生，降低病死率。
治疗原则：疑似或确诊感染者应该进行隔离，并尽早接受抗菌治疗等。
一般治疗
应严格隔离于隔离病院或隔离病区，病区内必须做到无鼠无蚤。
入院时需要做好卫生处理（更衣、灭蚤及消毒）。
病区、室内定期进行消毒，患者排泄物和分泌物应用含氯石灰或甲酚皂液彻底消毒。
肺鼠疫患者需隔离至症状消失，局部分泌物、血或痰细菌培养每3日1次，连续6次病菌阴性，可以解除隔离出院。
卧床休息，注意水、电解质平衡。
高热患者可给予冰敷、酒精擦浴等物理降温措施。
抗菌治疗
肺鼠疫的治疗仍以链霉素（SM）为首选，并强调早期、足量、总量控制的用药策略。
在应用链霉素治疗时，为了达到更好的预后，常常联合其他类型抗生素，如喹诺酮、多西环素、β-内酰胺类等。
若因过敏等原因不能使用链霉素者，可考虑选用庆大霉素、氯霉素、四环素、多西环素、环丙沙星等。
药物必须在医生指导下应用。
抗休克治疗
患者出现休克时，需要进行抗休克治疗，如补充血容量、纠正酸中毒、应用血管活性药物等。
呼吸支持
对肺鼠疫患者需要经常监测血氧饱和度（SpO2）的变化，发现SpO2下降是呼吸衰竭的早期表现，应当给予及时处理，如面罩吸氧或呼吸机辅助通气等。
其他治疗
发热>38.5℃，或全身酸痛明显者，可使用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。
并发心功能不全时，可使用强心药物，如毛花甙C等。
有弥漫性血管内凝血（DIC）表现者，在给予血小板、新鲜冰冻血浆和纤维蛋白原等进行替代治疗的同时给予肝素抗凝，并密切监测凝血功能。
预后
治愈情况
肺鼠疫病死率高，若不及时给予有效治疗，病人多于发病2~3天后死于中毒性休克、呼吸衰竭和心力衰竭。
危害性
可能会合并休克、呼吸衰竭、心力衰竭等，在治疗不及时的情况下，会危及生命。
肺鼠疫患者可通过飞沫导致人与人之间的传播，引起鼠疫流行或大流行，影响人群健康。
日常
日常管理
疑似或确诊患者及直接接触者，需要进行单独隔离。
隔离期间注意讲究卫生，饮食健康，适当运动，保持良好的心理状态。
预防
不前往鼠疫流行地区。
不私自捕猎疫源动物，不剥食疫源动物。
旅行者应使用驱虫产品防止跳蚤咬伤，采取防蚊措施也可以防止跳蚤和其他吸血昆虫叮咬。
凡接触鼠疫或疑似鼠疫患者的人员，应采取加强防护。医护人员进入病房应着全套个人防护装备，主要包括防护眼镜、防护服、N95口罩、手套、鞋套等。
以下人群需要进行预防性治疗。
鼠疫患者的直接接触者、被疫区跳蚤叮咬的人、接触了染疫动物分泌物及血液者，以及鼠疫实验室工作人员操作鼠疫菌时发生意外事故者。
药物可选用四环素、多西环素、磺胺类药物、喹诺酮类等，必要时可肌肉注射链霉素进行预防性治疗，疗程均为7天。
参考文献
[1]
中华人民共和国国家卫生健康委员会. 鼠疫诊疗方案（试行）[R/OL]. (2011-01-18)[2022-09-12]. http://www.nhc.gov.cn/yjb/s3581/201102/ebf3c16d79b545148ba7ff02ea2e0cb4.shtml
[2]
李兰娟，黄祖瑚. 感染病学[M]. 江苏凤凰科学技术出版社，2021.
[3]
王宇明，李梦东. 实用传染病学[M]. 4版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[4]
李兰娟，王宇明. 感染病学[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[5]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[6]
Barbieri R, Signoli M, Chevé D, et al. Yersinia pestis: the Natural History of Plague.Clin Microbiol Rev. 2020;34(1):e00044-19. Published 2020 Dec 9. doi:10.1128/CMR.00044-19
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