概述
椎-基底动脉系统缺血而导致的一系列神经症状
主要表现为反复发作的眩晕、肢体无力、视物成双、步行不稳等
动脉粥样硬化、颈椎病、心脏病、微栓子形成等
以药物治疗、介入治疗为主
定义
椎-基底动脉供血不足是由于脑动脉粥样硬化、颈椎病、心脏病等原因所导致的椎-基底动脉系统供血障碍，出现一系列神经功能障碍表现。
椎-基底动脉系统包括椎动脉、基底动脉以及大脑后动脉，也称为后循环系统。
椎-基底动脉供血不足可影响脑干、小脑、丘脑、枕叶、部分颞叶及上段脊髓的神经功能。
常表现为反复出现眩晕、呕吐、视物成双、视野缺损、发音不清晰、吞咽困难、肢体无力、行走不稳等表现。
发病情况
椎-基底动脉供血不足属于临床常见疾病，但尚无权威发病数据。
椎-基底动脉供血不足可引起急性后循环缺血性脑卒中，每年每10万人中有18人新发[1]。
病因
致病原因
椎-基底动脉供血不足致病原因尚未完全阐明，目前认为与以下因素相关。
动脉粥样硬化：长期吸烟、饮酒、高脂血症等可导致动脉出现血管内皮损伤、脂质沉积，引起动脉粥样硬化，造成椎-基底动脉管腔狭窄，引起供血不足。
微栓塞：微血栓或动脉粥样硬化脱落的微栓子可阻塞椎-基底动脉系统，引起短暂或持续的脑组织缺血、梗死。
颈椎骨质病变：颈椎骨质增生、椎间盘突出、脱位、结核及外伤等病变可直接压迫邻近的椎动脉或引起血管反射性收缩，使管腔狭窄，引起供血不足，即椎动脉型颈椎病[2]。
其他：血流动力学改变、血管痉挛、外伤、血管炎等情况都可引起椎-基底动脉供血不足。
诱发因素
以下因素可以诱发上述病因，引起椎-基底动脉供血不足发作或加重。
吸烟、饮酒
长期吸烟、饮酒可损伤血管内皮细胞，引起动脉粥样硬化，继而导致椎-基底动脉系统血管狭窄及供血不足。
颈部活动或体位变化
突然、大范围地转动头部可加重椎动脉受压，诱发该病。
突然的体位变化，如由坐位或卧位站立时，可引起血压快速变化，诱发该病。
高危因素
具有下列任何危险因素者，为椎-基底动脉供血不足的高危人群。
中老年人群。
家族中曾有人患有脑血管病。
长期吸烟、饮酒，缺乏运动、高盐高脂饮食，超重、肥胖。
患有高血压、高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、颈椎病等。
患有脑卒中、房颤、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病。
症状
椎-基底动脉供血不足的临床症状与血管的狭窄程度有关，还与侧支循环代偿情况有关。
当血管狭窄严重且侧支循环无法代偿时，可出现非特异性的后循环缺血症状。
主要症状
头晕、恶心
表现为头晕目眩、不能站稳。
头晕的发生常与体位变动（包括转颈、屈颈、伸颈等）有关。
同时常感觉上腹部不适，呕吐。
肢体无力
常表现为一侧的上、下肢力量减退，拿不动东西，无法站立。
感觉异常
面部、肢体的感觉减退，对疼痛或冷热刺激敏感度下降，还可以出现麻木感。
吞咽障碍
表现为吞咽东西时费力，难以咽下或咽下后又出现食物反流、呛咳等症状。
构音障碍
表现为说话费力，发音含混不清楚、声音嘶哑。
共济失调
肢体活动不受控制，拿东西拿不准，或者走路走不了直线，站立和步态不稳。
视物障碍
看东西有重影（复视）。
视力下降，视物模糊。
其他
还可能出现枕部头痛、记忆力下降。
并发症
如合并血流变化、微小栓子、血管痉挛，可造成短暂、可逆的缺血，造成后循环系统的短暂性脑缺血发作，也称椎-基底动脉系统TIA。
如进一步发生急性而严重的缺血，则表现急性后循环缺血性脑卒中。
椎-基底动脉系统TIA
突发眩晕、恶心、呕吐、转头或仰头时跌倒、短时间记忆丧失等。
以上症状一般不超过1小时，最长不超过24小时即自行缓解，不遗留后遗症，但可反复发作。
急性后循环缺血性卒中
可出现持续而严重的眩晕、共济失调、四肢瘫痪、昏迷、高热等症状，病情危重可致人死亡。
持续进展，超过24小时，不能自行缓解。
就医
就医科室
神经内科
当患者出现反复发作的眩晕、肢体无力、步行不稳等症状时，建议及时就医。
当患者体检发现椎-基底动脉供血不足时，建议及时就医。
除神经内科外，患者还可到神经外科、介入医学科、血管外科就诊。
急诊科
若患者出现昏迷、晕厥、幻觉、肢体瘫痪等症状时，要立即就诊急诊科或拨打120急救电话，寻求急救服务。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前建议卧床休息，减少搬动及活动。
就医准备清单
症状清单
其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无头晕、恶心或呕吐？
有无肢体无力、麻木、行走不稳？
有无饮水呛咳、发音不清等？
有无记忆力下降？
症状最先出现的时间，每次大概持续多长时间？
有无加重或者缓解的因素？
病史清单
家族中是否有人患有脑血管病？
是否存在长期吸烟、饮酒、缺乏运动、高盐高脂饮食、肥胖的情况？
是否患有高血压、高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸血症？
是否患有脑卒中、房颤、冠状动脉粥样硬化性心脏病等疾病？
是否患有颈椎病？发病前是否有突然转动头部、体位变化等情况？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT、核磁共振检查、脑血管造影检查。
超声检查：经颅多普勒、颈动脉超声检查等。
实验室检查：血糖、血脂、凝血功能等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗血小板聚集药物：阿司匹林、氯吡格雷等。
降脂类药物：阿托伐他汀、非诺贝特、瑞舒伐他汀等。
降压药物：硝苯地平、卡托普利、氯沙坦、厄贝沙坦等。
降糖药物：格列本脲、二甲双胍、阿卡波糖、胰岛素等。
诊断
诊断依据
病史
中老年人群。
存在长期吸烟、饮酒、缺乏运动、高盐高脂饮食、肥胖等情况。
患有高血压、高血脂、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、房颤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、颈椎病等疾病。
发病前有转动头部、突然的体位变化等情况。
家族中有人患有脑血管病。
临床表现
症状
出现头痛、眩晕、复视、视觉障碍、吞咽/构音障碍，肢体瘫痪、昏迷等症状。
体征
医生通过体检了解肌肉力量、皮肤感觉、颅神经功能、神经反射以及共济运动等情况。
肌肉力量检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
颅神经功能检查：配合医生完成眼球运动、睁闭眼、鼓腮、吞咽等一系列动作和测试，判断颅神经功能是否受损。
吞咽功能检查：观察喝水时有无呛咳来评估吞咽功能。
神经反射检查：观察敲击肘部、膝部的肌腱时前臂、大腿肌肉收缩情况，评估神经反射是否异常。
共济运动检查：观察患者完成特定动作的准确性和速度情况，评估其是否存在共济失调。如患者用示指指向医生的指尖和自己的鼻尖，或仰卧位用一侧足跟从膝部沿着小腿前方滑向足部。
实验室检查
主要项目：血糖、血脂、同型半胱氨酸、凝血等。
检查目的：检测是否存在高危因素，评估身体整体情况，帮助确定治疗方案。
常见结果：可发现血糖、血脂、同型半胱氨酸升高、凝血异常等。
注意事项：需要定期检查，以便监测身体情况，评估治疗效果。
影像学检查
经颅多普勒超声(TCD)
可观察血管腔、管壁和血流速度等参数，是本病的首选筛查方法。
椎动脉较为细小且多段分布，超声对于椎动脉横突孔段的狭窄检查较为容易，横突孔段以上的狭窄显示相对困难，需要联合其他检查方法。
超声检查经济、方便、无创且可反复检查，但检查结果与操作医师的经验水平高度相关[3]。
头颅磁共振及血管成像检查（MRI、MRA）
MRI可发现椎-基底动脉供血区的缺血、梗死病灶，尤其是发生急性脑梗死时。
MRA可显示动脉管腔，动态显示血流情况，对侧支循环的显示更直观。
注意事项
MRA检查结果可能会放大动脉的狭窄程度，并且无法判断支架再狭窄情况。
有假牙、体内有心脏支架等金属植入者，需告知放射科医生，根据具体磁共振机器决定是否能行MRI检查。
颈部CT或磁共振检查
发现颈椎骨质增生、椎间盘突出以及椎间孔处的病变。
注意事项：CT具体一定辐射性，孕妇禁忌；MRI检查与头颅脑MRI类似。
头颈部CT血管成像（CTA）
CTA可以显示血管腔大小、形态、血流、管壁等特征，并可以多方位与角度观察血管狭窄部位与程度。
CTA还可以清晰地观察血管与周围组织的关系。
注意事项：CTA检查具有一定放射性，对严重钙化狭窄的判断准确性欠佳，需要使用造影剂。
数字减影血管造影（DSA）
DSA是目前诊断血管狭窄的金标准。
可以观察血管狭窄程度、部位、形态与范围等，并且能动态观察椎-基底动脉内血流情况。
注意事项
DSA对于管壁病变的观察如斑块成分、附壁血栓等无法准确显示，并且属于有创检查。
一般在考虑同期行经皮血管腔内介入治疗同时进行。
诊断标准
椎-基底动脉供血不足诊断标准如下[4]：
发病较急且易反复眩晕，主要表现为视物有旋转、晃动或不稳感。
伴有枕部头痛、恶心呕吐、走路不稳等1种或多种椎-基底动脉供血不足的症状。
出现跌倒、共济失调等轻度一过性缺血症状。
经颅多普勒(TCD)检查证实存在椎-基底动脉血流速度异常。
鉴别诊断
椎-基底动脉供血不足应与癫痫、梅尼埃病、阿-斯综合征等疾病鉴别：
癫痫
相似点：二者均可出现意识障碍及短暂性遗忘。
不同点
癫痫常伴有肢体抽搐，持续数秒至数分钟后自动缓解。
发作时可有脑电图异常，继发性癫痫头颅CT/MRI检查可能会发现局灶性病变。
梅尼埃病
相似点：二者均可出现眩晕、呕吐等症状。
不同点
梅尼埃病不伴有意识障碍和四肢瘫痪，每次发作持续时间往往超过24小时，除了眼球震颤外，无其他神经系统体征。
TCD检查无动脉粥样硬化表现，MRI、CTA等检查无脑部、脑血管病变。
阿-斯综合征
相似点：二者均可出现头晕、晕倒和意识丧失等症状。
不同点
阿-斯综合征患者通常无神经系统局灶性症状和体征。
动态心电图监测、超声心动图检查常有异常发现。TCD、MRA、CTA等检查无椎-基底动脉系统血流异常。
治疗
治疗目的：延缓病情进展，改善脑部供血，避免或减少TIA和脑梗死发生。
治疗原则：药物治疗为主，配合溶栓、介入治疗，少数患者可手术治疗。
一般治疗
卧床休息：保持乐观，保证睡眠，房间要安静。
鼻饲：如果不能进食，可经鼻饲管给予营养补充。
呼吸道管理
如果出现昏迷或有缺氧表现，可给予吸氧，辅助通气治疗。
定时翻身、拍背、吸痰，防止肺部感染。
对于低血压、低灌注的患者可适当补液、扩容，维持循环稳定。
药物治疗
抗血小板药物
可预防血栓形成。
常用药物：阿司匹林、氯吡格雷等。
不良反应：可出现胃肠道出血、腹痛、腹泻、便秘等。
降脂药物
可降低血脂，稳定粥样硬化斑块，减少斑块脱落风险。
常用药物：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等。
不良反应：可出现肝功能损伤、肌溶解等。
降压药物
适用于有高血压的患者，可控制患者血压。
常用药物：氨氯地平、硝苯地平、贝那普利、厄贝沙坦等。
不良反应：可出现低血压、电解质紊乱、头痛等。
降糖药物
适用于有糖尿病的患者，可控制患者血糖。
常用药物：胰岛素、二甲双胍、阿卡波糖、格列齐特、达格列净等。
不良反应：可出现低血糖、恶心、呕吐等。
抗眩晕药物
可缓解患者眩晕、头晕的症状。
常用药物：倍他司汀、氟桂利嗪等。
不良反应：可出现嗜睡、幻觉、精神错乱等。
溶栓治疗
适用人群：发生急性后循环脑梗死，且在溶栓时间窗内的患者。
常用药物：阿替普酶、尿激酶等。
时间窗：发病4.5小时内静脉注射阿替普酶，4.5～6小时内可能会用尿激酶[5]。
注意事项：存在出血或出血倾向、血小板减少症的患者慎用。
血管内治疗（介入治疗）
适应证：椎-基底动脉系统严重狭窄，且无法通过其他动脉系统代偿供血。
手术目的：通过血管内放置支架，撑开血管，恢复血流。
手术方式：以椎动脉支架置入术为主[6]。
禁忌证：存在凝血功能障碍、有严重基础病不能耐受手术、麻醉的患者。
外科手术
椎动脉型颈椎病
常用方法：颈前路侧前方减压术。
治疗作用：是去除突出的部分，解除其对颈部神经和血管的压迫，重新建立颈椎的稳定性。
可能的并发症：损伤喉返神经引起声音嘶哑、饮水呛咳甚至窒息。
椎动脉狭窄
椎动脉位置较深，外科手术方式创伤较大且并发症发生率相对较高，仅作为介入治疗后失败的备选方案。
常用方法：椎动脉内膜剥脱术、椎动脉移位术、椎动脉搭桥术等[2]。
可能的并发症：Horner综合征、淋巴瘘、喉返神经损伤及切口感染等。
预后
治愈情况
预后主要取决于危险因素控制、血管狭窄程度及脑供血情况。
病情较轻者经积极规范治疗后预后尚可。
如引起急性后循环脑梗死则预后欠佳，病死率、致残率较高。
危害性
可因眩晕、视物模糊、肢体无力等症状，导致意外伤害发生，如摔伤、烫伤、交通事故等。
本病不仅容易发展成为脑梗死，还可能合并出现心肌梗死、猝死，这些高病死率、高致残率的疾病会严重影响患者的日常生活和工作，给社会、家庭带来沉重的负担。
日常
日常管理
饮食管理
平衡膳食，选择多种食物，达到营养合理，以保证充足的营养和适宜的体重。
多用少盐、少油的烹调方式，如蒸、煮、拌、水溜、煨等，易于消化和吸收。
多进食蔬菜、水果及全谷类。
避免食用含盐多的食物，如咸肉、咸菜等食物。
避免食用辛辣刺激的食物，如辣椒、咖啡、浓茶等。
吞咽困难者，可食用泥状或糊状食物。
戒烟戒酒。
生活管理
病情稳定后可在医师指导下适当运动。
应严格控制血压、血糖、血脂等各项指标达到理想范围内。
避免劳累，注意休息。
保持心情舒畅，避免因情绪波动过大导致血压波动。
病情监测
监测头痛、眩晕、肌肉无力、感觉减退等症状的变化。
日常监测血压、血糖。
随诊复查
非介入手术治疗者遵医嘱定期复查，一般1～3个月需要复查一次，以便调整治疗方案。复查项目有血脂、血糖等、经颅多普勒超声、核磁共振等。
介入手术后再狭窄主要发生术后1年内。建议患者术后1、3、6和12个月进行随访，随后建议每半年进行一次随访，评估有无再狭窄发生。
预防
对高危人群进行定期筛查及建立良好的生活习惯是预防椎-基底动脉供血不足的重要措施。
低盐低脂饮食，戒烟、戒酒。
生活规律，充分休息，避免过度劳累，规律运动。
保持正常体重，体重指数（BMI）控制在18.5～23.9kg/m2。
定期体检，监测血压、血糖、血脂、血管超声检查等。
日常生活中应注意安全，避免头颈部突然、大力的活动，避免引起意识丧失、眩晕，引起跌倒产生危险。
参考文献
[1]
曹学兵,张兆辉,彭小祥.急性后循环缺血性卒中早期识别与评估专家共识[J].卒中与神经疾病,2021,28(02):245-252.
[2]
蒋雄京,邹玉宝.锁骨下/颅外椎动脉狭窄的处理:中国专家共识[J].中国循环杂志,2019,34(06):523-532.
[3]
华扬,惠品晶,邢瑛琦.中国脑卒中血管超声检查指导规范[J].中华医学超声杂志(电子版),2015,12(08):599-610.
[4]
Shu ZH,Wang GQ,Li MQ,Wang XG.[Clinical efficacy on vertebrobasilar insufficiency treated with auricular acupuncture].Zhongguo Zhen Jiu.2014 Dec;34(12):1161-4.Chinese.PMID:25876341.
[5]
中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018[J].中华神经科杂志,2018,51(9):666-682.
[6]
陈康宁.症状性动脉粥样硬化性椎动脉起始部狭窄血管内治疗中国专家共识[J].中国脑血管病杂志，2015，12(07)：385-390.
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