概述
各种原因引起的食管管腔狭窄性疾病
患者多表现为吞咽困难，部分可伴有烧心、胸骨后疼痛、背部疼痛等症状
病因不明确，可由先天因素和后天因素如肿瘤、食管炎、理化因素等原因引起
症状较轻者可行药物治疗、食管扩张术治疗，严重者需手术治疗
定义
食管狭窄是各种原因引起的食管管腔一处或多处狭窄的一类上消化道疾病。
包括先天性的和后天性的原因。
大多数食管狭窄为恶性，良性食管狭窄少见。
内镜下评估标准为狭窄部的直径＜1 cm，或常规型号镜身（直径约1 cm）不能通过，常伴有不同程度的吞咽困难。
分型和分级
按照良恶性分类
良性食管狭窄：较少见。
恶性食管狭窄：较多见，其中食管癌为最主要的致病原因。
按照狭窄病因分类
先天性狭窄：患者先天性结构异常，多由于胚胎时期消化系统发育异常所致。
恶性肿瘤性狭窄：食管癌引起的狭窄最为常见。食管恶性病变外部压迫食管或在食管腔内形成占位，严重影响患者生活质量及生命安全。
食管术后吻合口狭窄：多为食管癌术后、贲门癌术后引起的狭窄。
反流性食管狭窄：因胃食管反流引起。
化学腐蚀性食管狭窄：多因误服强酸强碱等强腐蚀性溶液而导致的食管结构性改变。
放疗性食管狭窄：肿瘤放射治疗中，损伤食管。
免疫性食管狭窄
嗜酸性粒细胞性食管炎：在内镜下主要表现为黏膜粗大、线状槽沟、白色渗出物、隆起或结节、食管狭窄等。
念珠菌食管炎：在内镜下最典型的表现是白色渗出物附着于黏膜表面，类似于奶酪，散在分布或大片融合，也可出现红斑、糜烂、溃疡或息肉样增生，罕见食管狭窄形成。
按照狭窄长度分
短节段狭窄（≤2cm）：多见于吻合口狭窄。
长节段狭窄（>2cm）：多见于化学物质腐蚀性狭窄。
按照狭窄部位分类
食管下段：最为多见，多见于胃食管反流性狭窄。
食管中段：次常见，多见于食管中下段癌术后吻合口狭窄和放疗性狭窄。
食管上段：不常见，多见于食管中上段食管癌术后吻合口狭窄和腐蚀性狭窄。
按照与主动脉关系分类
主动脉弓上狭窄：少见。
主动脉弓下狭窄：多见。
按照狭窄复杂程度分类
简单食管狭窄：局段长度＜2cm，常位于食管下段，一般在进行3～5次内镜下扩张治疗后，狭窄能消失。
复杂食管狭窄：成角、不规则的狭窄，狭窄段长度≥2cｍ，一般在进行3～5次内镜下扩张治疗后，仍反复出现食管狭窄。
难治性食管狭窄：每2周进行1次内镜下扩张治疗，连续进行5次，标准内镜仍不能通过狭窄部位或再次诊断食管狭窄。
复发性食管狭窄：经内镜下扩张治疗后，标准内镜已能通过食管狭窄部位，4周内再次诊断食管狭窄。
发病情况
食管狭窄发生率为每年每10万人出现1.1例，随年龄增长明显增加。大多数食管狭窄是恶性的，良性食管狭窄少见。
各种原因引起食管狭窄的概率不同。有关文献研究报道，食管术后狭窄占38%，化学物质腐蚀性狭窄占25%，放射治疗后狭窄占15%。
病因
食管狭窄的确切原因现在还不明确，其形成是一个复杂的过程，目前多认为有先天和后天的原因。其中先天原因少见。
先天原因
部分患者先天结构异常，在婴儿时期添加辅食后开始发病。临床上可分为以下三种情况：
肌层肥厚狭窄（约占53.8%）
多发生于食管中下1/3处。食管黏膜可分为黏膜上皮层、黏膜肌层、黏膜下层、固有肌层和外膜层。因为胚胎发育时期，固有肌层增生时，可使得向内压迫食管管腔出现狭窄。
气管源性残余（约占30%）
多发生于食管上中1/3处。可在管腔内见到构成气管的部分组织和细胞，如假复层纤毛柱状上皮等。
膜蹼（约占16.2%）
多发生于食管下1/3处。一种类似于两手指间连接部位的组织，实际多为发育中的组织未完全退化而引起。
后天原因
患者出生时结构正常，各种后天性因素引起食管黏膜细胞及肌层纤维细胞的异常再生，出现的一系列功能障碍。常见有以下几种原因：
肿瘤
其中食管癌是最常见的恶性食管狭窄。多因压迫或占位，使得食管管腔狭窄。
损伤性食管狭窄
最常见的原因是吞食腐蚀剂（强酸或强碱）引起化学性腐蚀伤，预后形成瘢痕性狭窄。
食管异物（假牙、锐骨）或医源性（器械检查或治疗、放射治疗）损伤虽较前者少，但也时有发生。
食管炎引起的狭窄
食管黏膜经常受酸和胆汁反流的刺激，可发生溃疡、炎症甚至形成肉芽、瘢痕收缩形成狭窄。
本病常与食管裂孔疝并存，或发生于贲门手术后其括约肌生理功能遭到破坏后。
手术后食管狭窄
部分因缝线反应或吻合技术缺点，造成吻合口局部大量肉芽组织纤维化挛缩形成。
部分因食管手术时已有慢性炎症或术后并发症如反流性食管炎所引起。
免疫性食管狭窄
嗜酸性粒细胞性食管炎和念珠菌性食管炎等感染性因素导致的食管狭窄。
经活检证明其属于良性的病变。
比较少见。
Barrett食管
Barrett食管即食管下段黏膜的正常组织（复层鳞状上皮）被胃肠道的单层柱状上皮所取代，形成的一种病理表现。
部分专家认为该疾病属于食管狭窄的先天性因素，但比较少见。
症状
食管狭窄的症状一般出现较早，不易漏诊。但不同原因导致的食管狭窄症状也不尽相同。
主要症状
吞咽困难
最常见的临床表现，可见于各种原因所致的食管狭窄。
因食管出现狭窄，食物自口腔进入食管后，难以进入胃，出现吞咽困难。
症状较轻时，固体食物不易下咽；狭窄严重者，流质饮食和唾液不能下咽。
呕吐
该症状多见于手术后食管狭窄和食管炎引起的食管狭窄，约20%的病人有此症状。
烧心、胸骨后疼痛
多见于手术后食管狭窄和食管炎引起的食管狭窄。
因为胃液和胰胆液反流入食管以及食管活动度下降，导致消化液反流，不断刺激食管，刺激神经，引起相关症状。
背部疼痛
多见于手术后食管狭窄和食管炎引起的食管狭窄。
消化液刺激纵隔，会牵涉到背部神经的疼痛。
体重减轻
多见于病情较为狭窄严重患者，因进食吞咽困难，缺乏营养，体重减轻。
其他症状
对于因异物导致的食管狭窄，可因异物下落，症状缓解或消失。
呼吸系统症状：如患有胃食管反流病，可导致呼吸道炎症，甚至诱发哮喘出现喘息、咽部不适、呼吸困难等症状，多见于损伤性食管炎。
全身症状：患者可因不能正常进食，营养状况逐步恶化、脱水、消瘦、贫血。可对患儿生长发育造成影响。
并发症
食管瘘
即食管穿孔，多由于胃肠液的反流，不断腐蚀食管壁，出现食管穿孔。
纵隔炎
食管穿孔出现食管瘘后，食管内的唾液、食糜等物质可经瘘口流入纵隔，引起感染，严重者可出现感染性休克、死亡。
就医
就医科室
消化内科
如有反酸烧心、吞咽困难、呕吐、不能正常进食时，建议及时就医。
急诊科
如突然出现呕吐、胸痛、呼吸困难、不能进食等，建议及时就医。
胸外科
如出现吞咽困难、不能进食或只能进流食、胸部手术术后复查提示狭窄等情况时，建议及时就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前3天，停止服用影响胃酸分泌和胃动力的药物。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
吞咽困难从什么时候开始的？最近有没有加重？
有没有出现呕吐、反酸？
有没有烧心、胸骨后或者剑突下疼痛？背部有没有疼痛？
持续多长时间？
近期体重有无变化？
病史清单
有没有误服过强酸、强碱？
最近有没有做过胸部手术？
是否患有胃肠道疾病？
有无放疗病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
胸部CT、上消化道造影检查。
胃镜检查。
24小时胃酸动态监测。
食管测压检查。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗酸药：碳酸氢钠、氢氧化铝等。
抑酸药：奥美拉唑、雷贝拉唑、雷尼替丁、西咪替丁等。
促进胃动力药：多潘立酮、莫沙必利等。
诊断
诊断依据
病史
有胃酸分泌过多、胸部手术、强腐蚀性物质接触、放疗等病史。
临床表现
症状
患者出现吞咽困难、呕吐、烧心、胸骨后或剑突下疼痛或者胸背部疼痛等症状。
体征
查体可发现部分患者咽喉部有红肿，严重者多有身材消瘦、面色苍白、肢体无力。
影像学检查
胸部CT
对食管病变部位进行平扫及增强扫描。
观察食管断狭窄有无占位、有无纵隔感染，初步判断食管狭窄的部位、性质及严重程度等。
上消化道造影
多采用碘造影剂。
在X线下观察食管的运动和狭窄部位、长度、狭窄管径及有无食管瘘，初步判断狭窄类型。
胃镜检查
可以直观判断有无狭窄、狭窄病变部位、程度，有无合并其他病变情况。
内镜下评估狭窄部的直径＜1 cm，或常规型号镜身（直径约1 cm）不能通过，常伴有不同程度的吞咽困难，可诊断为食管狭窄。
食管测压检查
一种监测全食管压力及蠕动波收缩情况的检查。
可以测量能通过测压导管的狭窄段食管压力，也可以用来评估狭窄解除治疗效果。
对于内镜检查和上消化道造影阴性者，可以排除存在明显食管梗阻及远端食管痉挛的可能。
24小时胃酸动态监测
是一类持续监测食管处酸碱度的一类检查。
从患者鼻腔插入一pH监测电极导管，放在食管下括约肌上5cm处。对诊断反流性食管炎具有重要价值。
分级
吞咽困难程度分级多按照Stooler分级。
0级：无吞咽困难，能进各种饮食。
I级：能进软食，狭窄口直径13mm以上的内镜顺利通过。
II级：能进半流质，狭窄口直径在8～13mm者。
III级：流质饮食，狭窄口直径3mm～8mm。
IV级：进食流质困难，狭窄口直径小于3mm。
鉴别诊断
部分食管狭窄症状不典型，常与以下疾病混淆，应予以鉴别。
心绞痛
相似点：均会有胸骨后疼痛、肋下疼痛、背部疼痛等症状。
不同点：心绞痛多发生在劳力或运动过后，持续时间数分钟，服用硝酸甘油疼痛可消失；食管狭窄患者多因进食引发，持续时间较长，多有胃酸分泌过多、手术等病史，通过心电图可以鉴别。
心肌梗死
相似点：均可表现为胸骨后疼痛、剑突下疼痛、呕吐等症状。
不同点：心肌梗死疼痛时间较长，可在休息时发生，同时伴有大汗淋漓、呼吸困难，血氧饱和度下降等症状。可通过心电图检查予以鉴别。
其他
纵隔类疾病，如纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等也会表现为胸痛、胸闷等症状。可根据病史，影像学检查等鉴别。
治疗
治疗目的：通过手术、非手术治疗，减轻症状，避免食管瘘、纵隔炎等并发症的发生以及防止复发。
治疗原则：食管狭窄的治疗因人而异，一般会结合年龄、症状、狭窄病变大小、直径等综合考虑，制定个体化方案。
对于有食管炎病史的患者来说，症状较轻者采取保守治疗。
对于一般的早期轻中度狭窄，可行食管扩张术。
食管症状严重者或伴有严重并发症者，多采取手术治疗。
非手术治疗
主要包括饮食调理、避免平卧位、应用抗酸药物等。适用于反流性食管炎引起的食管狭窄和手术后食管狭窄患者。
饮食调理
患者应忌食刺激性食物。
少食多餐，避免暴饮暴食。
避免食用引起胃酸分泌增加的食物，如牛奶、巧克力等。
药物治疗
抗酸药：中和胃酸，降低胃酸的酸碱度，如碳酸氢钠、氢氧化铝等。
抑酸药：抑制胃酸分泌， 如质子泵抑制剂（奥美拉唑、雷贝拉唑等）、H₂受体阻断药（雷尼替丁，西咪替丁等）。
促进胃动力药：如多潘立酮、莫沙必利等。
糖皮质激素治疗：对于食管狭窄扩张术后的患者，口服糖皮质激素不仅可以减少食管良性狭窄的球囊扩张次数，还可以预防狭窄的形成。
扩张治疗
多是在X线或者是内镜的引导下，通过机械性物理强力扩张食管狭窄部位的纤维组织，造成纤维组织撕裂而达到扩张狭窄食管的目的。
适应症：
对早期轻中度损伤性食管狭窄。
非急性炎症时食管炎引起的食管狭窄。
食管的恶性狭窄。
扩张方式
探条扩张术
引线自胃内向食管以塑料扩张探条或金属梭形扩张探条往返式或逆行食管扩张术。
扩张需定期多次。
一般在开始时1周1次，逐渐加大探条号数，以及延长扩张时间间距至2～3周1次。
球囊扩张术
在食管狭窄处无溃疡、出血或活动性炎症时，球囊扩张成形术是治疗良性食管狭窄的首选方法。
需要在X线、胃镜监视下进行。
主要对节段性或环状狭窄减状效果较好。
严重并发症发生率较低。
食管支架植入术
需要在X线、胃镜监视下进行。
主要对节段性或环状狭窄减状效果较好。
尽早的食管内支架置入，可以有效避免反复、频繁的球囊扩张。
内镜下手术治疗
对于食管狭窄的治疗，不仅可以作为辅助工具进行扩张术治疗，还可以采取内镜下切开术联合局部注射激素治疗难治性食管狭窄。
内镜下采用针刀或IT刀对食管狭窄处进行多点放射状切开，切开深度达到固有肌层表面或切开底部位于狭窄两端黏膜连线构成的平面。
可以在术后短期内显著缓解患者吞咽困难等临床症状。
但是其远期疗效尚需进一步研究。
手术治疗
手术切除病变食管，并进行非狭窄段缝合是处理食管恶性狭窄最常用的方法。
对于食管腐蚀性狭窄患者，手术治疗获益较大。
目前结肠代食管仍然是外科手术治疗食管良性狭窄最常用的方法。但因术后并发症较多，且死亡率较高，故一般作为食管狭窄治疗的最后选择，并且均有明确适应症。如狭窄扩张无效、频繁性吞咽困难、吸入性肺炎等。
预后
治愈情况
病情较轻者通过积极治疗，多数患者症状可缓解，可以恢复正常饮食。
病情严重者，通过治疗后，症状改善。部分患者因为感染等原因，病情进一步恶化。
对于恶性食管狭窄，如食管癌导致的食管狭窄，预后往往不良。
对于良性食管狭窄，如单纯性狭窄、吻合口狭窄、反流性狭窄、化学腐蚀性狭窄、放射性狭窄等，针对病因治疗后，预后较好，能保持较高的食管通畅率。
危害性
因为食管狭窄，影响正常的饮食，会导致营养不足，出现营养不良、贫血等症状。
纵膈炎症：部分食管狭窄因为腐蚀性消化液的反流，导致食管纵隔瘘，出现纵隔炎症。
窒息：部分患者因食管狭窄，容易引发呕吐，呕吐物进入气管后，引起呛咳甚至窒息。
肿瘤复发：部分食管癌导致食管狭窄、食管癌手术后吻合口狭窄患者，存在食管癌复发的情况，可出现吞咽困难、呕吐等症状加重，严重者可致死亡。
日常
日常管理
饮食管理
应给于高热量流食，或者采取静脉营养补充，保证正常的营养摄入。
避免进食坚硬食物，以软性食物为主。
少食多餐，避免暴饮暴食。
清淡饮食，避免进食辛辣刺激、引起胃酸分泌增加的食物等。
作息规律
规范作息，避免熬夜、劳累，保证充足睡眠。
睡觉时可使床头抬高，避免胃酸反流。
心理支持
接受健康教育，了解食管狭窄相关知识，纠正对疾病的错误认知，以增强治愈疾病的信心。
有情绪不稳定、心理压抑等情况时，及时倾诉，必要时进行心理咨询。
随诊复查
患者确诊食管狭窄之后，无论是否处于治疗中，是否有明显症状，均应当定期进行复查，以了解疾病的进展、康复情况，以便更加及时、有效的进行干预。
对症治疗后，仍存在持续性吞咽困难、呕吐、胸骨后疼痛等症状，多提示病情未得到很好控制，或治疗后出现再次狭窄等情况。及时复查可以更改治疗方案，有助于更好改善症状。
多建议每3～6个月进行复查。
预防
食管狭窄的病因及发病机制多样，很难做到有效预防。但可以通过定期体检的方式进行预防。
如无内镜检查禁忌，应愿检尽检，以早发现、早诊断、早治疗。
参考文献
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