概述
是由自身免疫紊乱导致的特殊类型的慢性胰腺炎
主要症状为慢性上腹痛、黄疸、纳差、消瘦、乏力等
病因尚不明确，与自身免疫、遗传等因素有关
通常采用药物治疗，特殊情况可手术治疗
定义
是一种特殊类型的慢性胰腺炎。
是由自身免疫紊乱引起，伴有胰腺肿大和胰管的不规则狭窄，进而出现一系列如黄疸、上腹部肿块、腹痛、腹胀、体重减轻等症状的疾病[1-6]。
属于血清免疫球蛋白G4（IgG4）相关性疾病的一种。
分型
AIP国际共识诊断标准根病理学特征将其分为两个亚型[1]。
Ⅰ型自身免疫性胰腺炎（Ⅰ型AIP）：又称淋巴浆细胞硬化性胰腺炎（LPSP），与IgG4相关，较多见于老年男性，表现为全身发病，多器官受累。
Ⅱ型自身免疫性胰腺炎（Ⅱ型AIP）：又称特发性导管中心性胰腺炎（IDCP），与上皮粒细胞损伤有关，部分患者合并溃疡性结肠炎。
发病情况
自身免疫性胰腺炎是一种较少见的特殊类型的慢性胰腺炎，约占慢性胰腺炎发病率的7%[5]。
该病由于其发病率相对较低，在不同地区的流行病学特点有所不同，全球的发病率和患病率尚未明确报道[5]。
日本学者在2016年统计的最新数据报道该病患病率为10.1/10万，男女发病比例为2.94：1，平均发病年龄为68.1岁，多见于老年男性病人[5]。
亚洲病人主要以I型为主，占96%以上，而欧美地区表现岀以I型为主(80% )的混合流行。
病因
致病原因
具体的病因与发病机制尚未阐明，目前认为体液免疫、细胞免疫、遗传、感染等多种因素参与AIP的发病。
由于AIP患者不仅存在多种自身免疫标志物（尤其是IgG4）、自身免疫抗体以及白细胞介素、TNF、干扰素等多种细胞因子的异常表达，而且对糖皮质激素治疗敏感有效，因而提示AIP的发病与机体的细胞免疫以及体液免疫密切相关。
此外，有研究表明组织相容性复合体Ⅱ抗原（HLA）多个位点与AIP相关。
有报道指出，幽门螺杆菌感染可触发AIP的发病[7]。
症状
主要症状
自身免疫性胰腺炎表现缺乏特异性，可表现为黄疸、轻微腹痛等主要症状。
黄疸：是该病最常见的症状，多表现为进行性加重的无痛性黄疸，出现巩膜及全身皮肤粘膜的黄染，可伴有皮肤瘙痒、小便呈浓茶色、大便呈白陶土色等。常常被误诊为膜腺癌。
腹部不适：通常可表现为持续的上腹部隐痛，还可伴有恶心、呕吐、腹胀等表现。
其他症状
胰腺外分泌异常表现：脂肪泻、全身乏力等。
胰腺内分泌异常表现：血糖升高、多饮、多食、多尿、体重减轻等。
累积其他外分泌腺表现：该病可累及胰腺外器官，如泪腺、唾液腺及甲状腺等，表现为口干、眼干、特异性甲状腺炎等。
并发症
IgG4相关性硬化性胆管炎
多表现为黄疸，可伴有皮肤瘙痒、腹痛和胆管炎等表现，部分可无症状。
常见于Ⅰ型自身免疫性胰腺炎。
急性胰腺炎
由于病程中出现胰管狭窄诱发急性胰腺炎，出现剧烈腹痛，可向背部、胸部、左侧腹部放射，可伴有恶心、呕吐、腹胀等症状。
轻型患者可呈现不剧烈的上腹部深压痛。重型患者呈腹膜炎表现。
常见于Ⅱ型自身免疫性胰腺炎。
炎症性肠病
在Ⅰ型和Ⅱ型自身免疫性胰腺炎均可发生，包括溃疡性结肠炎和克罗恩病。尤其是Ⅱ型自身免疫性胰腺炎合并溃疡性结肠炎多见。
表现为持续或反复腹泻、黏液脓血便或腹痛等症状，可伴腹痛、里急后重等，可伴有贫血，出现乏力、外周水肿等全身表现。
糖尿病
长期慢性的AIP使胰腺失去内分泌功能，胰岛素分泌不能供给人体需要，导致糖尿病发生。
胰腺癌
AIP患者可导致胰腺癌的患病率暂不清楚，但仍有研究发现AIP患者的胰腺肿块，病理结果为胰腺癌[10]。
其他病变
自身免疫性胰腺炎也可侵袭其他免疫器官和系统，会并发如肺门淋巴结病、肾小管间质性肾炎、垂体炎、慢性甲状腺炎、前列腺炎等疾病。
就医
就医科室
消化内科
出现黄疸、腹痛、腹胀、恶心、呕吐、反复腹泻或体重明显下降等情况时，建议及时就诊于消化内科。
普外科
出现腹部包块，梗阻性黄疸，腹部疼痛时，建议及时就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前勿私自使用止痛药，以免掩盖病情。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
出现皮肤黄染并且进行性加重的时间？
大便是否呈现白陶土样改变？
小便是否为浓茶色？
有无腹痛症状，腹痛特点是什么？
有无乏力、近期出现消瘦？
有无出现血糖升高、多饮、多食、多尿？
病史清单
家族中有无自身免疫性胰腺炎患者？
是否患有溃疡性结肠炎、克罗恩病？
既往有无幽门螺杆菌感染？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
肝肾功能、血糖等。
腹部彩超、腹部CT等检查。
自身抗体检测。
诊断
诊断依据
病史
家族中可能有自身免疫性胰腺炎患者。
可能存在溃疡性结肠炎、克罗恩病等病史。
临床表现
症状
包括黄疸、恶心、呕吐、腹部隐痛、乏力、腹泻、体重减轻和血糖升高、多饮、多食、多尿等。
由于临床表现缺乏特异性，很难通过临床表现确诊。
体征
巩膜、全身皮肤黏膜黄染，腹部压痛可不典型。
实验室检查
血清IgG4
血清IgG4升高是诊断自身免疫性胰腺炎最有价值的血清学指标。
浓度大于1350 mg/L的临界值时，应高度怀疑AIP。
血清IgG4不能单独用于诊断AIP，其水平正常并不能排除AIP。临床上可用于监测病情。
肝肾功能
血清总胆红素升高，主要以直接胆红素升高为主，表现为梗阻性黄疸。
可伴有不同程度的转氨酶升高。
血糖
当胰腺内分泌功能受损后，会继发性出现血糖升高。
自身抗体检测
40~50% AIP患者存在自身抗体阳性，还可能有抗核抗体、类风湿因子阳性[7] 。
影像学检查
腹部超声检查
胰腺部位超声能显示胰腺弥漫性增大和低回声。
胰腺造影增强超声(DCE-US)定量灌注分析可显示胰腺血管病变，对AIP与胰腺癌的鉴别具有重要意义。
腹部CT检查
腹部CT检查是自身免疫性胰腺炎的常见诊断方法。
典型影像学表现为弥漫性形态学胰腺实质肿大，呈“腊肠样”表现。部分病人由于炎性渗出、水肿，可表现为囊状低密度边缘。主胰管弥漫性变细或节段性、局灶性狭窄。
磁共振胰胆管造影术(MRCP)
可以了解肝、胆、胰的形态结构。对胰腺内部信号的改变比CT更敏感，适用于与胰腺癌鉴别。
MRCP可显示主胰管弥漫性狭窄或节段性狭窄，胆总管狭窄胰段，胆总管近端扩张，胆囊增大。
内镜逆行胆管胰腺造影(ERCP)
ERCP是诊断和鉴别诊断AIP的重要工具。
ERCP可显示长而窄的导管狭窄，或无明显上游扩张的多发性非连续狭窄，以及狭窄产生的侧支。
超声内镜（EUS）
超声内镜是诊断和鉴别诊断AIP的重要工具。
典型的AIP表现为胰腺弥漫性或局灶性肿大伴弥漫性低回声实质，胆管壁增厚。
通过超声内镜引导下细针穿刺活组织检查可为AIP提供细胞学和组织学证据。目前认为超声内镜引导下穿刺活组织检查可能是侵入性最小的检查方式。
病理组织学
I型AIP可见显著的B淋巴细胞和浆细胞浸润，伴随席纹状纤维化或闭塞性静脉炎是特征性病理学表现。
II型AIP可见中小型导管以及腺泡内的腔内和上皮内中性粒细胞，常常导致导管管腔的破坏。通常没有或很少IgG4阳性浆细胞。
鉴别诊断
自身免疫性胰腺炎一般需要与胰腺癌、胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤进行鉴别。
胰腺癌
相似点：都有黄疸、体重减轻和腹痛等临床症状。
不同点：肿瘤标记物CA199是胰腺癌的特异性指标，可见明显升高，在自身免疫性胰腺炎中可检测到血清IgG4升高明显。组织病理学是诊断及鉴别AIP和胰腺癌的“金标准”。
胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤
相似点：都可表现为腹痛、黄疸等症状，部分患者可有新发糖尿病。
不同点：超过85%的胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤患者CA199高于正常。胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤CT检查可见主胰管不同程度扩张，而自身免疫性胰腺炎呈存在部位胰管不规则狭窄，肝内胆管狭窄等表现。
治疗
治疗目的：缓解黄疸、腹痛和胰腺外受累脏器相关症状，改善胰腺本身病变，控制病情发展、预防和减少并发症等。
治疗原则：AIP的治疗存在个体差异，根据症状、各项检查指标及并发症等判断疾病状态，给予个体化治疗。
药物治疗
糖皮质激素
常见的药物包括：泼尼松、强的松、泼尼松龙等。
大多数患者皮质激素治疗有效。能减轻组织对炎症的反应。
一般建议治疗2～4 周后根据临床症状、影像学、实验室检查综合评价疗效，逐渐减量达到维持治疗，目前对维持治疗时间尚无共识，根据疾病活动程度及激素相关不良反应等情况选择维持1～3 年。小剂量激素维持治疗可减少复发。
免疫调节药
常见的药物包括：硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、吗替麦考酚酯等。
免疫调节剂可用于激素治疗无效的患者。
生物制剂
常见的药物包括：利妥昔单抗。
适用于对激素和免疫调节剂抵抗的AIP 患者。
目前尚需进一步研究来明确利妥昔单抗维持治疗的时间。
熊去氧胆酸
适用于部分并发糖尿病、肝功能损害的患者，可以明显改善症状，使胰腺体积减小。
熊去氧胆酸具有亲水性、细胞保护作用，且无细胞毒性，同时能促进肝细胞的分泌作用和免疫调节。
手术治疗
存在恶变可能、甚至可能合并胰腺癌，临床无法排除恶性肿瘤的患者，可以考虑进行手术治疗。
绝大部分情况下，AIP患者不需手术治疗，但也有部分患者因病灶周围纤维化程度高、血流差，药物难以进入病灶，或因胆道梗阻需要长期留置胆道支架。对此类患者可考虑手术切除或行胆肠吻合以缓解症状[4-6]。
内镜介入治疗
ERCP治疗适用于年老体弱患者，对糖皮质激素应用有顾虑或激素治疗风险较大的患者。
部分梗阻性黄疸患者需内镜下置入胆胰管支架引流胆汁。
预后
治愈情况
积极治疗可使症状缓解、控制病情进展。
1型AIP复发率较高，20%～40%的患者初次糖皮质激素治疗停药后可能复发，但再次应用糖皮质激素仍有效。
2 型AIP少有复发。
部分患者可出现胰管结石形成、胰腺内外分泌功能不全、胰腺癌及胰外恶性肿瘤，甚至死亡[3]。
日常
日常管理
饮食管理
均衡饮食，进食高蛋白、高膳食纤维、富含维生素丰富的食物。
避免辛辣刺激油腻的食物。
多饮水。
生活管理
注意休息和日常卫生。
根据自身情况进行合适的体育锻炼，如散步等。
心理支持
进行健康教育，了解自身免疫性胰腺炎相关知识，纠正对疾病的错误认知引起的恐慌感，以增强治愈的信心。
出现心情波动等及时向亲友倾和医务人员寻求帮助，必要时进行心理咨询，以免由于心理问题影响治疗效果。
随诊复查
随访复诊可观察药物使用剂量是否合适，观察症状转归情况。
影像学检查建议首选磁共振胰胆管成像(MRCP)，每3个月复查1次，待病情稳定后，可放宽至6个月1次随访，超声造影、内镜超声、增强CT、动态B超等也可考虑纳入随访复査。
预防
合理饮食、避免暴饮暴食。
适度增加运动量、增强体质。
注意日常卫生、避免感染。
提倡公筷及分餐制，餐具定期消毒，减少感染幽门螺杆菌（HP）的机会。
若出现幽门螺杆菌（HP）感染，及时根除治疗。
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