概述
蹲位或平卧位突然变为直立位，或长时间站立时发生的血压异常下降
平时多无明显症状，体位变换或长时间站立时可有头晕、眼前发黑、晕厥等
原发性者病因不明，继发性者与神经系统、内分泌等疾病以及药物因素等有关
主要采取非药物治疗，症状严重时可考虑药物治疗
定义
直立性低血压又称体位性低血压，指从蹲位或平卧位突然变为直立位，或者长时间站立时发生的血压异常下降。
分类
根据病因分类
原发性直立性低血压又称夏伊-德拉格综合征。病因不明，目前多认为是自主神经功能失调导致血压控制异常。
继发性直立性低血压是由某些确定的疾病或其他可查明的原因引起的直立性低血压。
根据发病机制分类
神经源性直立性低血压
由自主神经系统结构性破坏造成的血管收缩功能障碍，使患者丧失直立后血管收缩的调节功能而引起的直立性低血压。
非神经源性直立性低血压
除神经源性直立性低血压外的直立性低血压。
发病情况
直立性低血压的发病率随着年龄增长逐渐增加，老年人群发病率较高。
病因
致病原因
原发性直立性低血压
病因不明，目前多认为是自主神经功能失调导致血压控制异常，也有认为是自主神经原发性变性（尤其是交感神经系统）所致。
继发性直立性低血压
原发疾病
神经系统疾病如脑干及其周围炎症、缺血、肿瘤等使血管运动中枢受累，脊髓疾病如脊髓结核、脊髓横断性损伤、脊髓空洞、多发性神经炎、多系统萎缩。
内分泌及代谢疾病如艾迪生病、慢性垂体前叶功能减退症、甲状腺功能减退症、重症糖尿病、嗜铬细胞瘤等。
心血管疾病如重度主动脉瓣狭窄、重度二尖瓣狭窄、慢性缩窄性心包炎、梗阻性肥厚型心肌病、多发性大动脉炎、高原病等。
慢性营养不良如吸收不良综合征、重度贫血、慢性胰腺炎、严重肝病、恶性肿瘤、血液病、尿毒症、活动性结核病等。
其他原因
药物，如某些降压药、血管扩张剂、镇静药等，如硝酸酯类药物、胍乙啶、左旋多巴、α-受体阻滞剂。
妊娠晚期。
久病卧床。
发病机制
某些疾病或药物会导致血管扩张，血液流量不变的情况下，会出现血容量相对不足，引起直立性低血压。
在交感神经兴奋时，心脏和血管反应性降低而导致低血压。常见于年老体弱、长期卧床或慢性消耗性疾病患者。
血管收缩功能异常：某些疾病或药物干扰压力感觉器反射弧的传入支、血管运动中枢、肾上腺素能传出支等，或者小动脉壁本身的病变，使血管收缩功能发生异常，导致直立性低血压。
症状
主要症状
平时多无明显症状，在从蹲位、卧位突然转换到直立位，或者长时间站立时才会出现以下低血压症状。
头晕，表现为感觉身体或周围事物发生旋转，或无法站稳。
一过性黑矇，表现为眼前发黑。
晕厥，表现为暂时性失去意识，意识丧失可持续数秒到数分钟。
严重时会出现面色苍白、反应迟钝、意识不清、昏迷等脑部严重缺血的表现。
其他症状
当有原发疾病时，还可出现原发疾病相关症状。
如患有神经系统疾病，还可出现肢体感觉障碍、运动障碍等。
如患有内分泌及代谢疾病，还可出现易疲劳、小腿前侧水肿、心悸、消瘦等症状。
如患有心血管疾病，还可出现心悸、胸闷、胸痛等症状。
如患有慢性营养不良，还可有乏力、消瘦等症状。
就医
就诊建议
心血管内科
出现检查发现低血压或出现头晕、眼前发黑、晕厥等症状时，建议及时就诊。
急诊科
患者出现如出现面色苍白、反应迟钝、意识不清、昏迷等脑部严重缺血表现时，要及时拨打120或及时前往急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前避免劳累过度。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有没有改变体位时头晕、看东西模糊、晕厥的症状？
之前有没有头晕过？
出现症状时在做什么？
病史清单
是否患有内分泌疾病如嗜铬细胞瘤、甲状腺功能减退等？
是否患有心血管疾病如主动脉瓣狭窄等？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化、尿液分析、激素水平
影像学检查：超声心动图、胸部X线、冠状动脉造影、心脏磁共振（CMR）等
其他检查：血压测定试验
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
容量扩张剂：氟氢可的松
拟交感神经药物：米多君、屈昔多巴、溴吡斯的明
诊断
诊断依据
病史
患有神经系统疾病、内分泌及代谢疾病、心血管疾病，以及各种可导致慢性营养不良的疾病。
近期或正在使用降压药、血管扩张剂、镇静药等。
处于妊娠晚期或长期卧床。
临床表现
在从蹲位、卧位突然转换到直立位，或者长时间站立时出现头晕、眼前发黑、晕厥等表现，严重时会出现面色苍白、反应迟钝、意识不清、昏迷等表现。
血压测定试验
是确诊本病的重要检查，在改变体位3分钟内，收缩压下降20mmHg，或者舒张压下降10mmHg，即为试验阳性。
直立试验
患者平躺5分钟，测量血压，然后站立，在第1分钟、第3分钟分别测量血压。
直立倾斜试验
患者平躺5分钟，测量血压，然后将身体倾斜60°，在第1分钟、第3分钟分别测量血压。
实验室检查
主要用于明确病因和鉴别诊断。
血常规
可以检查白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白浓度、血小板数等。
可明确是否存在出血、感染等。
检查前无需保持空腹。
血生化
检测肝功能、肾功能、空腹血糖，血液中钠离子、钾离子、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、心肌酶、同型半胱氨酸等。
有助于明确病因、病情严重程度，为治疗做准备。
尿液分析
检测尿中蛋白、葡萄糖、沉渣、红细胞、白细胞等。
可了解是否有尿糖、泌尿系感染等，还可评估病情严重程度。
注意事项
检查时应留取清洁中段尿，即先排出一部分尿液，然后用尿杯接尿，在未完全排完前停止接尿。
激素水平
取尿液、血液等作为标本，检测甲状腺素、肾素、血管紧张素、醛固酮、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺等。
可了解是否存在内分泌及代谢疾病等，帮助明确病因。
影像学检查
超声心动图
检测心脏的结构和功能情况。
可了解有无心血管疾病、明确病情严重程度等。
注意事项
检查前按照医生要求暴露胸部。
检查时医生会在检查部位皮肤涂抹耦合剂。一般情况下，耦合剂对皮肤没有损伤。
检查时按照医生要求保持固定姿势，避免乱动。
检查后可用纸巾擦除耦合剂。
其他超声检查
可以检查甲状腺、肾、肾上腺、动脉、静脉等组织器官。
有助于明确病因，评估病情严重程度。
冠状动脉造影
检查冠状动脉血管的狭窄情况。
有助于明确病因，评估病情严重程度。
注意事项
检查前须明确告知医生既往疾病、服用的药物，并按照医生要求停用某些药物。
检查时按照医生要求躺好，避免乱动。如有不适及时告知医生。
检查后按照医生要求活动，避免过度活动穿刺部位，如手腕、大腿根部等。
检查后穿刺部位如出现出血、疼痛不断加重，须及时告知医生。
磁共振成像（MRI）检查
检查脑、肾上腺、肾等组织器官。
有助于明确病因，评估病情严重程度。
注意事项
检查无放射性。
检查时避免携带金属物品、电子设备、磁卡等。
戴有心脏起搏器或体内有金属内置物者，不可进行此检查。
心电图
包括常规心电图和24小时动态心电图（Holter）。
可收集并记录心脏发出的电信号，明确是否存在因心脏原因引起的体位性低血压。
注意事项
检查前避免剧烈运动、情绪激动，去除身上的电子产品、手镯等。
检查时暴露前胸、双侧手腕和脚腕的皮肤，按照医生要求摆好体位，保持均匀呼吸，避免活动。
诊断标准
由美国神经病学会和自主神经协会制定的传统诊断标准如下，符合以下任意一项即可确诊。
直立试验中，站立3分钟内出现收缩压下降20mmHg，或者舒张压下降10mmHg。
直立倾斜试验中，身体倾斜60°3分钟内出现收缩压下降20mmHg，或者舒张压下降10mmHg。
鉴别诊断
高血压
相似点：均可有头晕、黑矇、晕厥、意识不清、昏迷。
不同点：高血压时测量血压超过正常上限（140/90mmHg）。可以通过血压测量等检查进行鉴别。
低血糖
相似点：均可有头晕、黑矇、晕厥、反应迟钝、意识不清、昏迷。
不同点：低血糖时，血糖低于正常值下限，血压可能正常或偏高，还会出现饥饿感、胡言乱语等表现。可以通过血糖检测、血压测量等进行鉴别。
与其他原因引起的低血压
直立性低血压与其他类型的低血压有相似的头晕、黑矇、晕厥等症状，但根据血压降低与体位改变、长时间站立的因果关系一般可鉴别。
治疗
治疗目的：不是恢复正常血压，而是尽可能减少症状，提高生活质量，减少跌倒和晕厥的发生。
治疗原则：主要采取非药物治疗，症状严重时可考虑药物治疗。
非药物治疗
紧急处理
出现头晕、黑矇时立即停止活动，坐下或躺下休息，待症状缓解后可缓慢站起。如发生昏迷，应由他人协助侧卧，避免因口腔内分泌物引起窒息。
穿紧身衣物
站立时可以穿高腰紧身衣、到大腿的弹力袜或腹带，帮助缓解症状，注意平卧后需要脱下。
少食多餐
避免大量进食或吃得过饱，餐后避免突然站起或立即活动，建议休息后再活动。
补水补钠
无高血压者，可以每天摄入2～3升水、10克盐（氯化钠），以扩充血容量；快速饮水，在5分钟内快速饮用0.5升水，可快速改善症状。
增加阻力运动
可以通过双腿交叉、下蹲、足尖踮起，绷紧腹部、臀部或全身肌肉等动作，预防及减轻症状。
适当体育锻炼
避免剧烈运动及跑步等直立运动，建议选择划船机、水上运动等。
调整睡眠姿势
睡眠时可以将床头抬高20～30厘米，或者将床垫垫高使上半身倾斜。
调整日常姿势
由平卧位或坐位起身时，动作缓慢，不要快速起床、起立，可以用手扶着东西慢慢改变姿势。避免长时间站立，尤其是长时间洗热水澡。
调整药物
如因药物引起直立性低血压，应及时就诊，按照医生要求停药或更换药物。
积极治疗原发病
患肺结核、甲状腺功能减退症、主动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄等疾病者，应积极治疗。
药物治疗
治疗直立性低血压的药物众多，以下只列举一部分药物。具体治疗药物应按照医生指导使用。
容量扩张剂
可通过增加血容量，改善晕厥等症状。
常用药物为氟氢可的松。
可引起高血压、水肿、心脏扩大等不良反应，且长期服用药效会逐渐降低。
拟交感神经药物
主要用于神经源性直立性低血压。
可通过限制血管扩张，增加血管收缩，达到升高血压的效果。
常用药物为米多君、屈昔多巴、溴吡斯的明。
可引起鸡皮疙瘩、头痒、头痛、膀胱功能障碍、便秘等不良反应。
预后
治愈情况
原发性直立性低血压病因不明，及时治疗症状可得到控制，但难以治愈。
继发性直立性低血压在去除病因后，可恢复到低血压前的状态或正常状态；部分病因难以去除者，难以治愈。
危害性
会出现头晕、眼前发黑等症状，给正常的工作、学习和生活带来不便。
严重时可能会发生晕厥，一过性意识丧失，导跌倒受伤。
日常
日常管理
饮食管理
饮食原则与原发疾病有关，一般不建议限盐饮食。
加强营养，荤素搭配，合理膳食，保证摄入全面充足的营养物质
少吃冬瓜、西瓜、芹菜、山楂、苦瓜等可能降低血压的食品。
成人每日饮水量应在1500毫升以上；如有原发疾病，按照医生指导保证饮水量。
避免饮酒。
运动管理
避免需要频繁蹲起的运动。
可以选择划船、游泳等运动。
运动强度要适度，避免疲劳。
生活管理
睡觉时尽量侧躺，起床时应该动作放慢，防止血压突然下降。
起立时应该放慢动作，或扶着东西站起，活动四肢时动作不要过猛过快，比如提起、举起重物或排便后起立动作都要慢些。
避免长时间站立。
规律作息，避免熬夜、过度劳累。
随诊复查
按照医生的要求定期复诊。
如果治疗一段时间后，站立时血压值和以前一样，头晕、眼前发黑等症状加重或没有减轻，或有其他不舒服，需要及时去医院就诊。
预防
积极治疗原发疾病如神经系统疾病、内分泌及代谢疾病、心血管疾病等。
按照医生要求使用药物，避免自行用药或更改剂量。
定期进行体检，尤其注意血压、心电图、超声心动图等检查结果，有异常及时就诊。
参考文献
[1]
丁岩，崔博，卫华，等. 神经源性直立性低血压的药物治疗[J]. 中华内科杂志，2020，59（08）：653-656.
[2]
丁岩，崔博，卫华，等. 神经源性直立性低血压的非药物治疗[J]. 中华内科杂志，2020，59（07）：563-565.
[3]
刘平，姜树军. 直立性低血压的诊断及处理[J]. 北京医学，2020，42（05）：452-454.
[4]
江平，杨宇帆，喻思杨，等. 直立性低血压治疗新进展[J]. 心血管病学进展，2017，38（04）：427-430.
[5]
林果为，王吉耀，葛均波. 实用内科学：上册[M]. 15版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[6]
胡品津，谢灿茂. 内科疾病鉴别诊断学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2014.
[7]
郑一宁. 中华医学百科全书：护理学（一）[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2017.
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