医院内感染_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
医院内感染的定义是发生在医院内的一切感染。患者在住院期间发生的感染为医院内感染，住院前获得的感染、住院时正值潜伏期于住院后发病者不能作为医院内感染；反之，住院期内获得的感染，出院后才发病者，应为医院内感染。新生儿通过产道时发生的感染，如B族链球菌感染，为医院内感染；经胎盘传播的胎儿感染，如先天性梅毒、风疹、巨细胞病毒感染、单纯疱疹、弓形虫病等皆属院外感染。住院时已存在的感染在住院期间有所扩展或发生并发症者皆不能视为医院内感染，除非其病原体有所改变。住院时已有的感染，根据流行病学资料说明此感染与以前的住院有关，此种情况应为医院内感染，潜伏期不明的感染和发生于住院后48～72小时内者，应视为院内感染，除非流行病学和临床资料能说明此感染系在院外获得者。
病因
1.细菌
绝大多数的医院内感染为细菌所致，其中大部分为革兰阴性杆菌，主要为大肠埃希菌、克雷白杆菌、变形杆菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌属。聚团肠杆菌污染输液后引起脓毒血症的情况近年来时有报道，新生儿病房鼠伤寒杆菌及志贺菌感染的爆发流行也偶有发生。引起医院内感染的病原菌常对多种抗菌药物耐药。
（1）金黄色葡萄球菌（金葡菌）、表皮葡萄球菌（表葡菌）等凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌是医院内感染常见的革兰阳性球菌。
（2）嗜肺军团菌和其他军团菌属为医院内肺部感染的常见病原菌，据报道嗜肺军团菌肺炎的发病率占医院内获得性肺炎的3%～10%，并可在心脏手术后造成胸骨骨髓炎、心包炎和心内膜炎，以及在其他外科手术伤口和肌肉注射引起感染。胎儿弯曲杆菌为腹泻的致病菌之一。
（3）类杆菌为厌氧菌感染最常见的病原菌，可引起胃肠道和妇科手术后的腹腔和盆腔感染。梭杆菌属、消化球菌和放线菌属等可引起口腔及呼吸系统的感染，如吸入性肺炎、坏死性肺炎、肺脓肿、脓胸等。由类杆菌、丙酸杆菌所致的脓毒血症和心内膜炎并非少见，抗菌药物应用后发生的肠炎系由难辨梭菌所致，后者可在医院内散播。
2.真菌
念珠菌、曲菌和某些其他条件致病性真菌为二重感染的常见致病菌，多发生于应用抗菌药物和皮质激素的患者以及粒细胞减少的患者，念珠菌属中大部分为白色念珠菌。近年来热带念珠菌、克柔念珠菌有增多趋势。念珠菌除为医院内肺部感染和消化道感染的病原菌外，也可在静脉保留插管时引起脓毒血症和免疫缺陷患者造成黏膜皮肤念珠菌病。曲菌为急性非淋巴细胞白血病患者感染中常见的致病菌之一，曲菌肺部感染亦并非少见。此外在免疫缺陷患者中隐球菌性脑膜炎也可发生，由于绷带和筒形石膏污染可造成根霉菌和曲菌蜂窝织炎。
3.病毒
病毒也是医院内感染的重要病原体。常见的病毒性院内感染有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒等所致的呼吸道感染。新生儿对鼻病毒最易感，柯萨奇病毒B可引起新生儿感染并形成流行。由轮状病毒和诺如病毒所致的腹泻多发生于婴儿和老年人。单纯疱疹病毒、巨细胞病毒和疱疹-水痘病毒皆可在医院内形成流行。
4.其他病原体
沙眼衣原体所致的结膜炎和肺炎见于新生儿，解脲支原体和阴道加德耐菌可寄生于肾移植患者，条件允许时出现感染。肾移植患者也易感染肺孢子菌和弓形虫。输血时可传播疟疾。阿米巴原虫、犬弓首蛔虫和粪类圆线虫感染常见于精神病患者或智能低下儿童。类圆线虫也可借器官移植而散播。
症状
1.泌尿道感染
尿路感染是常见医院感染，在我国占第二位。90%的患者有尿路器械操作史或导尿史，其中75-80%患者的感染由导尿引起，感染发生率随导尿管放置时间的增加而增加。有闭式消毒收集装置者，菌尿症发生率低。
2.外科伤口感染
金黄色葡萄球菌为伤口感染的重要致病菌，感染一般于术后3～8天发生，手术期间接触传染较空气传播更为重要。革兰阴性杆菌所致的伤口感染较多见，包括铜绿假单胞菌、大肠埃希菌等；除外源性病原菌外，寄殖于患者肠道、呼吸道等处的细菌也可作为伤口感染的致病菌，如胃肠道手术和腹部穿刺伤后腹腔内和伤口感染，即主要为内源性的脆弱类杆菌和需氧革兰阴性杆菌引起，类杆菌等厌氧菌也是妇科手术后感染的常见致病菌，
3.下呼吸道感染
据国内报告肺部感染占医院内感染的15%～54%，其发病率介于0.5%～5%间。肺部感染多见于重症监护室患者或有严重基础疾病患者，病死率高。肺部感染多数由吸入口咽部的细菌或其他微生物引起。体液免疫功能低下时易引起有荚膜细菌（流感嗜血杆菌、肺炎球菌）所致肺炎。细胞免疫功能低下患者易引起曲菌、念珠菌属、卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒、带状疱疹病毒、沙眼衣原体、非结核分枝杆菌属、嗜肺军团菌等肺部感染。昏迷、休克等患者可因吸入口腔分泌物而发生厌氧菌（消化球菌、消化链球菌、梭杆菌属等）或厌氧菌与需氧菌混合感染。呼吸道合胞病毒为2周岁内婴幼儿下呼吸道感染最重要的病原体，其发病率和病死率均高。
4.脓毒血症
医院内脓毒血症的发病率为0.3%～2.8%，原发性脓毒血症（原发感染的病灶不明显或由静脉输液、血管内置管及血液透析引起的脓毒血症）约占脓毒血症的半数；其他则来源于尿路外科伤口、下呼吸道和皮肤等感染。
5.消化系统感染
①假膜性肠炎；②胃肠炎。
6.皮肤感染
医院内皮肤感染占全部医院内感染的5%左右，包括金黄色葡萄球菌所致的脓皮病、疖病、脓疱疮等，溶血性链球菌脓皮病以及带状疱疹等。其中金黄色葡萄球菌所致的皮肤感染发病率较高，常造成流行。
7.中枢神经系统感染
中枢神经系统感染常于颅脑手术及脑脊液分流术后发生，病原以肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌及不动杆菌属为多见，偶可为白色念珠菌，病死率高。
检查
主要做病原体检查培养及药敏实验。
诊断
根据感染在医院内发生和病人的临床表现，以及病原体检查结果可作出诊断。下列情况属于医院感染：
1.无明显潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2.本次感染直接与上次住院有关。
3.在原有基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。
4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6.医务人员在医院工作期间获得的感染。
治疗
根据不同的病原体进行相应的治疗，最好根据药物敏感试验结果，选择有效的药物，注意消灭院内感染源。治疗原则：
1.怀疑为病毒性疾病不使用抗菌药物。
2.不明原因发热者不使用抗菌药物，以免影响病原体的检出或影响临床表现而延误诊断。
3.使用抗菌药物必须有严格的指征，联合用药的目的应能达到协同或相加的治疗效果、减少药量、减少毒性、防止或延缓耐药菌株产生等目的。不可无根据地随意联合用药，以避免产生拮抗作用、加重药物副作用及导致耐药菌株的生长。
4.严格控制将抗菌药物用于预防感染，禁止无针对性地以广谱抗菌药物作为预防感染的手段。外科手术预防用药的指征，主要用于手术感染率高或若发生感染后对预后有严重影响的手术。一般在术前2小时左右给药，若手术时间长可在手术中再重新给药一次。
预防
医院应建立预防和管理院内感染的专门机构，制定预防方案和措施，并监督方案的实施。对院内各级人员进行经常的预防院内感染的培训。要对院内感染进行监测，一旦发生，应研究原因，制定对策。
此外，医院内应建立严格的消毒隔离制度，包括合理的建筑及病区设置、患者入院的清洁和出院的终末消毒、传染病患者的隔离、污染物品及患者排泄物的消毒处理、接触患者后（包括医生、护士、卫生员和探视者）的处理等。并须对献血员进行严格的筛选。防止滥用抗菌药物，以防耐药菌的产生等。