概述
入院≥48小时后在医院内新发生的肺炎
主要表现为发热、咳嗽、脓痰等
各种病原体在肺部繁殖并引起侵袭性损害所造成
多采取以抗感染治疗为主的综合治疗措施
定义
医院获得性肺炎（hospital-acquired pneumonia，HAP），又称医院内肺炎，指病人住院期间没有接受有创机械通气，未处于病原感染的潜伏期，且入院≥48小时后在医院内新发生的肺炎[1]。
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指气管插管或气管切开病人，接受机械通气48小时后发生的肺炎及机械通气撤机、拔管后48小时内出现的肺炎。
美国指南认为HAP仅指住院后发生的没有气管插管的、与机械通气无关的肺炎，跟VAP分属完全不同的群体[2]；我国指南则仍认为VAP是HAP的特殊类型，但由于其特殊性，需将HAP与VAP分别阐述[3]。
2005年版美国指南曾提出医疗保健相关肺炎（HCAP）的概念，随着越来越多的证据表明HCAP患者并不存在HAP的多重耐药（multi-drug resistance，MDR）病原菌感染高风险，2016年美国的新版指南已删除这一概念。
在非免疫缺陷的患者中，HAP、VAP通常由细菌感染引起，可能为多种细菌所致的混合感染，而由真菌和病毒引起的感染较为少见。医院内病毒性肺炎多见于儿童[4]。
分类
按照起病时间，将入院4天内发生的HAP列为早发性肺炎，通常为敏感菌引起；而5天后发生的肺炎则称为晚发性肺炎，多为耐药菌引起[5]。
发病情况
国外研究结果表明，住院患者中HAP的发病率约为0.5%～1%，占重症监护病房（ICU）内感染总数的25%。
中国调查显示，在呼吸科病房与呼吸重症监护病房（RICU）中HAP的平均发生率为1.4%，其中RICU为15.3%，普通病房为0.9%。
我国大规模的医院感染横断面调查结果显示，住院患者中医院获得性下呼吸道感染的比例为1.76%～1.94[6]。
对我国医院肺炎报道的分析显示，老年人、入住监护室、机械通气患者发生医院肺炎的相对危险度分别为3.85％、12.78％及43.27％[7]。
病因
致病原因
医院获得性肺炎（HAP）发病是入侵病原体、危险因素、宿主及其抵抗力等之间的相互作用结果。病原体主要可以通过以下途径进入人体[6]。
误吸
口咽部定植菌吸入是HAP的最主要感染来源和感染途径。
胃内细菌可能是口咽部定植致病菌的来源之一，其机制可能为直接误吸胃液，也可能为细菌先逆向定植于口咽部，再经吸入而引发肺炎。
气溶胶吸入
呼吸机雾化器、氧气湿化瓶水污染是引发HAP的重要来源。儿科病房的医院获得性病毒性肺炎大多通过气溶胶传播。
其他
吸痰过程中交叉污染和细菌直接种植是发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的重要原因。
血道播散引起的HAP较少，见于机体免疫低下、严重腹腔感染、大面积皮肤烧伤等易于发生菌血症的患者。
高危因素
发生HAP的高危因素主要分为宿主自身和医疗环境两大类。
宿主自身因素
如高龄、误吸、基础疾病（如慢性支气管炎、支气管扩张等）、免疫功能受损（如糖尿病、恶性肿瘤等）、意识障碍或精神状态失常、颅脑等严重创伤等。
医疗环境因素
如住ICU的时间、有创机械通气时间、侵袭性操作（特别是呼吸道侵袭性操作）、应用提高胃液pH值的药物、应用镇静剂、头颈部或胸部或上腹部手术、留置胃管等。
发病机制
病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害[7]。
症状
主要症状
医院获得性肺炎是肺炎的一种分类，其症状与其他的肺炎并没有特别的差异。
发热最常见，少数患者体温正常。
咳嗽、脓痰常见，部分患者因咳嗽反射抑制而表现轻微或无咳嗽，甚至仅表现为精神萎靡或呼吸频率增加，不少患者无痰或呈现少量白黏痰。
氧疗患者可表现为所需吸氧浓度增加。
多为急性起病，但不少可被基础疾病掩盖，或因免疫功能差、机体反应削弱致使起病隐匿。
并发症
重症肺炎可并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、感染性休克、肺栓塞等。
ARDS
表现为呼吸困难、呼吸急促、记忆力减退，定向力、判断力均降低，查体可见口唇、甲床发绀，严重者可发生呼吸骤停。
感染性休克
可有血压下降、四肢末梢湿冷、烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度发绀，恶心、呕吐、尿量减少等。
肺栓塞
典型症状为呼吸困难、胸痛和咯血。
就医
就医科室
呼吸内科
入院超过48小时后，如出现发热、咳嗽、咳痰等，建议及时请呼吸内科评估病情。
感染科
出现上述情况，也可请感染科评估病情。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
如有发热，注意记录体温变化，供医生参考。
注意出现发热、咳嗽、咳脓痰等症状的具体时间。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有发热、咳嗽、咳脓痰？体温最高多少？
这些症状多久了？
在什么情况下能加重或缓解？
病史清单
因何原因住院？考虑诊断为何种疾病？
是否患有慢性支气管炎、支气管扩张、糖尿病、恶性肿瘤等疾病？
是否有长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂等药物？
是否住过ICU或者进行过有创机械通气、留置胃管等操作？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
实验室检查：血常规、血生化、降钙素原、痰培养等。
影像学检查：胸部X线、胸部CT等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素：如左氧氟沙星、头孢克洛等。
祛痰药物：如氨溴索、溴己新等。
解热镇痛药：如布洛芬、对乙酰氨基酚等。
诊断
、诊断依据
病史
住院超过48小时后出现肺部感染症状或症状加重。
临床表现
多有发热，体温>38℃。
可有咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，并出现脓痰，伴或不伴胸痛。
肺部可有实变体征和（或）湿性啰音。
实验室检查
血常规、降钙素原、C反应蛋白
血常规常见白细胞增多，血白细胞>10×109/L，伴或不伴核左移。部分患者可有白细胞下降（<4×109/L）。
降钙素原、C反应蛋白等可增高。
病原学检查
在临床诊断的基础上，若同时满足以下任一项，可作为确定致病菌的依据。
合格的标本（如下呼吸道分泌物、经支气管镜防污染毛刷、支气管肺泡灌洗液、肺组织或无菌体液）培养出病原菌，且与临床表现相符。
病理检查（如肺组织标本病理学、细胞病理学）或直接镜检见到真菌，并有组织损害的相关证据。
非典型病原体或病毒的血清IgM抗体由阴转阳，或急性期和恢复期双份血清的特异性IgG抗体滴度呈4倍或4倍以上变化。
呼吸道病毒流行期间且有流行病学接触史，呼吸道分泌物相应病毒抗原、核酸检测或病毒培养阳性。
影像学检查
胸部X线可呈现新的或进展性肺泡浸润甚至实变，范围大小不等，严重者可出现组织坏死和多个小脓腔形成。
CT可显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影等。
影像学是诊断医院获得性肺炎的重要基本手段，应常规行X线胸片，尽可能行胸部CT检查。
对于危重症或无法行胸部CT的患者，可考虑床旁肺超声检查。
诊断标准
胸部X线或CT显示新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影，加上下列3种临床症候中的2种或以上，可建立临床诊断。
发热，体温>38℃。
脓性气道分泌物。
外周血白细胞计数>10×109/L或<4×109/L。
鉴别诊断
其他感染性疾病累及肺
如导管相关性血流感染、感染性心内膜炎，可继发多个肺脓肿；或膈下脓肿、肝脓肿，也可累及肺部。
注重病史询问和体检，寻找肺外感染病灶及针对性进行病原学检查多可鉴别。
肺水肿
心源性肺水肿可发现心脏病体征，咳大量粉色或血性泡沫痰，两肺满布湿啰音。影像学检查主要表现为腺泡状致密阴影，呈不规则相互融合的模糊阴影，弥漫分布或局限于一侧或一叶，或从肺门两侧向外扩展逐渐变淡成典型的蝴蝶状阴影。
肺血栓栓塞症
肺血栓栓塞症者常有制动、创伤、手术、肿瘤、下肢静脉血栓等病史，D-二聚体检查可发现有血栓形成倾向，X线片可发现区域性肺血管纹理减少等，CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助鉴别。
治疗
治疗目的：早期诊断，及时治疗，消除病原体，防止并发症的发生。
治疗原则：以抗感染治疗为主，同时配合呼吸支持技术、器官功能支持治疗、非抗菌药物治疗等综合治疗措施。抗感染治疗包括经验性抗感染治疗和病原（目标）治疗。
经验性抗感染治疗
原则
在确立HAP临床诊断并安排病原学检查后，应尽早进行经验性抗感染治疗[10]。
需评估是否存在多重耐药菌感染的危险因素，主要包括前90天内曾静脉使用过抗菌药物，及多重耐药(MDR)菌感染或定植史、反复或长期住院病史、入住ICU、存在结构性肺病、重度肺功能减退、接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗（或存在免疫功能障碍）等。
近年来，耐药问题日益严重[11-12]，已引发广泛关注。因此，临床诊断不符合，同时培养结果无意义或防污染下呼吸道标本培养阴性，或已肯定其他非感染原因，无严重脓毒症和休克，应停用抗感染治疗。
初始经验性治疗抗菌药物的选择
应根据患者的病情严重程度、所在医疗机构常见的病原菌、耐药情况及患者耐药危险因素等选择恰当的药物，同时也应兼顾患者的临床特征、基础疾病、器官功能状态、药物特性、既往用药情况和药物过敏史等相关因素选择抗菌药物。
多重耐药菌感染低风险的非危重症
抗菌药物可选择抗铜绿假单胞菌青霉素类（如哌拉西林等），β-内酰胺酶抑制剂合剂（如阿莫西林/克拉维酸、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦），第三、四代头孢菌素（如头孢曲松、头孢他定、头孢吡肟、头孢噻利）或头孢烯类（如拉氧头孢、氧氟头孢）。
青霉素过敏者选用氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星或莫西沙星）。
多重耐药菌感染高风险的非危重症
单药或联合治疗。
抗铜绿假单胞菌β-内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等）
抗铜绿假单胞菌头孢菌素类（头孢他啶、 头孢吡肟、头抱噻利等）
抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、 美罗培南、比阿培南等）
以上药物单药或联合下列中的一种：
抗铜绿假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）
氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星等)
有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 （MRSA）感染风险时可联合糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等）或利奈唑胺。
危重症（包括需要机械通气和感染性休克患者）
联合治疗。
抗铜绿假单胞菌β-内酰胺酶抑制剂合剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦等）
抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、比阿培南等）
以上药物联合下列中的一种
抗铜绿假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）
氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星等）
有广泛耐药的革兰阴性菌感染风险时可联合多黏菌素B、多黏菌素E或替加环素。
有MRSA感染风险时可联合糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等)或利奈唑胺。
但是需要注意通常不采用2种β-内酰胺类药物联合治疗，并且氨基糖苷类药物仅用于联合治疗。
病原治疗
病原治疗即目标性（针对性）抗感染治疗，是指针对已经明确的感染病原菌，参照体外药敏试验结果制定相应的抗菌药物治疗方案。
一般情况下，会优先送检标本（如痰、血、呼吸道分泌物等），进行体外药敏试验，再进行经验抗感染治疗，待药敏结果出来后（一般需要3～7天）再结合临床，考虑是否需要调整或者如何调整抗感染治疗方案。
抗感染治疗前或调整方案前尽可能送检合格的病原学标本，并评估检查结果，排除污染或定植的干扰。
辅助支持治疗
呼吸支持技术
引流气道分泌物
对于呼吸道廓清能力差、不能充分排痰的患者，可选用排痰机震动排痰、直接经鼻（口）或经人工气道给予刺激咳嗽及吸痰，必要时经支气管镜吸痰。
合理氧疗
对低氧血症及重症HAP患者应及时进行氧疗，保持动脉血氧饱和度>90％。包括传统氧疗（经鼻导管和面罩吸氧）和经鼻高流量氧疗（HFNO）。
机械通气
在应用HFNO后仍不能纠正低氧血症时，应及时考虑机械通气。包括无创机械通气和有创机械通气。
体外膜肺氧合（ECMO）
体外膜肺氧合（ECMO）是一种针对心脏和肺的生命支持技术，可在疾病期间暂时接管心脏和/或肺部的功能。
如果充分给予常规机械通气仍不能有效改善病情、纠正低氧血症时，应尽早考虑使用。
器官功能支持治疗
包括血流动力学监测及液体管理、控制血糖、预防应激性溃疡、持续肾脏替代治疗等。
非抗菌药物治疗
糖皮质激素适用于合并血流动力学不稳定的重症患者。
营养支持，包括肠内营养与肠外营养。
重症患者可酌情应用免疫球蛋白。
预后
治愈情况
医院获得性肺炎（HAP）可能会导致患者原有病情加重，尤其危重患者发生HAP后，预后较差。
HAP也是最终导致危重患者死亡的直接原因，由其引起的相关病死率高达15.5%～38.2%。
危害性
最大的危害性是如果不积极治疗或虽经过积极治疗，仍然会出现局部和全身并发症而死亡。
发生HAP后平均住院时间延长7～10天，住院医疗费用大幅增加。
日常
日常管理
注意加强营养，少吃辛辣油腻食物，多吃富含优质蛋白及维生素、容易消化的食物。
开窗通风，保持室内空气流通。
注意防寒保暖，谨防感冒。
适当运动，增强抵抗力。
保证充足休息。
预防
目前没有能够针对性预防医院获得性肺炎的根本手段，但是可以通过以下方法降低发生可能性。
预防误吸
采用半卧位（床头抬高30°～45°），合理喂食。
减少上呼吸道及消化道病原菌定植
做好口腔卫生护理，如使用生理盐水、氯己定漱口，选择性口咽部去污染，应用益生菌等。
积极治疗基础疾病
加强危重症患者的营养支持治疗。
及时纠正水电解质、酸碱失衡、低蛋白及高血糖等罹患感染的危险因素。
加强心、肺疾病的治疗和康复。
关注围手术期患者的气道管理，加强呼吸道湿化并保持通畅。
鼓励患者手术后早期下床活动，少用镇静剂。
加强患者管理
对于器官移植、粒细胞减少症等严重免疫功能抑制患者，应进行保护性隔离。
对有耐药菌感染或定植者，应采取接触隔离措施。
减少使用有创通气。
医护人员管理
遵循医院感染控制相关的基本要求和原则，做好手卫生，保障医疗器具消毒灭菌，严格无菌操作，合理应用抗菌药物等。
疫苗
易感人群如老年、慢性心肺疾病、糖尿病等，符合疫苗接种指征者建议积极接种肺炎链球菌肺炎疫苗。
参考文献
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