心肌梗死后心绞痛_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
心肌梗死后心绞痛，属不稳定性心绞痛的范畴，是指急性心肌梗死疼痛缓解后再出现的心绞痛称为梗死后心绞痛（PMIA)。根据急性心肌梗死后发生心绞痛的时间，PMIA分为早发和迟发两型。前者是指急性心肌梗死后 24小时至10天内；以后发生的PMIA为迟发型。根据心电图改变又分为梗死区内缺血和远距离梗死区缺血。前者是指心绞痛伴原梗死区导联上呈现短暂ST段和T波的改变；后者是指心绞痛远距离梗死区对应各导联上短暂性ST段和T波改变。
病因
最常见的病因是冠状动脉狭窄，而冠状动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化。
症状
稳定型心绞痛者，临床主要以发作性胸痛为表现，心前区为主要疼痛部位，界限不清楚，常向左肩、左臂放射，胸痛常为紧缩性、但不尖锐，患者在发病时原来活动不自觉停止，至缓解。
常因情绪激动或体力劳动激发，心动过速、饱食、吸烟等可诱发。典型心绞痛早晨多发，持续3 ～ 5 分钟后疼痛可缓解。不稳定型心绞痛者，心前区痛，但有多种疼痛形式，有或无发作诱因，可自发性疼痛，也可为劳力性诱发，比稳定型心绞痛发作时间长，应用硝酸甘油可缓解。可以气短、恶心、胸闷等为主要临床表现。
检查
1.心电图
心电图是诊断心肌缺血的最常用的无创性检查，静息时心电图在正常范围内的患者可考虑进行动态心电图记录和（或）心脏负荷试验。
2.X线检查
可无异常发现，部分患者可见心影增大、主动脉增宽、肺充血等改变。
3.选择性冠状动脉造影
通过向冠状动脉内注入造影剂，可显示出左、右冠状动脉及其分支内的阻塞性病变。虽为有创性检查，但同时也是反映冠状动脉粥样硬化性病变的最有价值的检测手段。
4.放射性核素
常用的放射性核素有201Tl或99mTc-MIBI，可使正常心肌显影而缺血区不显影。
5.血管内超声显像
是将微型超声探头通过心导管送入冠状动脉，能同时了解到冠脉官腔狭窄情况和管壁的病变情况。
6.心脏多普勒超声检查：可以了解心脏等功能和结构情况。
诊断
1.根据病史、典型的发作特点和体征，含服硝酸甘油后缓解，结合年龄和存在冠心病易患因素，除外其他原因所致的心绞痛，一般即可确立诊断。
2.发作不典型者，诊断要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图的改变；如仍不能确诊，可多次复查心电图、心电图负荷试验或24小时动态心电图连续监测，如心电图出现阳性变化或负荷试验诱致心绞痛发作时亦可确诊。
3.诊断有困难者可作放射性核素检查或考虑行选择性冠状动脉造影。考虑施行外科手术治疗者则必需行选择性冠状动脉造影。冠状动脉内超声检查可显示管壁的病变，对诊断可能更有帮助。
治疗
临床上需按急性心肌梗死前驱症处理，根据发作特点选用药物。如为休息时发作，特别是发作时ST段抬高者，应首选钙拮抗剂；如为活动时发作，属劳力型范畴，应首选β受体阻滞剂，同时用肝素抗凝，并进行心电监护，以防再发生梗死。
预后
梗死后心绞痛标志着冠状动脉循环储备能力明显下降和在梗死区周围有残余缺血心肌的存在。这种心绞痛的发生是多种因素共同作用的结果，包括粥样斑块破裂、附壁血栓形成、冠脉痉挛、血小板聚集和侧支循环减少等因素。梗死后心绞痛的发生率在无病理性Q波心肌梗死中占52%，远远高于Q波性心肌梗死，梗死后心绞痛的发生与心肌梗死的延展、再梗死、心力衰竭和猝死有明显关系。大量临床资料表明，急性心肌梗死后半年内发生心绞痛者其病死率明显增加。因此，患者出现梗死后心绞痛，则提示预后不良，应引起临床医生的高度重视。有条件者待梗死急性期后，及时作冠状动脉造影，根据病情作冠状动脉旁路移植术或冠状动脉腔内成形术，以挽救患者的生命，提高患者的生存质量。