概述
表现为突发的剧烈腹痛，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性
常有胃溃疡、胃癌病史，或在应激、外伤、药物刺激等因素下引发。
多以手术治疗为主，较少的极轻微穿孔可保守治疗
良性疾病如胃溃疡导致的穿孔预后较好，肿瘤引起的胃穿孔预后较差
胃穿孔是什么？
定义
胃穿孔是病理原因导致的胃壁穿通，内容物进入腹腔的病理改变。
胃部病变不断加深，最后穿透胃壁4层结构（黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层）而发生的穿孔。
分类
根据病程急缓可分为
急性穿孔
最为常见，起病急，突发剧烈“刀割样”腹痛，多自上腹开始迅速蔓延至全腹，严重者可能会出现少尿、意识不清等休克症状，甚至危及生命。
慢性穿孔
起病慢，溃疡深达浆膜层时已与邻近器官、组织粘连，穿孔时胃肠内容物局部粘连包裹，又称为穿透性溃疡。腹痛规律发生改变，变得顽固而持久，疼痛常放射至背部。
亚急性穿孔
穿孔部位空间局限或穿孔较小，而未出现或只引起局限性腹膜炎，症状较急性穿孔轻。
发病情况
可发生于任何年龄阶段，其中多见于中老年。
胃穿孔好发的部位是胃窦部的小弯侧（占50%～60%）。
你可能关注的问题
胃穿孔术后怎么进行饮食？
胃穿孔术后饮食应该从禁食逐步过渡到流质饮食、半流质饮食、正常饮食。
术后第1周一般先禁食，在胃肠蠕动恢复后开始进食牛奶、米汤等流质饮食。术后1周左右，可逐渐过渡为半流质饮食，喝稠一点的粥或软面条等易消化吸收的食物。
术后2周左右可恢复正常饮食，但仍需避免刺激性、坚硬类食物，防止再次造成胃黏膜损伤。
胃穿孔严重吗？
胃穿孔属于比较严重的急腹症，一般是由胃溃疡或者溃疡型胃癌引起。
胃穿孔会导致胃内的胃酸和胃内容物流入腹腔，可能会引起严重的腹膜炎，出现腹部压痛，反跳痛，肌紧张等腹膜刺激征。
胃穿孔需要紧急就医处理，若发生感染性休克，需要进行抗感染治疗，待体征改善后，再进行穿孔缝合术或胃大部切除术等手术治疗。
胃穿孔能不能彻底恢复？
胃穿孔能不能彻底恢复与病因有关。
对于胃溃疡引起的胃穿孔，不严重时可以服用护胃、镇痛、抑酸类药物进行治疗，多数需要采取手术治疗，积极治疗后可以患者有可能彻底恢复健康。
对于恶性肿瘤引起的胃穿孔，需进行手术切除治疗，若属于胃癌中期，及时正确治疗，可恢复正常生活，但胃的功能不能完全恢复到病前状态。同时术后复发概率大，因此这种情况下胃穿孔无法完全治愈。
病因
胃穿孔的病因以消化性溃疡穿孔最常见；还可见于胃癌、外伤等。
致病原因
胃溃疡
穿透浆膜层达游离腹腔即可致急性穿孔。
胃癌
溃疡性胃癌容易并发胃穿孔。
胃局部缺血
胃缺血后发生坏死，形成胃穿孔。
医源性胃穿孔
胃镜、内镜下逆行胆胰管造影（ERCP）等消化道的有创检查等，也可造成胃壁损伤以致穿孔。
外伤
腹部钝器外伤刀或枪伤损伤胃壁可引发胃穿孔。
其他
腹部手术、摄入异物或腐蚀性物质也可引起胃穿孔。
新生儿胃穿孔
新生儿胃穿孔比较少见，可因先天性发育缺陷导致胃壁肌层薄弱或缺损、营养不良、分娩后窒息或呼吸障碍，以及医源性等因素导致。
诱发因素
在胃溃疡的基础上暴饮暴食、吸烟、饮酒、过饱、情绪变化、过度疲劳等，服用某些药物，如阿司匹林、非甾体类抗炎药和长期应用糖皮质激素等，可诱发胃穿孔。
发病机制
胃穿孔最常见的原因是消化道溃疡的病理改变导致溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。
急性胃穿孔时，胃壁变薄，胃腔内压力突然增加，具有化学性刺激的胃内容物流入腹腔引起化学性腹膜炎。
继发细菌生长繁殖，形成弥漫性细菌性腹膜炎，病原菌多为大肠埃希菌和链球菌，引起肠麻痹及中毒性休克。
若穿孔较小引起的炎症多局限；若穿孔后与附近器官粘连，可造成周围脓肿。
慢性或亚急性穿孔，溃疡底部被邻近脏器或大网膜封闭包裹，阻止了消化道内容物进入腹膜腔，形成穿透性溃疡。
症状
本病主要表现为突发性剧烈上腹痛伴恶心、呕吐，疼痛很快扩散到全腹。
主要症状
急性胃穿孔
急性腹痛
突然发生剧烈腹痛，疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也可以有阵发性加重。疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。
休克
出现面色苍白、四肢冰凉、冷汗、脉搏快、呼吸浅等。常伴有恶心、呕吐、腹胀、肠麻痹。多数有发热、心率（脉搏）加快，但一般都在穿孔后数小时出现。
慢性胃穿孔
症状多不典型。
上腹部深压痛，后壁穿孔可出现长期腰背部放射疼痛。
前壁慢性穿孔上腹部偶可触及包块。
新生儿胃穿孔
拒食、呕吐、哭声小、精神萎靡、呼吸困难、发绀、腹胀、血便、腹部呈圆球形膨胀。
并发症
感染（中毒）性休克
穿孔后剧烈的化学性刺激可引起休克症状。
出现烦躁不安、呼吸浅促、脉快、血压不稳等表现。
急性腹膜炎
表现为腹痛，腹膜受到刺激，可引起反射性恶心、呕吐，高热、脉速、呼吸浅快。
腹腔脓肿
可出现腹痛，发热、乏力、盗汗。
就医
就医科室
普外科
如出现剧烈腹痛、恶心呕吐等症状时，建议及时就医。
急诊科
如果出现剧烈腹痛、意识模糊、高热寒战等情况，应立即拨打120或到急诊科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前尽量记录出现过的症状、持续时间等情况。
明确诊断前，不可以喝水和吃任何东西。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有什么不舒服，持续时间有多久?
腹痛是刀割样还是针刺样？
有发热吗？体温最高是多少？
有没有呕吐、恶心？
还有没有其他不适？
做过什么检查、治疗？
病史清单
是否有胃溃疡病史？
是否有饮食不规律、大量饮酒、长期吸烟、精神压力大等？
是否长期服用非甾体抗炎药如阿司匹林、布洛芬等？
有没有过敏的食物或药物？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规
X线、CT检查，腹部超声
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抑酸剂：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、法莫替丁
非甾体抗炎药：阿司匹林、氯吡格雷、布洛芬、吲哚美辛
诊断
诊断依据
病史
既往有慢性腹痛病史、消化性溃疡病史、胃癌病史、长期应用非甾体抗炎药、皮质激素药物史，近期外伤、大手术等。
临床表现
上腹痛伴恶心、呕吐，疼痛很快扩散到全腹，可有肩背部放射痛，严重者出现休克等表现。
体格检查时表现为腹壁压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎症状，板状腹，肝浊音区缩小或消失。
实验室检查
血常规
判断血细胞、血红蛋白的变化情况。
白细胞及中性粒细胞计数明显升高，可能提示存在感染；血红蛋白水平降低，可能提示存在失血。
血常规检查前无须空腹。
腹腔穿刺检查
腹膜穿刺抽出食物残渣或脓性液体，有利于诊断。
检查前排空尿液。穿刺后有大量放液的患者应卧床休息8～12小时。
影像学检查
X线检查
了解胃肠道内积气积液情况。
立位平片检查能于两侧膈下显示弯月形的游离气体影。卧位时游离的气体大多积聚于肝前缘、肝门、肝裂及前腹壁下。
检查时应避免佩戴金属首饰或穿着带有金属纽扣配件的衣物。
CT检查
了解胃肠道内积气积液情况。
CT扫描中，胃前壁穿孔时，气体上浮到腹腔上方的前腹部或胃窦前方，可将胃前壁穿孔区比衬出来；胃其他部位穿孔或较小的穿孔时，逸出的气体常较少，大多散在地聚积在腹腔内的裂隙处，CT检查有助于明确诊断。
检查时应避免佩戴金属首饰或穿着带有金属纽扣配件的衣物。
B超
B超可明确腹腔内积液的具体位置，协助腹腔穿刺抽液，还可排除其他腹腔内实质脏器病变。
检查时听从医生安排，不要乱动。检查结束后需要用纸巾擦去涂抹在皮肤上的凝胶。
鉴别诊断
急性胰腺炎
急性胰腺炎腹痛多位于左上腹部放射至左肩背部，多无“气腹征”，B超可见胰腺肿大，实验室检查可见淀粉酶、脂肪酶升高。
急性阑尾炎
急性阑尾炎腹部压痛在麦氏点，胃穿孔以上腹部明显，多有“气腹征”和休克表现。X线检查无膈下游离气体。
急性胆囊炎
急性胆囊炎表现为右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧，伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛，有时可触及肿大的胆囊，莫菲征阳性，超声检查提示结石性或非结石性胆囊炎。
胃溃疡
胃溃疡多见于青中年，疼痛呈周期性间歇发作，病程较长，给予抑酸药物可缓解，全身表现较轻。通过内镜和X线检查可鉴别。
治疗
治疗原则
胃穿孔起病急，进展快，易造成严重的腹膜炎，故临床多采用手术治疗。对穿孔较小、渗出量不多、病情不重或有局限趋向者可采用保守治疗。
急性期治疗
持续胃肠减压，目的在于减少胃肠内容物继续外漏，有利于穿孔的闭合和腹膜炎的消退；维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持；静脉应用抑酸剂；全身应用广谱抗生素；如治疗6～8小时后病情无好转甚或加重，应及时手术治疗。
一般治疗
胃穿孔患者，需保持半卧位，使得腹腔内的液体积聚在盆腔内，减少有毒液体的吸收。严格禁饮禁食，持续胃肠减压，抑制胃酸，输液补充水与电解质，同时给予抗菌药物治疗，以及镇静止痛治疗。
药物治疗
抑制胃酸分泌药物
可抑制胃酸分泌，缓解胃痛、胃灼热感、反酸等症状。
包括质子泵抑制剂，如奥美拉唑、泮托拉唑，及H2受体拮抗剂，如雷尼替丁。
保护胃黏膜药物
可迅速中和胃酸，保护胃黏膜，阻止胃蛋白酶对胃的损伤。常用药物有铝碳酸镁咀嚼片、氢氧化铝凝胶等。
抗感染治疗
选择覆盖肠道常见病原菌的广谱抗生素，如头孢他啶、哌拉西林、环丙沙星等。不良反应少见而轻微，少数患者可发生皮疹、皮肤瘙痒、药物热。
抗休克治疗
若出现低血容量性休克或感染性休克，应根据患者情况使用包括补液、血管活性药物，如肾上腺素、多巴胺等，或抗感染药物。
需要注意的是，任何药物请在医生指导下应用。
手术治疗
治疗原则
饱餐后穿孔，发生弥漫性腹膜炎，需要在6～12小时内进行急诊手术。
若经一般治疗症状无明显改善或“气腹征”更明显，应立即手术。
根据病情选择穿孔修补术、胃大部切除或胃穿孔修补术+胃迷走神经切断术。
手术方式
穿孔修补术
方法包括开腹修补和经腹腔镜修补。
适用于穿孔时间长（超过8～12小时），一般状态差、腹腔内炎症重及胃十二指肠严重水肿、伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病，评估行胃切除手术风险较大的患者。
部分患者仍可因溃疡未愈反复发作，如果术后发生了合并出血、幽门梗阻等情况需再次手术治疗。
胃大部切除术
胃十二指肠溃疡所致的穿孔，胃大部切除术目前较少用。
适用于穿孔时间在8～12小时以内，一般情况好，腹腔内感染和胃十二指肠水肿较轻且无重要脏器疾病者，合并有幽门梗阻和十二指肠溃疡出血者。
胃癌穿孔需要评估胃癌情况，可根据胃癌根治性手术的要求进行手术。
术前准备
手术前按医生的要求完成各项检查，如心电图、血常规等。
手术前遵医嘱禁食水，并需要停用一些药物。
放置胃管并充分、持续胃肠减压。
术后注意事项
持续胃肠减压，留置胃管期间加强患者的口腔护理，保持口腔清洁，勤漱口。
手术后翻身时注意各种管道，避免脱出，如有脱出及时告诉医生。
手术后胃肠功能恢复后，遵医嘱可先喝水，再慢慢过渡到流食、半流食。
手术后有伤口出血等不适，应及时告诉医生处理。
术后多休息，避免劳累和熬夜，经医生同意后可下床活动。
手术后3个月内，避免重体力劳动，注意缓解生活和工作压力。当出现术后并发症时应及时就诊。
术后并发症
早期并发症
术后腹腔内或吻合口出血：如果出现腹腔内出血，患者可能发生休克，严重者会危及生命，故术后要密切观察。
吻合口瘘：是胃切除术后早期严重并发症之一，多发生在术后一周内。主要表现为高热、脉速、全身中毒症状、腹膜炎以及引流管引出混浊含肠内容物的液体。
术后胃瘫：术后胃瘫是胃手术后以胃排空障碍为主的综合征，多发生在术后逐渐由禁食向恢复饮食过度过程中，多表现为恶心、呕吐，呕吐物多为绿色。
吻合口梗阻：表现为患者拔除胃管，或者进食后，出现腹胀恶心、呕吐，呕吐物里面可以有胃内容物或者混有胆汁的成分。
晚期并发症
倾倒综合征：常发生于毕Ⅱ式胃大部切除术后。
早期在进食后10～30分钟出现腹胀、腹部绞痛、恶心、呕吐及腹泻；全身症状包括心慌、乏力、呼吸困难、眩晕及出虚汗等。
晚期在进食后2～3小时出现低血糖症状，包括心悸、乏力、面色苍白、眩晕及出虚汗等症状。
营养不良并发症：与术后能量长期摄入不足，胃排空过快，小肠蠕动增强，消化与吸收不良导致腹泻；缺铁性贫血的发生率为10％～20％，与食物中缺铁、低酸、铁吸收障碍有关。
碱性反流性胃炎：表现为上腹部或胸骨后持续性烧灼样疼痛，晨间明显，进餐后或平卧位加重，口服制酸剂、解痉药等症状不缓解。
残胃癌：手术后5年以上残胃发生的癌变，癌变率一般在2％左右。一般认为与术后低酸、胆汁反流及肠道细菌逆流入残胃有关。
中医治疗
根据中医辨证论治可选用大柴胡汤合失笑散加减进行术后护理，帮助肠胃恢复。
还可配合针灸治疗，如足三里、内关等穴位，穴位按摩等术后护理方法。
预后
治愈情况
胃穿孔的预后与胃穿孔的病因、身体状况等有关。
如果是胃溃疡合并穿孔，溃疡穿孔修补手术，术后遵照医嘱进行抑酸、保护胃黏膜以及抗幽门螺旋菌等规范治疗，一般不影响生存。
如果是胃癌合并穿孔，可导致癌细胞向腹腔播散，同时，部分患者在穿孔之前病情已经处于比较晚期的状态，这种情况即使积极治疗，生存时间较短。
危害性
如不及时治疗，穿孔之后大量胃肠液流入腹腔，引起腹膜炎、感染性休克而危及生命。
日常
日常管理
饮食管理
选择温热、营养、清淡、易消化的食物，如米汤、藕粉等，细嚼慢咽。
随着胃肠功能的逐渐恢复，可添加少量的瘦肉和鱼肉，尽量少食多餐，每日4～5餐为妥，有利于创面恢复。适当增加富含维生素B、维生素C的食物。如新鲜蔬菜、水果，可以预防便秘。
避免暴饮暴食。
避免过冷、过酸、过热、过咸、过鲜、过硬、过甜、不易消化、辛辣刺激性、油炸食物，不得食用粗糙食物，防止对创面的刺激。
已出血的胃溃疡患者，应立即禁食，出血停止后至少4小时待医师评估后可尝试进食流食，最好以牛奶为主（也可用豆浆代替），每隔2小时进食100毫升。
生活管理
注意多休息，避免受凉感冒，适量运动，戒烟戒酒。
不喝碳酸饮料。
避免过度饥饿，经常熬夜、过度劳累。
保持心情愉快，避免情绪波动或焦虑不安等。
用药管理
如需非甾体类抗炎药或激素等药物，需严格遵医嘱，并定期检查胃肠道。
随诊复查
按照医嘱定期复诊，并携带好个人病历、就诊的报告单、化验单、影像学资料和药物处方等。
除按医嘱定期复诊外，如果治疗期间症状没有减轻，甚至有所加重，或出现出血、发热、剧烈腹痛等不是，需要及时就诊。
复诊时可能会进行相关影像学检查等，需按照医生的嘱咐提前做好相关准备。
预防
消化道溃疡患者应及时治疗，规律饮食，定期复查。
进食时要对食物充分咀嚼，不暴饮暴食。随着咀嚼次数增多，分泌的唾液也愈多，对胃黏膜有保护作用。
长期服用阿司匹林等非甾体抗炎药或长期应用糖皮质激素等损伤胃黏膜药物者，应定期进行胃肠道检查。
避免长期抽烟、饮酒及进食辛辣刺激性食物（如辣椒、蒜等），防止损伤胃黏膜。
参考文献
[1]
薛玉龙，刘建洛. 单纯修补术与胃大部分切除术治疗急性胃穿孔临床分析[J]. 中国实用医药，2012，7(7)：75-76.
[2]
潘国宗. 中华医学百科全书：消化病学[M]. 北京：中国协和医科大学出版社，2015.
[3]
赵玉沛，陈孝平. 外科学：上册[M]. 3版. 北京：人民卫生出版社，2015.
[4]
郭瑞臣，王本杰，魏传梅. 药物使用手册（家庭版）[M]. 北京:军事医学科学出版社，2015.
[5]
尤黎明，吴瑛. 内科护理学[M]. 6版. 北京：人民卫生出版社，2017.
[6]
陈孝平，汪建平，赵继宗.外科学[M]. 9版.北京：人民卫生出版社，2018.
[7]
何清湖. 中西医结合外科学[M]. 3版. 北京：中国中医药出版社，2016.
[8]
Vascular Ehlers-Danlos Syndrome. University of Washington, Seattle, 2019.
[9]
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and upper and lower gastrointestinal mucosal damage. Arthritis Res. Ther., 2013, 15(Suppl 3): S3.
[10]
Sharma AK, Sharma RK, Sharma SK, Sharma A, Soni D. Typhoid Intestinal Perforation: 24 Perforations in One Patient. Annals of Medical and Health Sciences Research, 2013, 3(Suppl1): S41–S43.
文章评论