透析颅内出血_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
透析颅内出血是指在血液透析中出现以持续性剧烈头痛为主要表现的颅内出血。其发生率为1.6%～2.3%，是血液透析中的严重并发症。最多见于硬膜下出血，其次为脑出血和蛛网膜下腔出血。维持性血液透析患者颅内出血的发生率明显高于正常人。
病因
1.高血压
血液透析患者大部分合并有高血压，且在血液透析前容量负荷增加造成血压难以控制。部分患者在透析过程中超滤激活了肾素-血管紧张素系统，而发生血压进行性升高，从而引发颅内出血。
2.头部外伤
在透析前有头部外伤的患者在血液透析抗凝后容易引起硬膜下血肿。
3.抗凝
血液透析中抗凝药使用过量可能导致颅内自发性出血。
4.其他
高渗性脱水、血小板功能异常、血管脆性增加等均可增高颅内出血的风险。
症状
主要表现为持续性剧烈头痛，伴头昏、恶心、呕吐、意识障碍等，体检时发现有高血压，多数患者表现为不同程度的颈强直。颅内出血是维持性血液透析患者死亡的最主要原因之一。
检查
1.屈颈试验
脑膜刺激征存在时，被动屈曲患者颈部会遇到阻力，主要表现为不同程度的颈强直，尤其是伸肌，严重时其他方向的被动动作也受到限制。
2.CT或磁共振
可以了解颅内出血的位置、范围、预估出血量，能发现有无颅内占位性病变，利于鉴别。
3.血常规
了解有无感染因素存在。
诊断
1.血液透析中出现持续性剧烈头痛。
2.有高血压，伴头昏、恶心、呕吐、意识障碍等症状。
3.有脑膜刺激征。
4.头痛难以自行缓解。
鉴别诊断
主要与透析失衡综合征鉴别。后者发生于透析中或透析后早期，表现为痛、恶心、呕吐、躁动、嗜睡、反应迟钝、血压增高、肌肉痉挛等，多见于初次透析或透析间期过长的患者。一般此类患者的头痛可在透析后不久消失。
治疗
1.立即停止血液透析，行头颅CT或磁共振检查明确病因。
2.脑出血＞30ml、进行性脑出血或出血进入脑室造成梗阻性脑积水时，建议手术治疗。
3.降血压、止血、降低颅内压等对症治疗。
4.后续透析治疗可以改为腹膜透析，或采用无肝素透析，对不宜搬动者采用床边血液透析治疗。
预防
1.透析前将血压控制到理想范围。
2.有头部外伤史，或怀疑脑出血的患者先行头颅CT或磁共振检查排除颅内出血。
3.根据病情选择使用抗凝药物。
4.透析结束后24小时内，卧床休息，减少活动，避免情绪激动。
5.对有潜在出血倾向者改为腹膜透析。