逆行性嵌顿疝_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
几个肠袢连同腹膜壁层通过腹壁薄弱点、缺损或孔隙向体表突出且无法还纳，而肠袢之间的肠管可能仍隐藏在腹腔内，这种嵌顿疝被称为逆行性嵌顿疝（Maydl疝）。逆行性嵌顿一旦发生狭窄，不仅疝囊内的肠管可以坏死，腹腔内的中间肠袢也可坏死，甚至有时疝囊内的肠管尚存活，而腹腔内的肠袢已坏死。因此，进行嵌顿疝和绞窄疝手术时应特别警惕有无逆行性嵌顿，须把有关肠袢牵出检查，自己判断肠管活力，以防隐匿于腹腔中的坏死肠袢被遗漏。如有坏死肠袢应行肠切除术，再行疝修补术。
病因
1.腹壁强度降低
很多原因可以引起腹壁强度降低，最常见的有：①某些组织穿过腹壁的部位形成腹壁薄弱点，如精索或子宫圆韧带穿过腹股沟管、股静脉穿过股管等处。②腹白线发育不全而成为腹壁薄弱点。③腹壁外伤及感染、手术切口愈合不良、老年、久病、肥胖导致肌萎缩也会导致腹壁强度降低。
2.腹内压增高
慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难（如膀胱结石）、搬运重物、腹腔积液、妊娠、婴儿经常啼哭等可引起腹内压力增高。强力劳动或排便等腹内压骤增。
症状
1.疝块突然增大并伴有明显疼痛。
2.平卧或用手推送不能使疝块回纳。
3.肿块紧张发硬，并有明显的触痛。
4.肠梗阻表现：腹部绞痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气排便。
5.症状逐步加重，如不及时处理可能发展成绞窄疝。
检查
1.体格检查
体表可触及包块，并有明显触痛。
2.X线
X线可见扩张的肠袢。
3.B超
可鉴别包块内容物为肠袢或其他组织。
4.CT
显示疝的位置、形态、走行、内容物以及与周围结构之间的关系，并为腹股沟斜疝、股疝提供鉴别诊断。
5.MRI
可显示疝的位置、形态、内容物及其同周围结构间关系。
诊断
通过患者病史、体格检查及影像学辅助检查可确诊。
鉴别诊断
1.急性肠梗阻
逆行性嵌顿疝伴发肠梗阻，单纯的急性肠梗阻患者无疝囊突出，体格检查无包块。
2.小肠憩室疝
小肠憩室疝无明显肠梗阻表现，或为不完全梗阻的表现。
3. 睾丸鞘膜积液
睾丸鞘膜腔积液所见肿块局限于阴囊内，其上界可明确触及，透光试验多可透光而呈阳性，无法扪及实质感的睾丸。腹股沟斜疝则可在肿块后方扪及实质感睾丸，且透光试验阴性。幼儿疝块可能出现透光试验阳性，但可通过其他触诊加以鉴别。
4.精索鞘膜积液
肿块较小，在腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块移动。
5.隐睾
隐睾肿块较小，挤压时可出现特有的胀痛感，如患侧阴囊内睾丸缺如，则诊断更为明确。
治疗
逆行性嵌顿疝应行急诊手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。术前应做好相关检查，如有脱水和电解质紊乱应迅速补液加以纠正；手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情确定处理方法。肠管若未坏死则可送回腹腔，按一般易复性疝处理。肠管确已坏死的应切除该段肠管并行一期吻合，患者情况不允许肠切除吻合时可将坏死或可疑肠段置于腹外，并在近侧段切一小口，插入肛管以期解除梗阻；7~14日后全身情况好转再行肠切除吻合术。一般不宜同时行疝修补术，以免因感染而致修补失败，应先于高危结扎疝囊，后择期行疝修补术。由于逆行性嵌顿疝涉及肠袢多，应仔细探查肠管，避免以后坏死的肠袢于腹腔内。疝修补术可选择传统的疝修补术、无张力疝修补术或经腹腔镜疝修补术。