家族性胆汁淤积_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述
家族性胆汁淤积是以家族遗传为特点的慢性复发性胆汁淤积综合征，是遗传性的消化系统疾病。此病发病率约1/10万，呈世界性分布，男女发病率无明显差异。此病多为常染色体隐性遗传，相关基因突变导致肝细胞毛细胆管面的肝胆膜转运蛋白功能异常，使肝细胞对胆汁的摄取和排泄障碍，导致慢性胆汁淤积。
病因
家族性胆汁淤积分为进行性家族性肝内胆汁淤积症（PFIC）和良性复发性肝内胆汁淤积症（BRIC）。
1. 进行性家族性肝内胆汁淤积症为常染色体隐性遗传病，根据突变基因不同分为3型，各型突变基因的位点和发病机制均不同。
（1）1型：ATP8B1基因突变导致家族性肝内胆汁淤积相关蛋白1缺陷，此蛋白是一种位于肝细胞毛细胆管膜上由胆管细胞表达的蛋白质，其引起胆汁淤积的机制尚不明确。
（2）2型：位于常染色体2q24的ABCB11基因突变导致胆盐排泄泵缺陷。胆盐排泄泵是位于肝细胞毛细胆管膜上的胆盐转运蛋白，其缺陷可导致胆盐分泌减少、胆流降低，肝细胞内胆盐聚集，造成肝细胞损伤。
（3）3型：位于常染色体7q21的ABCB4基因突变导致多耐药糖蛋白3缺陷，该蛋白主要在肝细胞毛细胆管膜表达，是磷脂转运器。3型是由毛细胆管转运缺陷导致的典型胆管病。
2.良性复发性肝内胆汁淤积症是常染色体隐性遗传病，是由于位于常染色体18q21-22的FIC基因突变所致，APT8B1基因突变也与此病有关。口服避孕药可诱发疾病发作。
症状
家族性胆汁淤积的主要症状以黄疸为主，因分型不同可有不同表现。
1.进行性家族性肝内胆汁淤积症1型
常表现为进行性加重的黄疸，有突出和特征性的瘙痒，大便呈白陶土色，还可出现反复发作的高结合胆红素血症。
2.进行性家族性肝内胆汁淤积症2型
初始病情重、进展快，出生数月后出现持续性黄疸，肝脏结构因小叶和门管区纤维化及炎症而破坏，较易出现胆结石，常在出生后1年内迅速发生肝衰竭甚至肝癌。
3.进行性家族性肝内胆汁淤积症3型
胆汁淤积呈慢性和进行性，发病时间个体差异大，1个月至20.5岁不等，2/3患者在出生后几年甚至成人后发病。
4.良性复发性肝内胆汁淤积症
典型症状和体征为瘙痒和黄疸，瘙痒发生2～4周后出现黄疸，可伴有全身不适，恶心、呕吐、厌食、腹泻、脂肪泻等消化道症状；偶见发热、关节痛、头痛、荨麻疹、红斑疹、体重下降以及维生素K吸收障碍所致的凝血障碍和出血倾向。半数患者有非特异性的右上腹压痛。
检查
1.实验室检查
（1）血生化测定：进行性家族性肝内胆汁淤积症1型和2型患者的γ谷氨酰转肽酶正常，3型患者此酶升高，良性复发性肝内胆汁淤积症患者水平正常或轻度升高。血清胆红素升高，且以结合胆红素升高为主，血清丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶早期即升高，黄疸加重后轻至中度升高，碱性磷酸酶活性升高。
（2）凝血功能检测：凝血酶原时间延长，抗纤维蛋白酶减少，抗纤维蛋白溶解酶常增高。
2.影像学检查
进行性家族性肝内胆汁淤积症患者可见胆结石，晚期可有肝硬化表现。良性复发性肝内胆汁淤积症患者胆管造影显示肝内、外胆管均正常。
3.肝组织穿刺活检
进行性家族性肝内胆汁淤积症患者活检肝小叶结构正常，小叶内胆汁淤积尤以中央区明显，在扩张的毛细胆管内可见胆栓形成，肝细胞呈灶性坏死，网状结构塌陷，肝巨噬细胞和肝细胞均有中等程度的铁质沉积，肝实质可见蜘蛛状纤维组织广泛侵袭，有少量淋巴细胞和单核细胞浸润。良性复发性肝内胆汁淤积症患者活检可见中心小叶胆汁淤积。
4.基因检测
基因分析可知突变类型，明确诊断。
诊断
根据患者有明确家族史，或在新生儿期及婴儿期即发生肝内胆汁淤积，有明显的黄疸、瘙痒等临床表现，结合相关检查结果综合分析进行诊断，基因检测可有助于明确诊断。
治疗
1.进行性家族性肝内胆汁淤积症治疗
（1）药物治疗：熊去氧胆酸可促进胆汁排除，缓解胆汁淤积对肝细胞的损害，是各类型患者的初始选择，对3型疗效更好。苯巴比妥、利福平的疗效有待验证。
（2）手术治疗：部分胆汁外分流术对1型效果更好。肝移植是其他方法治疗无效者的唯一选择，也是3型治疗最有效的方法。
2.良性复发性肝内胆汁淤积症治疗
主要治疗方法是对症支持治疗。熊去氧胆酸、苯巴比妥、利福平可缓解瘙痒，也可试用紫外线光疗，糖皮质激素治疗无明显疗效。脂肪吸收不良可行低脂饮食及给予维生素K和短链脂肪等治疗。肝移植不适用于良性复发性肝内胆汁淤积症。目前并无预防或限制发作的特殊方法。
预后
进行性家族性肝内胆汁淤积症患者可发展成肝硬化、肝癌，预后不佳。良性复发性肝内胆汁淤积症患者可控制症状，但无特效治疗方法，瘙痒等症状可影响患者生活质量。
预防
家族性胆汁淤积均为遗传性疾病，可通过分子诊断技术在产前提供指导，预防此病发生。