概述
是一种以关节软骨磨损以及软骨下骨质增生为主的非炎症性关节病变
主要表现为相应关节疼痛、肿胀、活动受限，可伴有活动时响声
病因尚不明确，可能与遗传、年龄、过度活动、外伤、肥胖等相关
症状轻者以理疗、药物治疗为主，重者需手术治疗
定义
关节退行性病变是一类发生于关节的非炎症性疾病，膝关节、髋关节等大关节多见。
典型病理变化是关节软骨退行性变和骨质增生。
关节退行性病变所造成的关节疾病，包括骨关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎、增生性关节炎等。最常见的是骨关节炎。
分类
按照病因分类
原发性关节退行性病变：一般病因不明，常发生于老年人，可能与遗传因素、体重、生活习惯等原因有关。
继发性关节退行性病变：一般有较为明显的基础性关节疾病，可发生于年轻人。多由膝关节内翻、先天性髋关节脱位、关节面骨折等导致。
发病情况
关节的退行性改变一般从20岁就开始了，随着年龄的增长，关节退行性病变的患病率逐渐增加。
以骨关节炎为例，根据中国循证指南共识的数据，在65岁以上的膝关节痛患者中有50%出现了骨关节炎，在75岁以上膝关节痛人群中则为80%。
女性患病率高于男性。
病因
致病原因
遗传因素
大部分关节退行性病变有遗传倾向，这类患者关节软骨一般比较薄，同时软骨细胞凋亡的速度比较快，更容易发生关节退行性病变。
关节压力大
大部分关节退行性变常累及活动量多、负重大的关节。
长期负重、爬坡、下蹲等活动，或者是女性长期穿着高跟鞋，会导致关节承受的压力明显增大，进而造成关节退行性病变的发生。
关节外伤
既往发生过关节撞击、磕碰等外伤，容易出现创伤性关节炎等并发症，造成关节面不平整，进而磨损关节，加快关节退行性变的速度。
关节感染
发生化脓性关节炎、结核性关节炎等关节感染性疾病时，病原体造成的炎症反应会对关节软骨、滑膜等组织造成不同程度的损害，致使关节面不平整，到后期可能引起关节退行性病变。
高危因素
以下因素有可能导致关节退行性变的发病风险升高：
高龄。
肥胖。
长期重体力劳动。
关节先天性畸形。
关节外伤史。
发病机制
正常关节骨质表面有软骨，可减少关节面之间摩擦，但若多种因素引起关节内关节软骨表面磨损，会造成软骨的表面粗糙、变脆。
粗糙的软骨面摩擦增强，最终导致软骨完全脱落，造成软骨下骨质暴露。
关节腔内出现不同程度的炎症反应，炎症反应有可能刺激骨质结构发生增生，进而导致关节内形成骨刺等结构，引起关节磨损加剧，形成恶性循环。
症状
主要症状
关节疼痛
是关节退行性病变最常见的临床表现。
初期表现为活动时疼痛，休息后可相对缓解。随着病情进展，后期静止时即可出现疼痛。可在夜间疼痛加剧。
晨僵
部分可出现晨僵（指晨起时关节僵硬）、活动受限。
持续时间较短，一般不超过30分钟。
关节肿胀
通常是关节积液造成的，有可能伴有关节部位皮肤温度升高。
活动时弹响
一般多见于膝关节。
说明关节软骨磨损和骨质增生程度比较严重。
关节无力、活动障碍
大部分是由于骨质增生影响关节相对滑动造成，少部分是由于关节内部发生粘连造成。
关节疼痛、关节周围软组织挛缩等也可引起关节活动受限，从而引起肌肉萎缩、关节活动无力。行走时打软腿，或关节不能完全伸直。
其他症状
根据关节退行性变发生的部位不同，可表现出相应的特异性症状。
若颈椎关节发生退行性变，可导致头晕、四肢麻木无力等血管、神经受压症状。
若腰椎椎体间关节发生退行性变，可导致腰痛、下肢无力、感觉异常等症状。
就医
就医科室
骨科
当老年患者或既往存在关节外伤的患者出现关节疼痛、肿胀、活动受限等症状时，建议及时就医。
如果医院科室分支较细，出现上述情况，也可以选择关节外科就诊。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
就医前需注意休息，避免过度劳累。
出现疼痛等不适，不要自行服药，以免掩盖病情。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有关节疼痛？是活动时痛还是休息时痛？
是否有晨僵？晨僵大概持续多久？
是否有关节肿胀？关节周围皮肤温度是否升高？
关节活动时是否有响声？
关节活动正常吗？
病史清单
第一次出现关节不适的时间？
是否有长期负重、爬坡、久蹲等经历？
体重多少？
（女性）是否长期穿着高跟鞋？
是否存在踝外翻、膝关节内外翻等关节畸形？
是否存在关节外伤病史？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
化验结果：血常规、C反应蛋白、降钙素原、血沉、类风湿因子等。
影像学检查：关节X线检查、CT检查、磁共振成像检查等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
止痛药物：布洛芬、洛索洛芬、双氯芬酸、塞来昔布等。
营养软骨的药物：双醋瑞因、氨基葡萄糖等。
诊断
诊断依据
病史
高龄、长期从事重体力劳动者以及既往有关节外伤、关节畸形者。
临床表现
症状
关节疼痛，活动后加剧，休息后好转。
关节活动不灵活、僵硬。
关节肿胀，活动受限。
关节活动时出现摩擦声等。
体格检查
病变关节局部有明显压痛。
膝关节退行性病变，关节积液时可摸到髌骨浮动。
可出现膝关节内翻、外翻畸形。
实验室检查
血常规
一般无明显异常，关节不适症状急性发作期可能有白细胞、中性粒细胞轻度升高。
可排除感染因素造成的关节疾病，如化脓性关节炎等。
ESR、CRP等炎症指标
通常处于正常范围内，关节不适症状急性发作期可能会轻度升高。
可排除化脓性关节炎及类风湿关节炎等疾病。
类风湿因子、HLA-B27等免疫学指标
正常情况下均为阴性。
可用于排除类风湿关节炎、强直性脊柱炎等免疫因素造成的关节疾病。
影像学检查
关节X线检查
常作为本病的首选影像学检查。
典型征象包括双侧关节不对称性狭窄、关节旁骨性增生物形成等。
重度患者X线片显示关节面不平整，甚至形成骨性强直。
关节CT
对脊柱、骨盆等部位的关节退行性变具有一定的辅助诊断作用，对本病的鉴别诊断以及关节置换术前的评估具有重要价值。
关节磁共振
有较高的组织分辨率，可以较为清晰地显示关节软骨的磨损情况。
对于关节腔积液以及关节周围软组织肿胀情况也可以清晰显示，对早期关节退行性病变也可以达到良好检查效果。
超声检查
不作为首选检查手段，一般仅用于明确关节积液、滑膜增殖、腘窝囊肿等由于关节退行性病变引起的关节继发改变。
分期
关节退行性病变无统一的分期标准。以骨关节炎为例，目前临床最常用的分期标准为K-L分期，具体如下。
0期
无临床症状，无X线阳性表现。
1期
膝关节症状不重，不能确定症状由膝关节骨关节引起。
X线可看到膝关节周围有骨质增生。
2期
膝关节骨关节症状轻微，对生活影响不大。
X线可看到有明确骨质增生，但尚未累及到关节间隙。
3期
膝关节出现中度症状，患者能忍受。
X线可看到除了骨质增生外，关节间隙出现中度狭窄。
4期
症状严重，患者难以忍受。
X线可见关节间隙明显变窄，并伴有关节软骨硬化。
鉴别诊断
关节退行性病变与其他骨关节疾病有许多相似症状，如关节疼痛、活动受限等，应与下列疾病进行鉴别。
类风湿关节炎
相似点：都可能出现关节晨僵以及活动受限等症状。
不同点
类风湿关节炎多发生于年轻女性；晨僵的时间一般长达1～2个小时。类风湿因子化验常可鉴别。
骨关节退行性病变多发生于老年人，晨僵时间一般不超过30分钟。
强直性脊柱炎
相似点：都有可能出现四肢大关节的疼痛症状，可能出现晨僵和关节畸形。
不同点
强直性脊柱炎发病时间多在40岁以前，而骨关节退行性病变常发生于老年人。
强直性脊柱炎晚期有可能出现脊柱活动受限，脊柱呈竹节样改变，而骨关节退行性病变一般不累及脊柱。HLA-B27基因检测可辅助鉴别。
化脓性关节炎
相似点：均可出现关节肿胀、疼痛症状。
不同点
化脓性关节炎多发生于儿童，关节退行性病变多发生于老年人。
化脓性关节炎多急性起病，关节退行性病变起病缓慢。
化脓性关节炎多伴有高热，关节退行性病变体温一般正常。
血常规、关节液穿刺检查可明确鉴别。
痛风性关节炎
相似点：均会出现关节剧烈疼痛、活动受限等症状。
不同点
痛风性关节炎可发生于各年龄段，关节退行性病变一般发生于老年。
痛风性关节炎一般发生于第一跖趾关节、腕关节等小关节，关节退行性病变一般发生于膝关节、髋关节等大关节。
痛风性关节炎可由饮酒、高嘌呤饮食（如海鲜）诱发，关节退行性病变一般与饮食无关。
血尿酸化验、关节CT可辅助鉴别。
治疗
治疗目的：缓解症状，控制或延缓病情发展，预防并发症发生。
治疗原则：因人而异，根据年龄、临床症状以及自身需要而有所不同。
对于平时症状不严重，同时活动量不大的患者，一般以非手术治疗为主，目的是延缓关节退行性变的进展速度。
对于临床症状影响到活动的年轻患者，可在非药物治疗、药物治疗的基础上，接受关节镜手术治疗，减轻症状。
对于疼痛比较严重或者活动受限、甚至无法自理的老年患者，需要接受关节置换手术治疗。
一般治疗
调整生活方式，延缓病情的发展速度。
出现不适，减少患处关节的活动，避免过度跑、跳、爬坡或长时间下蹲等活动，以延缓病变的进展。
女性建议尽量少穿高跟鞋。
病情严重时应扶手杖行走。
超重者应减重。
非药物治疗
理疗
目的是促进关节部位的血液循环，从而增加关节软骨的营养供应，促进软骨表面修复。
包括水疗、热疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激等。
矫正器械治疗
拐杖：借助拐杖可以减轻患侧关节的负荷，便于运动。
护膝：适用于膝关节骨性关节炎引起的膝关节不稳的患者，可提高膝关节的稳定性，减轻疼痛，提高行走能力。
轮椅：适合于髋关节和膝关节骨性关节炎严重疼痛、不能行走的患者。
踝关节足部矫形器：适用于患有踝关节骨性关节炎，行走时关节活动疼痛的患者。
运动疗法
通过适量运动可维持或改善关节活动范围，增加肌力，肌肉力量增强则可以保护关节、减轻关节的疼痛。
药物治疗
口服药物
常用药物包括非甾体抗炎药、促进软骨修复的药物等。
非甾体抗炎药
可以有效改善关节疼痛的症状，但不能延缓病情的进展。
主要包括对乙酰氨基酚、洛索洛芬钠、吲哚美辛等。
如果患有胃溃疡等胃部疾病，可以选择塞来昔布、美洛昔康等对胃黏膜刺激比较小的药物类型。
软骨保护剂
通过提供软骨修复所需的原材料，促进关节软骨修复，延缓病情进展。
包括氨基葡萄糖、硫酸软骨素、双醋瑞因等药物。
关节腔注射治疗
通过将药物注射进入关节腔，使药物直接作用于病灶部位，从而达到润滑关节及止痛的作用。
注射所用的药物包括透明质酸、糖皮质激素类。
透明质酸钠
透明质酸为关节液的主要成分，也见于关节软骨，对关节面起到润滑作用。
糖皮质激素
包括氢化可的松、醋酸强的松等，这类药物具有强大的抗炎作用。
仅在对其他药物治疗无效时，可给予关节腔内或病变部位局部注射。
不宜反复使用，同一部位二次注射间隔时间至少在3个月以上。
手术治疗
手术目的：消除疼痛，矫正关节畸形以及恢复关节活动功能。
常用手术方式：关节镜下关节清理术、游离体摘除术、截骨矫正术、人工关节置换术及关节融合术等。
关节镜下关节清理术
属于微创手术，出血量比较少，适应于病程相对较短、关节没有变形的年轻患者。
通过关节镜对关节软骨进行修整，同时去除关节内的游离体以及增生的骨质，减轻临床症状。
可以在一定程度上改善关节活动功能，延缓病情进展，但是一般不能完全治愈疾病。
游离体摘除术
通过取出关节内的游离体，从而达到延缓关节磨损，减轻疼痛的目的。
如果游离体比较小，一般采取关节镜微创的方式进行。如果游离体比较大，可能会通过关节开放手术进行。
截骨矫正术
适用于50岁以下存在关节变形的患者，如非手术治疗效果不好，一般首选截骨矫正术。
截骨矫正术通过改变骨骼的力线，可以在一定程度上矫正关节内外翻，从而减轻关节面磨损。
人工关节置换手术
是唯一可以彻底治愈关节退行性疾病的手段。
利用人工关节完全替换已经磨损的关节软骨，从而彻底改善疼痛、活动受限等症状。
由于人工关节有一定寿命限制，故一般用于年龄在60岁以上的患者。
关节融合术
手术操作过程是将磨损的关节软骨完全去除，然后应用固定技术对关节两端进行固定。
一般仅用于上述手术方式治疗无效时。术后关节往往丧失活动能力，同时疼痛剧烈，严重影响生活质量的情况。
预后
治愈情况
关节退行性病变患者少数终身无症状，不影响日常生活。
大多数主要以关节疼痛以及弹响为主要症状，应用药物治疗以及关节腔注射治疗后，一般可以有效控制病情。
部分表现为关节变形，造成活动能力严重受限，一般需要接受关节置换手术，术后可逐渐恢复关节活动，预后尚可。
关节置换手术是唯一能治愈关节退行性病变的手段，其余手段只能延缓病情进展。
预后因素
有关节退行性病变家族史的患者愈后相对较差。
发病年龄比较轻的患者愈后相对较差。
如果体重长期偏高、过度运动及不良姿势，会增加关节负重，可能导致预后不良。
危害性
关节出现疼痛、活动受限，会影响日常生活质量，关节周围的肌肉组织萎缩，导致肢体活动障碍进一步加剧。
发生退行性病变的关节常出现积液、滑膜及骨质增生等继发性改变，进而导致关节肿胀、畸形的发生，不仅影响美观，还容易加重关节退行性变。
如果关节退行性变导致患者长期卧床，有可能造成压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症。
日常
日常管理
运动管理
以轻度有氧运动为主，如慢跑、游泳、骑单车等，避免过度劳累。
避免长时间下蹲等动作，避免爬坡、攀岩等容易增加关节负担的活动。
活动前做好热身，关节不适建议佩戴防护用具，如护膝、护腕、腰围。
饮食管理
多吃含钙丰富的食物，比如豆腐、鱼虾、瘦肉等。
保持营养均衡，每日蔬果摄入不低于400克。体重超重者注意减重，可采取低油饮食。
戒烟戒酒。
心理支持
关节退行性病变积极治疗预后较好，应保持积极乐观的心态，增强治疗的信心，有助于保证治疗的依从度。
随诊复查
无论年龄、症状轻重以及治疗方法，都应该根据医嘱定期随访复查，从而评估疾病进展情况，及时调整治疗方案。
复查项目
因人而异，根据自身病情各有不同，常见如下：
实验室检查：包括血常规、PCT、CRP等。
影像学检查：包括关节X线片、CT、关节磁共振等。
其他检查：包括骨密度测定等。
复查时间
非手术患者及术前患者：复查时间通常间隔为3~6个月，最长不超过1年。
术后患者：术后6周、3个月、6个月分别进行复查，此后根据医嘱每隔6个月左右进行复查。
预防
关节退行性病变由于病因复杂，难以做到彻底预防，但下列几点可以有效降低关节退行性病变的发病风险。
控制体重或减肥。肥胖是本病发生的重要原因，故各年龄段患者都应控制体重，防止肥胖。
避免长时间站立、下蹲及长距离行走，女性避免长时间穿高跟鞋，以免增加关节承受力及加速关节退变。
及时和妥善治疗关节外伤、感染、代谢异常、骨质疏松等原发病。
坚持适量体育锻炼，防止骨质疏松。以有氧锻炼为主，包括慢跑、游泳等。
注意关节保暖，关节受凉常诱发本病的加重。
参考文献
[1]
陈孝平, 汪建平, 赵继宗等. 外科学. 9版[M]. 北京：人民卫生出版社, 2018.
[2]
中华医学会骨科学分会关节外科学组,中国医师协会骨科医师分会骨关节炎学组,国家老年疾病临床医学研究中心(湘雅医院), 等. 中国骨关节炎诊疗指南(2021年版)[J]. 中华骨科杂志,2021,41(18):1291-1314.
[3]
中华医学会风湿病学分会. 骨关节炎诊断及治疗指南[J]. 中华风湿病学杂志，2010，14(06):416-419.
[4]
Osteochondral Autograft & Allograft. Washington University Orthopedics. 2020. https://www.ortho.wustl.edu/content/patient-care/2894/services/sports-medicine/overview/knee/osteochondral-autograft-allograft.aspx
[5]
Swollen knee. Mayo Clinic. 2017. http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/swollen-knee/basics/definition/con-20026072
[6]
Carr AJ, Robertsson O, Graves S, Price AJ, Arden NK, Judge A, Beard DJ. Knee replacement. Lancet, 2012, 379(9823): 1331–40.
[7]
Osteoarthritis. National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases. 2015. http://www.niams.nih.gov/health_info/Osteoarthritis/default.asp
[8]
Daigle ME, Weinstein AM, Katz JN, Losina E. The cost-effectiveness of total joint arthroplasty: a systematic review of published literature. Best Practice & Research. Clinical Rheumatology, 2012, 26(5): 649–58.
[9]
Englund M, Roemer FW, Hayashi D, Crema MD, Guermazi A. Meniscus pathology, osteoarthritis and the treatment controversy. Nature Reviews. Rheumatology, 2012, 8(7): 412–9.
[10]
Flood J. The role of acetaminophen in the treatment of osteoarthritis. The American Journal of Managed Care, 2010, 16 Suppl Management(Suppl Management): S48–S54.
[11]
Georgiev T, Angelov AK. Modifiable risk factors in knee osteoarthritis: treatment implications. Rheumatology International, 2019, 39(7): 1145–1157.
[12]
Hagen KB, Dagfinrud H, Moe RH, Østerås N, Kjeken I, Grotle M, Smedslund G. Exercise therapy for bone and muscle health: an overview of systematic reviews. BMC Medicine, 2012, 10: 167.
[13]
Henrotin Y, Mobasheri A, Marty M. Is there any scientific evidence for the use of glucosamine in the management of human osteoarthritis?. Arthritis Research & Therapy, 2012, 14(1): 201.
[14]
Jenkins PJ, Clement ND, Hamilton DF, Gaston P, Patton JT, Howie CR. Predicting the cost-effectiveness of total hip and knee replacement: a health economic analysis. The Bone & Joint Journal, 2013, 95-B(1): 115–21.
[15]
Juhl C, Christensen R, Roos EM, Zhang W, Lund H. Impact of exercise type and dose on pain and disability in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-regression analysis of randomized controlled trials. Arthritis & Rheumatology, 2014, 66(3): 622–636.
[16]
Katz JN, Brownlee SA, Jones MH. The role of arthroscopy in the management of knee osteoarthritis. Best Practice & Research. Clinical Rheumatology, 2014, 28(1): 143–56.
[17]
Madry H, Luyten FP, Facchini A. Biological aspects of early osteoarthritis. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy, 2012, 20(3): 407–22.
[18]
Manke E, Yeo Eng Meng N, Rammelt S. Ankle Arthrodesis – a Review of Current Techniques and Results. Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2020, 87(4): 225–236.
文章评论