概述
风湿性心脏病是风湿活动（风湿热）累及心脏时所诱发的心脏病变
可表现为心悸、气短、乏力；两颊潮红，口唇呈青紫色等
A组乙型溶血性链球菌感染导致风湿热，继而引起心脏瓣膜病变
可采用一般治疗、药物治疗、手术治疗和介入放射治疗
定义
风湿性心脏病是风湿活动（风湿热）累及心脏时所诱发的心脏病变。包括风湿性心瓣膜病、风湿性心肌炎、风湿性心包炎或风湿性全心炎，其中风湿性心瓣膜病最为常见。
本文重点介绍风湿性心瓣膜病。
发病情况
风湿热可以发生在任何年龄，但以5至15岁的儿童居多。
风湿性心瓣膜病曾经是我国最常见的心脏病，在成人心血管疾病中，约占40％。
该病的二尖瓣病变率为95％～98％，其中20％～30％的患者合并主动脉瓣病变；单纯二尖瓣病变最为常见，为70％～80％。
近年来，随着我国医疗条件的改善及人民生活水平的提高，风湿性心瓣膜病的发病率有逐年下降的趋势。
常见于发展中国家的居民和发达国家的原住民。
病因
致病原因
风湿热是由于A组乙型溶血性链球菌感染后引发的一系列急性或慢性全身结缔组织非化脓性炎症。
风湿性心瓣膜病是一种多基因遗传病，其患者同胞发病风险约10％，子女约为9％。
诱发因素
寒冷潮湿的环境、拥挤的住所、营养低下，以及医疗条件差可增加链球菌的繁殖和传播，引起风湿热，进而导致风湿性心瓣膜病。
发病机制
尚未完全明确。
目前多认为，风湿热遗传易感者发生A组乙型溶血性链球菌感染后引发人体变态反应或自身免疫反应，导致一系列炎症，进而攻击心脏瓣膜引起病变。
心脏瓣膜可以发生狭窄或关闭不全，早期心功能可能正常；经过数年后逐渐发展为心功能不全。
症状
风湿性心瓣膜病的症状与心脏瓣膜受损的严重程度有关。
主要症状
早期轻度心脏瓣膜受损患者的症状可能不明显，甚至无症状。
后期会逐渐出现劳累后心悸（自我感觉心跳快而强）、气短、咳嗽。
严重者可有呼吸困难、咯血、咳泡沫痰、下肢水肿，以及夜间不能平卧等症状。
其他症状
早期有风湿热的症状。
发热。
关节疼痛和触痛,通常发生在膝关节、踝关节、肘部和腕部。
疼痛会从一个关节迁移到另一个关节。
关节发红、发烫或肿胀。
皮肤下无痛的小肿块。
通常2至4周前有咽喉部链球菌感染史，出现咽喉部疼痛等症状。
并发症
心力衰竭
可能发生在严重的瓣膜狭窄或关闭不全。
主要表现为气促、呼吸困难、端坐呼吸、面色发白、发绀（皮肤和黏膜呈青紫色）、烦躁伴频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰等。
心脏瓣膜破裂
表现为突然意识丧失、血压下降、心跳呼吸骤停，病情异常凶险。这是一种医疗紧急情况，必须用手术来更换或修复心脏瓣膜。
急性肺水肿
早期表现为胸闷、心慌、烦躁不安、血压升高和劳力性呼吸困难（在体力活动时出现呼吸困难）等。
间质性肺水肿多表现为咳嗽、呼吸急促、心率增快、夜间阵发性呼吸困难（熟睡后突感胸闷、气塞而惊醒坐起，伴咳嗽、气喘），可有轻度发绀。
肺泡性水肿可出现严重呼吸困难、发绀、剧烈咳嗽和咳大量白色或血性泡沫样痰，严重者可发生呼吸循环衰竭和代谢功能紊乱。
心房颤动
可出现心悸、胸闷等症状。
脑栓塞
可出现面瘫、上肢单瘫、偏瘫、失语、抽搐等。
心律失常
可有心悸、气短、胸痛、烦躁不安等症状。
就医
就医科室
心血管内科
出现发热、关节疼痛、劳累后心悸、气短、咳嗽等症状，建议到心血管内科及时就诊。
急诊科
出现剧烈胸痛、严重心悸、昏迷、抽搐等紧急情况，建议立即去急诊科就诊或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
未经医生许可，切勿滥用药物，以免药物影响相关检查，干扰疾病的诊断及治疗。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有咽喉疼痛、发热、关节疼痛等症状？
症状持续多久了？
还有其他不舒服的表现吗？
病史清单
家族中是否有相关病史？
是否对药物或食物过敏？
是否有风湿热病史？
是否有其他疾病？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
血常规
血生化
链球菌感染检查
超声心动图
胸部X线检查
心脏磁共振成像
心电图及24小时心电图
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗生素类：青霉素类、头孢类抗生素
利尿药：呋塞米、氢氯噻嗪
强心剂：地高辛、洋地黄
抗凝药：华法林
诊断
诊断依据
病史
有链球菌感染病史。
临床表现
症状
心悸，气短，乏力。
呼吸困难，尤其是活动后或平卧时。
胸痛。
下肢水肿。
关节疼痛和触痛,通常发生在膝关节、脚踝关节、肘关节和腕关节。
疼痛会从一个关节转移到另一个关节。
关节发红，发烫或肿胀。
皮肤下无痛的小肿块。
体征
心脏听诊有杂音：病变累及不同瓣膜可出现不同的异常心音，部分患者的双肺底可出现细湿啰音等心衰体征。
视诊：部分患者躯干或四肢的内侧皮肤可见淡红色环形红斑，关节红、肿胀，活动受限，皮下结节。二尖瓣面容（两颊潮红，口唇呈青紫色等）。
实验室检查
链球菌感染检查
咽拭子培养、抗链球菌溶血素“O”、抗DNA酶-B，以上检查可以证实患者在近期内有A组链球菌感染。
急性炎症反应指标与免疫学检查
红细胞沉降率、C-反应蛋白、抗心肌抗体、抗A组链球菌菌壁多糖抗体、外周血淋巴细胞促凝血活性试验，以上可以评价风湿的活动度。
若有风湿活动，抗链球菌溶血素O＞500单位。
红细胞沉降率增快。
C-反应蛋白阳性。
血清粘蛋白＞4 mg/dl。
血清二苯胺反应＞0.25光密度单位。
血清糖蛋白增高如α₁＞20％。
影像学检查
超声心动图检查
是诊断心脏瓣膜问题最有用的检查。可发现心脏瓣膜如二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣问题。
可以显示瓣膜的损伤、狭窄，以及血液通过关闭不全的瓣膜的回流、心脏的增大。
检查前保持平静，不要进行剧烈运动。
其他
胸部X线片检查：可以检查肺部是否充血，观察心脏是否增大。
心脏磁共振成像：可以查看心脏瓣膜和心肌变化。
检查前除去项链、耳环、手机、手表、假肢、义眼等。
心电图检查
可显示心律失常表现。
检查前应保持平静，不要吸烟、喝酒以及浓茶和咖啡，以免引起结果异常。
鉴别诊断
冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）
冠心病多有典型的心绞痛、心肌梗死病史或心电图表现，若有左心衰竭的发作史、原发性高血压、高脂血症、糖尿病病史，则更有助于鉴别。
体格检查、X线、心电图、超声心动图检查呈左心室肥厚为主的征象，冠状动脉造影提示冠状动脉狭窄可有助于鉴别。
肺源性心脏病
风湿性心瓣膜病的三尖瓣疾病，应与慢性肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。
风湿性心瓣膜病往往有风湿性关节炎和心肌炎病史，其他瓣膜如二尖瓣、主动脉瓣常有病变，X线、心电图、超声心动图有特殊表现。
先天性心脏瓣膜病、梅毒性心脏瓣膜病
家族史、接触史、病史、临床表现，以及实验室检查、X线胸片、心电图、超声心动图检查，一般可明确心脏瓣膜病的原因、受累的瓣膜、受累的性质和程度等。
少数因体征不典型、合并肺动脉高压、特殊病症，可行心导管检查和心脏大血管造影检查来明确。
老年性瓣膜病
老年性瓣膜病主要是指老年退行性心脏瓣膜病，或称老年钙化性心脏瓣膜病。无发热、大汗、皮肤环形红斑等风湿热表现。
二尖瓣脱垂综合征
是指各种原因使二尖瓣叶在心脏收缩时向左心房脱垂，导致二尖瓣关闭不全的一系列临床表现。
表现为体重减轻、情感异常、头晕、眩晕、乏力、活动后自我感觉心跳快而强、平卧后胸闷、胸痛。重症可出现下肢水肿、夜间阵发性呼吸困难等，但无风湿热表现。
治疗
风湿性心瓣膜病的治疗主要取决于心脏瓣膜的损伤程度。如果情况严重的话，可能需要手术治疗，以更换或修复严重损坏的心脏瓣膜。需要注意的是，所有药物均应遵医嘱使用，不可自行调整剂量或停药。
急性期治疗
出现急性心功能不全时，应纠正心功能不全。
限制钠盐摄入。
休息及吸氧。
利尿：即帮助身体快速排水，减少心脏做功。
血管扩张（硝酸酯类药物）：降低血管阻力，减轻心脏负担。
延缓心脏结构改变：如使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）类药物、β受体阻滞剂等，对改善预后有明显效果。
一般治疗
注意保暖，避免潮湿和受寒。
避免剧烈体力活动，尽可能避免急性感染等，有充血性心力衰竭者还应适当限制盐和水分的摄入。
卧床休息，待体温正常、控制心动过速、心电图改善后，继续卧床休息3～4周后恢复活动。
药物治疗
可以在心血管内科进行治疗。主要是控制风湿活动、强心利尿、纠正心律不齐等对症治疗。
抗生素：通常用来治疗链球菌感染，以防止风湿热的进一步发展。
抗炎药物：如阿司匹林、糖皮质激素的使用，可用于减少机体炎症和降低心脏损伤的风险。
强心利尿药：根据情况选择强心剂和利尿剂治疗心力衰竭。
抗心律失常药物治疗。
抗凝治疗：主要目的是预防血栓形成，防止血栓栓塞。如无明确禁忌证，均应长期服用华法林抗凝治疗。
手术治疗
需要在心脏外科进行手术治疗。根据具体情况可进行瓣膜修补或成形术、人工瓣膜置换术。
瓣膜成形术或瓣膜替换术
如果患者瓣膜严重损害，血流动力学明显改变，需行瓣膜成形术或瓣膜替换术。
对于多瓣膜损害者，可行多瓣膜替换术或多瓣膜替换术加瓣膜成形术。
人工瓣膜置换术
目前常用的手术方案为人工瓣膜置换术。对于上述两种无法进行时采用人工瓣膜置换术。
机械心脏瓣膜：全部用人造材料制成的瓣膜。耐久性优越，不用担心发生钙化，但使用机械心脏瓣膜的患者术后需终生抗凝，如不使用严格的抗凝疗法，血栓形成的发生率较高。
生物心脏瓣膜：全部或部分用生物组织制成的瓣膜。一般术后抗凝半年至一年，但还要结合具体情况分析服药。生物瓣存在钙化问题，所以其使用寿命较机械瓣膜短。
介入放射治疗
如单纯性二尖瓣狭窄可以行经皮球囊导管二尖瓣成形术。
预后
治愈情况
风湿性心瓣膜病的预后主要取决于病情的严重程度，以及有没有得到及时、有效的治疗等。
风湿性心瓣膜病的瓣膜变化是不可逆的，不能自愈。
在发生心脏的结构和功能改变之前，进行瓣膜置换手术，可以治愈风湿性心瓣膜病。
经有效治疗可以延缓病情进展，提高生活质量。
危害性
病情如未得到积极救治，可合并心力衰竭、严重心律失常、感染性心内膜炎、血栓栓塞等病症，引发不良后果。
影响正常生活：当出现心慌、气短、乏力、咳嗽等症状的时候，可能会影响日常的工作、学习和生活。
日常
日常管理
注意气候季节的变化，衣着合适，预防感冒，尽量避免人群密集地方。
保持居住环境卫生，勤洗手。
饮食以低盐、低脂、优质蛋白为宜，富含维生素、纤维素的蔬菜、水果可适量增加摄入。一餐不宜过饱，少吃多餐为宜。
当患者有明显心功能不全症状或处于风湿热活动期时应绝对卧床休息。
症状不明显时可适当做些轻工作或活动，可有效提高耐力，有利于锻炼心肺功能，以有氧运动为佳，如散步，游泳或骑自行车等。
不要参加重体力劳动，以免增加心脏负担。
定期至医院就诊随访,及时调整药物及治疗方案。
预防
链球菌感染时，应积极治疗。遵医嘱选用抗生素。
咽喉感染要及时遵医嘱用抗生素治疗，以免发生心脏的损害。
风湿热发生时需要及时遵医嘱用抗生素治疗，以预防心脏损害。
参考文献
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