食管癌_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

食管癌是指食管上皮来源的恶性肿瘤
早期食管癌症状不明显，中晚期典型症状是进行性吞咽困难
病因未完全清楚，可能的致病因素包括吸烟、饮酒、不良饮食习惯等
早期食管癌可选择内镜下治疗，进展期食管癌常选择以手术为主的综合治疗

定义
食管癌是指从下咽食管起始部到食管胃结合部之间食管上皮来源的恶性肿瘤，主要有鳞状细胞癌和腺癌两种组织学类型。
横跨食管、胃交界部的鳞状细胞癌仍认为是食管癌。

疾病类型
病理分型
常见类型：以鳞状细胞癌与腺癌多见，我国鳞状细胞癌占比在90％以上。
少见类型：黏液表皮样癌、小细胞癌、大细胞癌、神经内分泌瘤、腺鳞癌、未分化癌等。
按解剖部位分型
颈段食管癌
上自下咽，下达胸廓入口即胸骨上切迹水平。
周围毗邻气管、颈血管鞘和脊椎。
内镜下测量距上切牙15～20厘米。
胸上段食管癌
上起胸廓入口，下至奇静脉弓下缘（即肺门水平之上）。
其前面被气管、主动脉弓的3个分支及头臂静脉包围，后面毗邻脊椎。
内镜下测量距上切牙20～25厘米。
胸中段食管癌
上起奇静脉弓下缘，下至下肺静脉下缘（即肺门水平之间）。
其前方夹在两肺门之间，左侧与胸降主动脉为邻，后方毗邻脊椎，右侧游离直接与胸膜相贴。
内镜下测量距上切牙25～30厘米。
胸下段食管癌
上起自下肺静脉下缘，下至食管胃结合部（即肺门水平之下）。
内镜下测量距上切牙30～40厘米。
大体分型
早期/表浅食管癌
隆起型：又可分为有蒂隆起型和无蒂隆起型。
表浅型：又可分为表浅隆起型、表浅平坦型和表浅凹陷型等。
凹陷（溃疡）型：凹陷和表浅凹陷结合的病灶。
进展期食管癌
髓质型：以食管壁增厚为特点，边缘坡状隆起。
蕈伞型：肿瘤边缘隆起，唇状/蘑菇样外翻，表面可伴有浅溃疡。
溃疡型：少见，此类型也可见于早期癌。中央有明显溃疡，通常伴有边缘隆起。
缩窄型：以管腔明显狭窄为特点，患者的吞咽困难症状明显。
腔内型：少见，此类型也可见于早期癌。病变像蘑菇样或大息肉样，有细蒂。

发病情况
全球数据
食管癌的发病率和死亡率各国差异很大。
欧美国家发病率偏低，为（2～5）/10万，病理类型也以食管腺癌为主。
亚洲国家的发病率为（1.2～32）/10万，鳞癌占大多数。
中国数据
发病率与死亡率
依据2018年全球肿瘤估测，我国每年新发病例约30.7万例，占全球新发病例的53.7％。
死亡病例更高达28.3万例，占全球的55.7％。
无论是新发病例还是死亡病例，均居世界之首。
地域分布
在我国，食管癌的发病率有其独特的地理分布特点。
以太行山南段的河南、河北、山西三省交界地区的发病率最高，可达32/10万。
全国还有一些散在的高发区，包括四川、福建、广东、安徽、山东的一些地区。
病理类型：鳞癌占绝大多数。
性别差异：男性多于女性，男女比例约2.7:1。
发病年龄：多在40岁以上，以60～64岁年龄组发病率最高。

病因
致病原因
吸烟与饮酒
我国的食管癌90％以上是食管鳞癌，而吸烟和重度饮酒是引起食管鳞癌的重要因素。
吸烟者食管鳞癌的发生率增加3～8倍，饮酒者增加7～50倍。
亚硝胺类化合物
亚硝胺类化合物是导致食管癌的重要因素。
在食管癌高发区，粮食和饮水中的亚硝胺含量明显高于其他地区，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。
亚硝酸盐是一种常用的食用添加剂，被广泛应用于腌制食物。因此，长期食用腌制食物导致亚硝酸盐摄取过量与食管癌的发病有关。
真菌的致癌作用
霉变食物中的白地霉、黄霉、根霉及芽枝霉等，均可能诱发肿瘤，这类真菌与亚硝胺有致癌的协同作用。
食管癌高发区居民比低发区食用发酵和霉变的食物多，如广东潮汕地区居民常吃的鱼露。
人乳头瘤病毒
人乳头瘤病毒（HPV）是一种嗜上皮细胞的DNA肿瘤病毒，与食管癌关系较为密切的HPV主要为6型、16型及18型。
HPV具有放大癌基因C2myc和H2ras作用，并能使抑癌基因p53突变失活。这些都说明HPV感染可能与食管癌的发生、发展有关。
营养不良和微量元素缺乏
膳食中动物和豆类蛋白质长期摄入量偏低，饮食中缺乏维生素A、B₂、PP（烟酸式维生素B₃）、锌、硒等，可能会增加食管癌的风险。
饮食习惯
食物的物理性刺激，如热、粗、硬等也与食管癌的发生有一定的关系。
遗传因素
食管癌的发病有家族聚集现象，提示遗传因素在食管癌的发生中起一定的作用，属于致癌的内在因素。
癌前病变
食管癌的癌前疾病包括慢性食管炎、巴雷特（Barrett）食管、食管白斑、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、反流性食管炎和食管良性狭窄。
上述病变均可导致食管癌的发病率升高。

高危因素
年龄超过40岁。
来自食管癌高发区。
有上消化道症状。
有食管癌家族史。
患有食管癌前疾病或癌前病变者。
有食管癌的其他高危因素（吸烟、重度饮酒、头颈部或呼吸道鳞癌等）。

发病机制
一般认为，机体的遗传易感性是发病的内在因素，而环境中的致癌因素是外在因素。
食管癌的发生应是个体遗传易感性与环境致癌因素共同作用的结果。
大多数环境中的致癌物需被代谢活化后才形成致癌剂，且被活化后的致癌剂可以经酶代谢而失去毒性。
一旦机体解毒酶类缺乏或功能较弱，则可形成DNA加合物，这些加合物可引起基因的突变，特别是癌基因的激活和抑癌基因的失活导致癌变。

症状
我国食管癌患者以中段食管癌最为常见，其次为食管下段。
最典型的症状为吞咽梗阻感，且进行性加重，表现为吞咽时有哽噎感、进食质硬食物有困难，后逐渐出现进食软食和饮水困难。
早期症状
早期食管癌症状不明显，吞咽粗硬食物时可能偶有不适，如胸骨后烧灼样、针刺样或摩擦样疼痛。
食物通过缓慢，并有停滞感或异物感。哽噎停滞感常通过喝水吞咽后缓解或消失。症状时轻时重，进展缓慢。

中晚期症状
吞咽困难
中晚期食管癌的典型症状为进行性吞咽困难，最初是固体食物难以咽下，继而是半流质食物，最后液体也不能咽下。
患者逐渐出现消瘦、脱水、无力。
呕吐大量黏液
患者呕吐时吐出黏液是食管癌另一常见症状。吐出量随肿瘤梗阻程度加重而增加。
黏液吐出时，可能溢入呼吸道内，引起阵发性呛咳，严重者可引起吸入性肺炎。
胸背疼痛
持续胸痛或背痛，表示癌已侵犯食管外组织。
食管周围炎、纵隔炎、食管溃疡或肿瘤较严重的外侵常导致隐痛，若疼痛剧烈，伴有发热，常预示着食管穿孔。

外侵表现
食管癌还可外侵周围器官和组织，出现不同临床症状。
呼吸困难：肿瘤侵犯气管，引起呼吸道阻塞时可致呼吸困难。
声音嘶哑：肿瘤或转移淋巴结直接压迫或侵犯喉返神经，引起声带麻痹可致声嘶。
霍纳综合征：压迫颈交感神经节可产生霍纳综合征，如瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷等。
剧烈呛咳：侵入气管、支气管，可形成食管-气管瘘，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染。
大出血：侵犯大血管可引起大出血。

转移表现
食管癌晚期可出现肝、肺、脑、骨等器官及锁骨上和腹腔淋巴结转移，引起相应的黄疸、腹水、肝功能衰竭以致昏迷、呼吸困难、全身水肿等表现。

伴随症状
营养不良
由于进食量的减少，呕吐大量黏液，疼痛及精神上的烦恼，引起营养不良、脱水，消瘦，严重者会出现恶病质。
呕血及便血
下段食管癌可累及胃食管结合部，引起呕血或便血。

就医
就医科室
胸外科
常规体检、X线钡剂造影或内镜检查发现食管黏膜异常或占位病变时，请到胸外科就诊。
消化内科
有吞咽不适和（或）异物感、吞咽疼痛，尤其是进行性吞咽困难者，建议先到消化内科就诊。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
食管癌，早期无特异性症状，容易被忽视，所以有食管癌家族史者，尤其是超过40岁的人群，应做好定期体检。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
吃饭方面有什么异常？多长时间？
是否有吞咽困难，有无越来越严重的情况？
是否有呕吐大量黏液的情况？
是否有乏力伴不明原因的体重下降？
病史清单
是否有食管癌、胃癌等恶性肿瘤家族史？
是否喜欢吃热汤食物？
是否对药物或食物过敏？
有无慢性食管炎、巴雷特（Barrett）食管？
有无食管白斑、HPV感染等情况？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：胃镜检查及活检、肿瘤标志物
实验室检查：血常规、尿常规、便常规、生化检查。
影像检查：X线钡剂造影、CT、磁共振（MRI）PET-CT。

诊断
诊断依据
病史
吸烟、饮酒史。
长期食用腌制、发酵或霉变食物史。
嗜好热、粗、硬等不良饮食习惯。
有人乳头瘤病毒感染史。
有慢性食管炎、巴雷特（Barrett）食管、食管白斑、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、反流性食管炎和食管良性狭窄等病史。
可有食管癌家族史。
临床表现
早期食管癌症状不明显，食物通过缓慢，并有停滞感或异物感吞咽粗硬食物时可能偶有不适。
中晚期典型的症状为吞咽梗阻感，且进行性加重，表现为吞咽时有哽噎感、进食质硬食物有困难，后逐渐出现进食软食和饮水都发生困难。可伴有呕吐出黏液和胸骨后疼痛。
食管癌外侵还可以表现出呼吸困难、声音嘶哑、剧烈呛咳等。
还可以有黄疸、腹水、肝功能衰竭等肝转移症状。
影像学检查
气钡双重对比造影
食管气钡双重对比造影是目前诊断食管癌最直接、最简便、最经济，而且较为可靠的影像学检查方法。
优势：可发现早期黏膜表浅病变；对中晚期食管癌诊断价值更大，可显示出明显的病变部位，对于食管癌的位置和长度判断较直观。
劣势：对食管外侵诊断正确率较低，对纵隔淋巴结转移不能诊断。
CT
作为一种非创伤性检查手段，CT有助于食管癌分期及预后判断。
优势：CT检查可以在术前明确病变范围、外侵程度、淋巴结有无转移、远处有无转移等情况，也可用于术后（或放化疗后）疗效评价。
劣势：无法准确评估肿瘤外侵情况及小淋巴结转移情况。
磁共振（MRI）
优势：MRI检查无放射性辐射，软组织分辨率高，多平面、多参数扫描。
劣势：成像清晰度低，较少用于胸部食管癌分期评估。扫描时间较长，受呼吸及心跳伪影干扰较多，一般不用于疗效评价。
超声检查
食管癌患者颈部和腹部超声检查可为肿瘤分期提供补充信息，主要用于判断是否有颈部、腹部淋巴结及腹部器官转移及胸腹水的评估。
优势
观察颈部淋巴结、肝脏、肾脏等部位及脏器有无转移。
可用于胸腔、心包腔积液的检查及抽液体前的定位。
可对颈部淋巴结、实质脏器的转移瘤进行超声引导下穿刺活检，获得标本进行组织学检查。
劣势：超声检查通常并不能直接对食管病灶进行观察和诊断。
PET-CT检查
优势
PET-CT在食管癌病灶检测方面有更高的敏感度及特异度。
可确定食管癌原发灶的范围，了解周围淋巴结有否转移及转移的范围，准确判断肿瘤分期。
可用于食管癌的疗效评价，术前放疗及化疗均推荐应用PET-CT检查。
目前认为PET-CT是用于评估治疗效果和预后的检查工具。
劣势：费用昂贵。
实验室检查
常规检查
检查项目：血常规，肝肾功能等其他必要的实验室检查。
检查意义：为了评估患者的一般状况以及是否适合采取相应的治疗措施。
骨转移：血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能。
肝转移：血液谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。
营养状况评估：进食不适感，特别是晚期吞咽困难，可用前白蛋白和白蛋白水平评估患者营养状况。
肿瘤标志物检查
检查项目：细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）、癌胚抗原（CEA）、鳞状上皮细胞癌抗原（SCC）和组织多肽特异性抗原（TPS）等。
检查意义：上述标志物常用于食管癌辅助诊断、预后判断、放疗敏感度预测和疗效监测。联合应用可提高中晚期食管癌诊断、预后判断及复诊观察的准确度。
内镜检查
食管癌的内镜检查主要有普通白光纤维内镜检查、色素内镜及超声内镜等。
普通白光内镜检查
早期食管癌：在普通胃镜观察下，早期食管癌可以表现为局限于食管黏膜的病灶（病变区域），有以下几种状态。
红区：即边界清楚的红色灶区，底部平坦。
糜烂灶：多为边界清楚、稍凹陷的红色糜烂状病灶。
斑块：多为类白色、边界清楚、稍隆起的斑块状病灶。
结节：直径在1厘米以内，隆起的表面黏膜粗糙或糜烂状的结节病灶。
黏膜粗糙：指局部黏膜粗糙不规则、无明确边界的状态。
局部黏膜上皮增厚的病灶：常遮盖其下的血管纹理，显示黏膜血管网紊乱、缺失或截断等特点。
中晚期食管癌内镜下主要有以下表现。
结节状或菜花样肿物，食管黏膜充血水肿、糜烂或苍白发僵，触之易出血，还可见溃疡，部分有不同程度的管腔狭窄。
如CT显示食管病变位于胸中上段或颈段，与气管膜部或左主支气管关系密切，应同时作纤维支气管镜检查，以观察气管、支气管是否受侵。
色素内镜
将各种染料喷洒在食管黏膜的表面，使病灶与正常黏膜形成对比鲜明，可以提高早期食管癌的检出率。
超声内镜（EUS）
超声内镜检查是食管癌患者治疗前评估患者病情的重要检查。
超声内镜可以清楚显示食管管壁层次结构的改变、食管癌浸润深度及病变与周围组织的关系，对于食管癌局部转移淋巴结的敏感性也非常高。
联合FNA（细针穿刺），可进一步提高对可疑淋巴结转移的诊断。
超声波的穿透力有限，难以用于远处转移的评估，需要结合CT、MRI或PET-CT等影像学检查。
病理学检查
确诊食管癌的主要手段为食管镜组织学活检或细胞学检查。食管镜检查加活检病理检查为食管癌诊断的“金标准”。经细胞学或组织病理学检查，符合下列之一者可确诊为食管癌。
纤维食管镜检查刷片细胞学或组织活检为食管癌。
临床诊断为食管癌，食管外转移病变（锁骨上淋巴结、皮肤结节等）经组织活检或细胞学检查明确诊断为食管癌转移病灶。

肿瘤分期
一般使用美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合制定的TNM分期。对癌症的分期有助于合理制定治疗方案，正确地评价疗效和判断预后。
TNM分期
目前食管癌TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M、G、L五个要素：
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转移的情况，包括转移的个数和区域范围。
M：代表远处转移情况，即其他器官也出现了癌细胞。
G：代表肿瘤分化程度（组织学分级），如高分化（G1）、中分化（G2）、低分化（G3）。
L：代表肿瘤的位置，适用于鳞癌，包括上段、中段及下段。
注：TNM及G后面会附加阿拉伯数字1～4等，数字越大，越严重。
总体分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者总体分期（与预后相关），用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。
根据《AJCC癌症分期手册（第8版）》相关内容，食管鳞状细胞癌的总体分期如下：

鉴别诊断
食管癌需要与其他食管良恶性疾病，以及食管周围疾病对食管的压迫和侵犯所致的一些改变进行鉴别。
食管炎
相似点：胸骨后闷痛、胸骨后灼热感与食管内食物通过缓慢、受阻等。
不同点：食管炎患者可能有外伤后感染引起的黏膜损伤，但一般很难通过症状来鉴别，需要通过食管造影与食管镜检查来与食管癌鉴别。
食管良性狭窄
相似点：有胸骨后疼痛、吞咽困难等临床表现。
不同点：本病患者可能有误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等病史，但一般很难通过症状来鉴别，需要通过食管造影与食管镜检查来与食管癌鉴别。
功能性吞咽困难
相似点：有食管异物感、阻塞感，吞咽不畅等临床表现。
不同点：本病患者可能有重症肌无力等病史，必要时需通过食管造影与食管镜检查来与食管癌鉴别。

治疗
治疗目的与原则
治疗目的：最大限度地清除肿瘤，以治愈食管癌或延长患者的生存时间，提高生活质量。
原则：根据手术分期选择个性化的治疗，主要是以手术为主的综合治疗，同时对患者进行营养支持治疗。

内镜手术治疗
内镜手术治疗可大致分为内镜下切除治疗与非切除方式治疗。
内镜下切除治疗主要用于淋巴结转移风险低且可能完整切除的早期食管癌病变。非切除方式治疗可导致肿瘤毁损，但不能获得组织标本进行精确的病理学评估，也无法明确肿瘤是否完整切除，治疗后需密切随诊。
对于早期食管癌，内镜下黏膜切除或黏膜剥离术可以达到治愈的目的。
治疗方式
内镜下切除治疗方式：内镜黏膜切除术（EMR）、内镜黏膜下剥离术（ESD）。
内镜下非切除治疗方式：射频消融术、光动力疗法、氩离子凝固术、激光疗法等。
治疗效果
与传统外科手术相比，早期无淋巴结转移的食管癌及癌前病变的内镜下切除具有创伤小、并发症少、恢复快、费用低等优点。
内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术，二者疗效相当，5年生存率可达95％以上。
适应证
国内尚无统一规范的内镜下切除适应证，但较为公认的早期食管癌和癌前病变内镜下切除的适应证如下：
绝对适应证
病变层次局限在上皮层或黏膜固有层的食管癌。
食管黏膜重度异型增生。
相对适应证
病变浸润黏膜肌层或黏膜下浅层，未发现淋巴结转移的临床证据。

外科手术治疗
外科手术治疗是食管癌的主要根治性手段之一，在早期阶段外科手术治疗可以达到根治的目的。在中晚期阶段，通过以手术为主的综合治疗，一部分患者可以达到根治，一些患者生命得以延长。
手术适应证
早期食管癌患者主要以内镜下黏膜切除和黏膜剥离术治疗为主。
T1b～3 N0～1 M0期患者，可首选手术治疗。
T1b～4a N1～2 M0期患者，可选择先行术前辅助放化疗或放疗，术前辅助治疗结束后再评估是否可以手术治疗。
任何T4b或N3或M1期患者，一般推荐行根治性放化疗，而非手术治疗。
食管癌放疗后复发，无远处转移，术前评估可切除，一般情况能耐受手术者。
手术方式选择
常规开胸或胸腹腔镜微创食管癌切除，加淋巴结清扫是目前常规的手术方法。
与常规开胸手术相比，胸腹腔镜微创手术可以减少手术并发症，尤其是呼吸道并发症，促进术后康复。
对于适合胸腔镜手术切除者（T1～3 N0～1 M0），目前推荐经右胸胸腔镜食管癌根治术。
对于放化疗后降期者，优先推荐经右胸胸腔镜食管癌根治术，以减少术后心肺相关并发症。
术后护理
食管癌术后需要特殊护理，以下护理措施仅供参考了解，具体详细的护理注意事项建议遵医嘱。
术后1周
术后第1日，鼓励患者深呼吸、咳嗽咳痰，可使用深呼吸训练器锻炼，促使肺膨胀，防止肺不张与肺部感染。
术后一般需禁饮禁食1周左右，给予肠内和肠外营养支持。但快速康复者遵医嘱可以术后第2日开始试饮水、进食流质食物。
拔出胃管24小时后，若无特殊情况，遵医嘱可开始进食。先试饮少量水，常规康复者术后第7日可开始试饮水和进食全清流质，少量多次。
术后3～4周
术后3～4周患者若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，进食不宜过多、速度不宜过快。
避免进食生、冷、质硬食物，包括质硬的药片和带骨刺的鱼肉类、花生、豆类等，以防后期吻合口瘘。
部分患者可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，建议进食后2小时内勿平卧，睡眠时将床头抬高。
食管胃吻合术后，可由于胃被拉入胸腔、肺受压而出现胸闷、进食后呼吸困难，建议少食多餐，1～2个月后，症状多可缓解。

化学治疗
化学治疗简称化疗，是利用细胞毒性药物消灭癌细胞的全身治疗手段，大致可分为术前新辅助化疗、术后辅助化疗及姑息化疗等。
食管癌化疗的分类和适应证
术前新辅助化疗
新辅助化疗有利于肿瘤降期、消灭全身微小转移灶，并观察肿瘤对该化疗方案的反应程度，指导术后治疗。
食管鳞癌：一般建议行术前放化疗，效果更佳。近年临床上开始试用免疫治疗加化疗。
食管腺癌：对于可手术切除的食管下段及胃食管结合部腺癌患者，推荐行新辅助化疗或试用免疫治疗加化疗，帮助提高5年生存率，而不增加术后并发症和治疗相关死亡率。
术后辅助化疗
辅助化疗一般在术后4周以后开始。
化疗时机
术后恢复良好、考虑行术后辅助化疗的患者可在术后4周完善化疗前检查并开始辅助化疗。
如果患者术后恢复欠佳，可适当延迟辅助化疗，但不宜超过术后2个月。
食管鳞癌：术后是否常规进行辅助化疗仍存在争议，对术后病理证实区域淋巴结转移的患者，可选择行2～3个周期术后辅助化疗。
食管腺癌：对于术前行新辅助化疗并完成根治性手术的患者，术后可沿用原方案行辅助化疗。
姑息性化疗
对转移性或复发性食管癌患者，若身体能耐受，推荐行化疗加放疗。
转移性食管癌患者，经全身治疗后出现疾病进展，可更换方案化疗。
根治性治疗后出现局部复发或远处转移的患者，若身体能耐受，可行化疗。
常用化疗方案
顺铂与5-FU。
紫杉醇与顺铂。
紫杉醇与顺铂。
表柔比星、顺铂及5-FU（ECF）。
表柔比星、奥沙利铂及卡培他滨（EOX）。
奥沙利铂、亚叶酸钙及5-FU（FLO）。
多西他赛、顺铂及5-FU（改良的DCF方案）。
伊立替康、5-FU/亚叶酸钙。
伊立替康、5-FU/亚叶酸钙。
化疗相关不良反应的防治
化疗期间应遵医嘱定期进行实验室检查，必要时接受相应的对症支持治疗。化疗后骨髓抑制、胃肠道反应、肝肾功能损害是相对常见的不良反应。
骨髓抑制
化疗后一般需要每周复查1～2次血常规。根据具体化疗方案及患者血象变化的特点，复查时间间隔会酌情增减。
医生可能会给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）、白介素-11（IL-11）或重组人血小板生成素（TPO）等药物治疗，酌情使用止血药物。
胃肠道反应
化疗相关恶心呕吐：可发生于化疗后数小时或数天。
食欲下降：医生可能会给予口服营养制剂和增强食欲的药物，如甲地孕酮等。或者放置胃或空肠营养管并通过营养管进行营养支持，必要时通过静脉营养支持。
腹泻：注意避免进食寒凉和粗纤维丰富的食物，在医生指导下服用止泻药。
肝肾功能损害
化疗前患者要如实告知医生有无肝炎病史，并在每次化疗周期复查1次肝肾功能。
一旦出现肝功能损害，医生可能会给予保肝药物治疗。
肾功能不全者，医生会避免使用有肾毒性的药物。在使用肾毒性药物如顺铂时，医生也会注意足量水化（化疗时大量输液，并按需使用利尿剂，从而使药物尽快排泄，减轻对肾脏的损害）。
神经系统毒性
应用奥沙利铂等药物前，患者要注意避免暴露于低温或接触寒冷物品，防止其神经毒性的出现或恶化，医生可能会给予营养神经药物。若有严重神经毒性应遵医嘱停药。
过敏反应
使用糖皮质激素、H₂受体拮抗剂、苯海拉明预处理可降低过敏反应发生的概率。
患者使用易引起过敏的化疗药时，需要在给药后2小时内密切观察，一旦发生过敏，需要立即停药，并予以肾上腺素、糖皮质激素、吸氧、升压药等抢救。
特别提醒
药物治疗，尤其是化疗为细胞毒性药物治疗，具体用法必须在医生指导下选择合适的方案并进行个体化治疗。

放射治疗
放射治疗（放疗）是食管癌综合治疗的重要组成部分。
食管癌放疗的作用
我国食管癌的组织学类型主要为鳞状细胞癌，对放射线相对敏感，而且70％的食管癌患者就诊时已属中晚期，失去根治性手术切除的机会，放疗无疑是手术之外较好的治疗措施。
目前对于中、晚期的可手术、不可手术或拒绝手术的食管癌，术前同步放化疗联合手术或根治性同步放化疗是重要的治疗原则。
可手术的食管癌，经术前放疗后，患者5年生存率可由33％提高至47％。
不可手术的食管癌，在应用先进的调强放疗技术（放疗时，辐射野内的剂量可以按一定要求进行调节）和同步放化疗（放疗和化疗组合同步进行）后，患者5年生存率从单纯放疗时代的5％提高到现在的15％～20％。
放疗分类和适应证
食管癌的放疗主要可分为术前新辅助放疗、术后辅助放疗、根治性放疗/同步放化疗及姑息性放疗等。
术前新辅助放疗
适用人群：能耐受手术的T3～4a N+ M0的患者。
治疗意义：将不可手术食管癌转化为可手术。如仍不可手术，则继续行根治性放疗。
术后辅助放疗
适用人群
R1（包括环周切缘+）或R2切除。
R0切除，鳞癌，病理分期N+，或T4a N0，淋巴结被膜受侵。
腺癌，病理分期N+，或T3～4a N0，或T2 N0中具有高危因素（低分化，脉管瘤栓，神经侵犯，<50岁）的下段或食管胃交界癌等。
治疗意义：术中切除不完全的残留癌组织，可以通过术后放疗进一步清除，减少复发和远处转移的概率。
根治性放疗/同步放化疗
适用人群
T4b N0～3。
颈段食管癌或颈胸交界癌距环咽肌<5厘米。
经术前放疗后评估仍然不可手术切除。
存在手术禁忌证。
手术风险大，如高龄、严重心肺疾患等。
患者拒绝手术。
治疗意义：尽可能改善患者生活质量，提高生存期。
姑息性放疗
适用人群
术后局部区域复发（术前未行放疗）。
较为广泛的多站淋巴结转移。
骨转移、脑转移等远处转移病变等。
治疗意义：缓解临床症状，改善营养状况，尽可能改善患者生活质量，延长生存期。
放疗相关并发症防治
营养不良
食管癌的营养不良发生率居所有恶性肿瘤第一位，达60％～85％。
医生可能会根据患者的情况，给予肠内营养和肠外营养，以便改善患者的营养不良状态，有利于提高放化疗的完成率，进而提高肿瘤控制率。
营养改善还能帮助患者尽快度过不良反应恢复期，缩短肿瘤治疗间歇期。
食管穿孔
食管穿孔是食管癌最常见的严重并发症之一，可能发生在放疗前、放疗中或放疗后。
表现：穿孔前的临床表现多有发热、胸背部疼痛或不适、实验室炎性指标升高等。一旦穿孔，胸背痛消失，并可能伴有饮水呛咳。
处理
食管穿孔后停止放化疗，同时禁食水，进行静脉输液、抗感染治疗、抑酸治疗，以及置鼻饲管或胃造瘘，补充蛋白等。
根据食管穿孔的部位酌情置入食管支架。
放射性食管炎
放疗期间多数患者会出现放射性食管炎。
表现：吞咽疼痛、进食梗阻感加重。
处理
如果不影响每日进食量可观察，进软食、半流食等，多饮水。
中重度疼痛影响进食，可给予黏膜保护剂或表面麻醉剂、抑制胃酸防治酸反流、静脉补液、糖皮质激素和抗感染等处理。
溃疡不明显者可给予镇痛药物或贴剂。
气道反应
气管受到放射线照射时可能产生气道反应。
表现：为刺激性干咳，夜间加重。但咳嗽的原因较多，上呼吸道感染、食管反流等均可能造成咳嗽。
处理
一般给予雾化吸入治疗效果较好，可一日数次，每次15～20分钟。
雾化液可加入氨溴索、异丙托溴铵、糜蛋白酶、少量激素等。
食管梗阻
放疗期间因食管局部水肿，可能出现梗阻加重的情况。
表现：唾液增多，进食困难。
处理
已置入鼻饲管或胃造瘘者不用特殊处理。
无管饲的患者，可静脉营养支持，口服流质营养餐，或临时置入鼻饲管。
必要时内镜下食管扩张。

其他治疗
参加临床试验有可能在现有标准治疗基础上或失败后，给部分患者带来获益。
鉴于食管癌的药物治疗在很多情形下缺乏标准方案，因此患者可在自愿前提下参加适宜的临床试验。
靶向治疗
靶向治疗是利用分子靶向药物特异性阻断肿瘤的生物学功能，达到抑制肿瘤细胞生长甚至清除肿瘤目的的治疗方法。
靶向药物以肿瘤组织或细胞所具有的特异性（或相对特异性）分子为靶点，选择性地从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为。
目前，关于食管癌的分子靶向治疗主要在临床试验阶段。
西妥昔单抗、厄洛替尼、曲妥珠单抗和贝伐单抗等已进入临床试验中，并显示出一定的治疗前景，为食管癌的个体化治疗带来了希望。
曲妥珠单抗已被推荐用于HER2阳性远处转移性食管腺癌的一线治疗。
免疫治疗
肿瘤免疫治疗是利用人体的免疫机制，通过主动或被动的方法来增强患者的免疫功能，以达到杀伤肿瘤细胞的目的，为肿瘤生物治疗的方法之一。
近年来，国外有多项临床研究初步观察到，免疫检查点抑制剂在转移性食管癌二线治疗中取得了一定的疗效。
卡瑞利珠单抗、帕博利珠单抗及纳武利尤单抗等免疫检查点抑制剂，已被推荐用于远处转移性食管鳞癌的二线治疗。

中医药治疗
治疗作用
中医药治疗有助于改善手术后并发症，减轻放、化疗的不良反应，可以作为食管癌治疗的重要辅助手段。
对于高龄、体质差、病情严重而无法耐受西医治疗的患者，中医药可以作为辅助的治疗手段。
对于早期发现的食管癌前病变，如食管溃疡与食管炎、食管黏膜白斑、食管上皮不典型增生、食管瘢痕狭窄等，可选择中医药治疗和调理，且需要加以饮食结构、生活方式的调整，有可能延缓肿瘤的发生。
特别提醒
秘方、偏方、民间土方等方法治疗没有科学依据，适应证、有效性也不明确，安全性难以保证，不建议使用。

治疗相关护理
化疗护理
白细胞减少：患者易发生感染。化疗过程中，要注意保暖和休息，避免着凉，减少与人群的密切接触，降低感染风险。
厌食、恶心呕吐：少食多餐，吃易消化、清淡的食物。必要时，可咨询医生是否需要服用止吐的药物。
发热：低于38℃的发热，可不用退热药物，多饮温开水，注意休息；若体温超过38℃，并有明显头痛或全身不适，应及时去医院复诊。
全身乏力：这种乏力往往和贫血有关，患者需要充足的休息并且加强营养，摄入足够的热量和蛋白质能帮助缓解不适。必要时，可以向医生咨询是否需要服用一些药物来纠正贫血。
脱发：放化疗时患者可能会有脱发，在治疗结束后，头发还会再长出来，不用过于担心。
放疗护理
放疗前，需要去掉身上的金属物品。并穿着宽松、质软棉制衣服。
放疗时会出现皮肤干燥、发痒，要避免放疗部位皮肤受到强烈的热或冷的刺激，不用热水袋，避免阳光直射。
皮肤出现蜕皮和结痂时，不要用手撕剥。
清洁放疗部位皮肤时，用软毛巾，动作应轻柔，避免使用刺激性物品，如肥皂、酒精等。
皮肤护理
黄疸伴皮肤瘙痒者，要及时修剪指甲，勿搔抓皮肤，防止破损。穿宽松纯棉质衣裤。
保持皮肤清洁，用温水擦浴，勿使用碱性清洁剂，以免加重皮肤瘙痒。
镇静药和抗组胺药可缓解患者的瘙痒，瘙痒剧烈者可给予炉甘石洗剂外用。

预后
生存率
食管癌术后5年生存率
食管癌术后5年生存率大致如下。
0期为100％，Ⅰ期在90％以上。
Ⅱa期为70％～85％，Ⅱb期为45％～67％。
Ⅲ期为15％～20％，Ⅳ期低于10％。
特别提醒
癌症患者的生存率，可以用5年生存率来大致评估。5年生存率是指经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。5年后再次复发概率很低，一般可视作临床治愈。
5年生存率仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期，患者的个人生存期需要结合多种因素来决定，建议咨询就诊医师。

预后因素
食管癌的预后主要与肿瘤的临床病理分期、及时合理的治疗、肿瘤切除的彻底性以及患者自身免疫能力等相关。
肿瘤的病理分期
病理分期是食管癌预后的决定性因素。仅侵犯黏膜的早期食管癌患者术后5年生存率可达80％以上。
大多数患者明确诊断时已经是进展型（中晚期）食管癌，其5年生存率明显下降，不到30％，而伴有远处转移的食管癌患者5年生存率则为1.9％。
肿瘤切除的彻底性
手术切缘有无癌细胞累及，对远期生存率有很大的影响。
有报道显示两者的生存率可相差达1倍。
手术以外的综合治疗
术前新辅助治疗（术前放化疗），术后辅助治疗（术后放化疗）及靶向治疗及免疫治疗等，合理规范的综合治疗可提高患者的生存率。

复发与转移
淋巴转移
中段食管癌常转移至食管旁及双侧喉返神经旁淋巴结。
下段食管癌常转移至食管旁、贲门旁、胃左动脉及腹腔等淋巴结，偶可至上纵隔双侧喉返神经旁及颈部淋巴结。
淋巴转移的频度依次为上纵隔（双侧喉返神经旁）、腹部贲门及胃左动脉旁、食管旁、肺门及支气管旁。
血行转移
多见于晚期患者。常见的转移部位依次为肝、肺、骨、肾、肾上腺、胸膜、大网膜、胰腺、心、甲状腺和脑等。

日常
生活管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
生活起居
居住环境保持清洁，充分换气，阳光充足，温室度适宜。定期房间消毒，避免感染。
保持良好的卫生清洁，防止身体意外损伤。每日饭后、睡前用生理盐水液漱口，并用软毛牙刷。
保持积极乐观的心态，减少紧张焦虑情绪，凝血功能下降易出血者避免活动过度及外伤。
术后早期不宜下蹲大小便，以免引起直立性低血压或发生意外。
术后应加强功能锻炼，防止肌肉粘连，预防肌肉失用性萎缩。
饮食调节
养成良好的饮食习惯，睡前2小时勿进食，睡眠时应把枕头垫高，防止胃液反流至食管引起恶心和呕吐。
膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。
应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
多吃富含维生素的蔬菜和水果，如西蓝花、西红柿、芹菜、莴笋、猕猴桃、苹果、香蕉等。
多吃富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
建议不吃刺激胃酸分泌的食物，如过甜、辛辣的食物。
休息与运动
注意休息，避免熬夜或劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗，促进恢复。
病情改善后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。

复查随诊
所有的食管癌患者都建议定期门诊复查，如有进食后呕吐、体温升高、伤口渗血或渗液应及时就诊。
术后复查
复查时间
对于术后食管癌患者，第1～2年内推荐每3个月复查1次，第3～5年每6个月复查1次，此后每年复查1次。
复查内容
病史询问和体格检查等。
根据临床情况决定行血常规、血液生化（肝肾功能、蛋白、肿瘤标志物等）。
必要时行内镜和上消化道造影及CT等影像学检查。
如怀疑有复发转移依据病情推荐行PET-CT、MRI及骨扫描等检查，并及时转放疗及化疗。
放疗后复查
术前放疗后复查
术前放疗后建议休息1个月左右，复查CT、消化道造影、超声、胃镜，以及实验室各项指标等术前检查。
手术建议在放疗结束后6～8周进行。
术后放疗后复查
术后放疗结束后，2年内3个月复查1次，2～5年半年复查1次，5年以后每年复查1次。
CT、消化道造影、超声、胃镜、实验室各项检查为常规项目。PET-CT、骨扫描、MRI等为选择性检查。
根治性放疗后复查
根治性放疗后建议休息1～2个月，复查CT、消化道造影、超声、实验室各项检查。
胃镜、PET-CT、骨扫描、脑MRI等可在其他影像学检查发现有问题或者患者出现相应部位症状时选择进行。
内镜切除术后复查
内镜切除后一般在3个月、6个月和12个月各复查1次内镜，若无复发，此后每年复查1次内镜。

预防
一般预防
主要是避免一些高危因素。
调整生活方式，戒烟限酒，合理运动，保持心情愉快。
改变不良饮食习惯，不吃霉变食物，少吃或不吃酸菜。
改良水质，减少饮水中亚硝酸盐含量。
改善营养卫生，必要时应用预防药物，如维A酸类化合物及维生素等。
治疗食管相关疾病
积极治疗反流性食管炎、食管-贲门失弛缓症、巴雷特食管等与食管癌相关的疾病，同时积极应用维生素E、维生素C、维生素B₂、叶酸等治疗食管上皮增生，以阻断癌变过程。
体检筛查
高危人群定期体检，建议主动进行食管癌筛查，可以早期发现食管癌或癌前病变，起到早诊早治和预防的作用。

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