概述
肺癌、乳腺癌等恶性肿瘤转移至脑部，形成继发性脑肿瘤
主要表现为头痛、呕吐、偏瘫、失语、癫痫、精神失常、昏迷等
由其他部位的恶性肿瘤转移而来
以手术治疗为主，联合放化疗、免疫治疗、靶向治疗等
定义
脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，指颅外的各种肿瘤转移、扩散至脑部，形成继发性脑肿瘤。
任何肿瘤都可以扩散到脑部，但最常见的类型是肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、肾癌和胃肠道肿瘤。
转移瘤可直接破坏、压迫脑组织，引起颅内压增高，导致脑功能障碍。
常表现为头痛、呕吐、偏瘫、视力下降、失语、癫痫、精神认知障碍、昏迷等。
分型或分类
脑转移瘤并无统一分类，常根据原发灶肿瘤类型和转移灶数量分类。
根据原发灶肿瘤类型可分为肺癌脑转移瘤、乳腺癌脑转移瘤、黑色素瘤脑转移瘤、肾癌脑转移瘤等。
根据转移灶数量可分为单发脑转移瘤、多发脑转移瘤、弥漫性脑转移瘤等。
发病情况
脑转移瘤是最常见的颅内肿瘤，发病率可高达原发性脑肿瘤的3～10倍。
发生恶性肿瘤后，约10%～30%的成人患者将出现脑转移。
其中肺癌患者脑转移比例为40%～50%，乳腺癌为15%～25%，恶性黑色素瘤为5%～20%。
病因
致病原因
肿瘤转移机制
肿瘤转移机制复杂，一般来讲包括以下三个重要步骤：
癌细胞从原发肿瘤上脱落。
可侵犯肿瘤周组织，或经血液、淋巴液、脑脊液等途径传播，进入血脑屏障。
癌细胞在正常脑组织内着陆、存活、生长增殖、新生血管并形成转移灶。
转移途径
脑转移瘤的转移途径如下：
血液转移：大多数肿瘤细胞通过血液系统向颅内转移，以动脉系统为主，如肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、淋巴癌等。
直接浸润：眼、耳、鼻、咽、面部等头颈部、颅底的肿瘤可以直接浸润、破坏颅骨、硬脑膜，或经颅底的孔隙进入颅内。
脑脊液转移：较少见，如脊髓室管膜瘤、胶质瘤，可沿蛛网膜下腔播散而种植，常发生在肿瘤切除术后或活检术后。
淋巴转移：少见，如眼、耳、鼻、咽等头颅颈部肿瘤可借颅腔周围的淋巴间隙进入脑脊液或椎静脉丛，进一步发生颅内转移。
症状
主要症状
脑转移瘤早期可无明显症状，随着肿瘤的生长及浸润，可逐渐出现颅内压升高、局部神经功能障碍等表现。
也可以急性起病，以癫痫、脑卒中发作等为首发表现。
主要症状
颅高压症状
头痛
多表现为晨醒、咳嗽、用力和大便时加重。
呕吐后可暂时缓解。
呕吐
恶心、呕吐：多在清晨出现，较为猛烈，呈喷射状发作。
视力障碍
早期可仅出现一过性视力下降。
逐渐可发展为视野向心性缩小，甚至失明。
神经功能缺失
癫痫发作
可为全面性发作，表现为意识丧失、瞳孔散大、呼吸暂停、面唇发绀、口吐白沫、双侧肢体强直阵挛，一般持续1～5分钟。
也为局灶性发作，表现为一侧口、眼睑、手指或足趾、整个一侧面部或一侧肢体重复抽动。
精神及意识障碍
精神障碍：逐渐出现烦躁、易怒及性格改变、幻觉等。
意识障碍：为晚期症状，表现为反应迟钝、嗜睡甚至昏迷。
定位体征
生长于不同部位的肿瘤会引起相应的神经功能障碍。
运动障碍：常表现为肢体无力、平衡能力丧失，甚至出现瘫痪。
感觉障碍：感觉敏感度下降，对外界刺激感受力呈降低的状态。
智力减退：逐渐失去计算、阅读、语言等能力。
吞咽障碍：出现进食费力、饮水呛咳等，严重者甚至无法进食。
全身症状
肿瘤脑转移多为晚期表现，除神经功能障碍，患者还会出现肿瘤原发灶及全身症状。
不同原发灶，患者表现差异较大，常见如咳嗽、咯血、乳房肿物、皮肤溃烂等。
全身虚弱、极度消瘦、非感染性发热为疾病的晚期表现。
并发症
脑水肿/脑疝
最常见，不管是脑转移瘤病灶本身，还是手术或放疗都可能引起。
可表现为头痛、恶心、呕吐、嗜睡或反应迟钝。
严重者可出现呼吸不规则或骤停、昏迷等。
感染
由于呛咳、误吸或卧床、咳痰能力差、会阴护理不及时，引起上呼吸道、肺部感染，泌尿系感染。
表现为发热、咳嗽、咳痰、尿液浑浊。
压疮
患者因肢体活动不利、长期卧床引起皮肤压力性损伤。
表现为受压部位皮肤发红、发紫、水泡、破溃等。
下肢深静脉血栓/肺栓塞
肢体瘫痪，长期卧床的患者可出现下肢深静脉血栓。
表现为肢体肿胀、局部皮温稍高，严重者可有肢体远端坏死。
静脉血栓脱落可引起肺栓塞，出现呼吸困难、发绀、咳嗽、咯血等，危及生命。
就医
就医科室
肿瘤科
肿瘤患者出现头痛、肢体活动不利或检查发现颅内出现占位时，建议及时就医。
神经外科
肿瘤患者明确脑转移之后，可以及时到神经外科就诊，争取及早手术等治疗。
急诊科
肿瘤患者突然出现头痛、视物模糊、喷射性呕吐、神志异常、偏瘫、失语等症状，建议立时去急诊科就医或拨打120急救电话。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
尽量记录发病症状及持续时间，以便给医生更多参考；如有外院检查，一定携带相关检查和病历。
行动不便或者存在癫痫发作的患者强烈建议家属陪同就医，切勿自行驾车或骑行就医。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
有无头痛？程度如何？性质如何？持续多长时间了？
是否有一侧肢体无力、感觉减退、麻木等？
是否有癫痫发作？
看东西清楚吗？视野是否完整？
以前是否出现过类似症状？
病史清单
是否有肺癌、乳腺癌、黑色素瘤等肿瘤？
原发肿瘤是否做过手术？是姑息性切除还是全切？
原发肿瘤是否进行过放化疗？效果如何？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
影像学检查：头颅CT/磁共振检查（MRI）、正电子放射扫描（PET）、全身骨扫描。
其他检查：原发肿瘤的病理报告等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
抗肿瘤药物：替莫唑胺、亚硝基脲、顺铂、贝伐珠单抗、雌莫司汀、米托蒽醌等。
镇痛药物：布洛芬、可待因、氨酚羟考酮等。
诊断
诊断依据
病史
患者有明确原发癌症病史，如肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、消化道恶性肿瘤等。
临床表现
症状
有头晕、头痛，恶心呕吐、性情改变、反应迟钝、癫痫发作、肢体无力、失语、视力下降、视物模糊等症状。
体征
医生通过体检了解生命体征、运动、感觉、吞咽功能、腱反射以及病理反射是否出现异常。
生命体征：检查血压、心率、脉搏、瞳孔、呼吸是否正常、稳定。
运动功能检查：观察是否能完成抬手、坐起、站立、行走等动作，是否需要辅助。
皮肤感觉检查：用棉签在患者皮肤上滑动，或用钝针轻扎皮肤，根据对感觉的敏感性，评估感觉障碍的程度。
吞咽功能检查：观察喝水时有无呛咳来评估吞咽功能。
腱反射检查：观察敲击肘关节、膝关节的肌腱时上臂、大腿肌肉收缩情况。
病理反射检查：医生利用钝头竹签轻划患者足底、足背等相应部位，查看脚趾屈伸反应是否异常。
脑脊液检查
通过腰椎穿刺获取脑脊液，寻找肿瘤细胞，发现肿瘤标志物变化，指导治疗方案。
检查结果
脑脊液中如发现肿瘤细胞，则确认已发生脑转移。
肺癌可出现癌胚抗原(CEA)、鳞状上皮细胞癌抗原(SCC)、神经元特异性烯醇化酶(NSE)等异常。
乳腺癌可出现CEA、糖类抗原（CA），如CA153、CA125等异常。
黑色素瘤可出现NSE异常。
消化道肿瘤可出现CEA、CA199、CA724等异常。
检查注意事项
对有颅内压升高的患者应在静脉给予脱水剂后小心操作，避免引起脑疝。
做完穿刺后，要去掉枕头平卧6小时左右，防止因颅内压力改变引起头痛。
术后保持局部皮肤的清洁、干燥，防止穿刺处感染。
头颅磁共振（MRI）平扫及增强
明确病灶的部位、大小、数量对周围结构的影响及有无脑积水。
是本病诊断的首选检查。
检查结果
不同原发灶的脑转移瘤MRI信号表现差异不大。
增强检查时常表现为混早的强化信号，可有囊变，肿瘤周围可以看到水肿带。
注意事项
有假牙、体内有钢板、心脏支架等金属植入者，需告知医生，由医生决定是否能进行检查。
头颅CT平扫及增强
一般仅适用于无MRI设备或无法进行MRI检查时。
检查结果
典型表现为边界清楚、圆形、低密度肿块，增强后可有不均匀的强化影。
如肿瘤囊变或出血.可出现类似脓肿的环形、瘤结节、高密度影，转移灶周围水肿明显。
注意事项
如病灶位于颅底，则可能受颅骨干扰，显影不清晰。
有一定辐射量，通常不适合儿童、孕妇检查。
正电子放射扫描（PET）
明确脑部代谢情况，有利于肿瘤恶性程度的判定，以及发现脑外转移灶或原发灶。
检查结果：恶性肿瘤多显示为“热”区，提示局部血流、代谢旺盛。
注意事项
检查前需空腹，静脉注射药物前后均需要静卧60分钟左右。
检查过程中不能移动体位。
立体定向活检术
检查目的
获取肿瘤标本，以进行病理学检查，辅助制定个性化治疗方案。
切除部分肿瘤，缓解不能耐受开颅手术的患者症状。
检查方式：常见框架立体定向、无框架立体定向、机器人辅助立体定向。
适应证
影像学等检查未能明确病灶性质。
老年、病情危重、体质差，或肿瘤多发、分布弥散、广泛，不能耐受开颅手术。
禁忌证
存在严重凝血障碍。
怀疑手术区域有感染、寄生虫、动静脉畸形、动脉瘤等，操作可能造成病灶扩散或严重出血。
注意事项
术前需清洁皮肤、剃除毛发。
术后观察术口部位有无渗血、感染，保持术口干燥、清洁。
术后如突发头痛、恶心呕吐需及时报告医生。
病理检查
病理检查的结果，是疾病诊断的“金标准”。
可明确肿瘤的分型、分级、肿瘤基因分子特征。
对于肿瘤的恶性程度判定、肿瘤短期内复发及预后的判断、术后的放化疗，甚至化疗药物的选择，均具有明确的指导意义。
鉴别诊断
原发性脑肿瘤
相同点：临床表现非常相似，均可出现头痛、呕吐、偏瘫、失语等脑神经功能障碍，头颅MRI均可显示颅内占位。
不同点
如存在年龄大于40岁，有长期吸烟史，病情发展过程中有缓解期，出现癫痫，全身消瘦或发展迅速的肢体无力，有颅外肿瘤病史者需高度警惕为脑转移瘤。
脑脊液检查、病理检查结果可明确肿瘤类型。
转移瘤一般位于脑皮层下方，常表现为小病灶和大水肿。
脑脓肿
相同点：均可出现呕吐、偏瘫、失语等脑神经功能障碍，头颅MRI均可显示颅内囊性占位。
不同点
脑脓肿可以有感染、发热病史，病情进展更急更严重，颅内病变一般表现为环形强化。
脑转移瘤的症状表现为逐渐加重，抗生素治疗无效，颅内病变多数为实性肿块。
脑囊虫病
相同点：均可出现呕吐、偏瘫、失语等脑神经功能障碍，头颅MRI均可显示颅内囊性占位。
不同点
脑囊虫病患者有疫区居住史，不洁饮食，尤其是食用生猪、病猪的病史。
多数有特异性的无痛、可自由异动的皮下结节。
结节病理检查可发现猪囊尾蚴。粪便检查可发现猪肉绦虫的虫卵或节片。头颅CT/MRI可显示脑内多发圆形或椭圆形囊肿，大小不等，内有小结节。
治疗
治疗目的：缓解症状，提高生活质量，最大程度延长生存时间。
治疗原则：手术、放射治疗为主，综合药物、化疗等方式。
药物治疗
糖皮质激素
用于减轻肿瘤、手术、放疗等原因引起的脑水肿、高颅内压。
常用药物：地塞米松、甲泼尼龙、泼尼松等。
注意事项
一旦发现脑转移瘤就应及早给药。
可能出现感染、血脂、血糖异常、消化性溃疡等不良反应。
若治疗后病情稳定，则逐渐缓慢减药、停药。
对症治疗
脱水药物：使用甘露醇、甘油果糖等减轻脑水肿。
抗癫痫治疗：使用地西泮、卡马西平、丙戊酸钠等控制癫痫发作。
镇痛药物：可用布洛芬、对乙酰氨基酚、氨酚羟考酮等药物缓解头痛症状。
如出现肺部、泌尿系感染，可首先应用经验性抗生素，待细菌培养结果回报后应用相关敏感抗生素治疗。
手术治疗
手术可以切除脑转移瘤组织，缓解颅内高压，并明确病理学诊断。
特别适合病灶体积较大、病理学性质不明确、易于手术切除、占位效应明显或导致脑积水的患者，有望延长患者的生存期。
对于颅内多发转移瘤、转移瘤体积较小或颅外病灶未得到控制者效果欠佳。
全身情况差、预期寿命短、不能耐受手术者不建议手术治疗。
放射治疗
放射治疗对于脑转移瘤具有一定的抑制作用，可作为手术辅助治疗。
对于弥漫性脑转移瘤可选择全脑放疗，尤其是海马保护性全脑放疗。
病灶数量小于4个，且病灶直径<3 cm或4 cm的脑转移瘤可选择立体定向放射外科治疗。
注意事项
受照射部位需保持皮肤清洁干燥，避免抓挠、暴晒、摩擦等，防止破损和感染。
可通过口服美金刚降低放射治疗引起的认知功能障碍发生率。
治疗期间多饮水、多排尿。
化疗
适用于多发脑转移患者、脑转移瘤患者术后辅助治疗、肿瘤位置特殊难以通过手术切除、不适用放疗或放疗无效者。
生殖细胞瘤、小细胞肺癌、某些乳腺癌、黑色素瘤和淋巴瘤等脑转移瘤较为适用。
常用药物：亚硝脲类(如，司莫司汀)、替尼泊苷、拓扑异构酶Ⅰ抑制剂(如，依立替康等)、铂类、烷化剂类(如，替莫唑胺TMZ)等。
主要不良反应包括恶心、呕吐、疲乏、骨髓抑制、贫血、发热等。
分子靶向治疗
在分子水平阻断肿瘤细胞的生长、增殖、转移等，到达抑制、杀灭肿瘤细胞的作用。
药物选择主要依据原发肿瘤类型。
常用药物：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、舒尼替尼、曲妥珠单抗、帕妥珠单抗等。
激光间质热疗(LITT)
在实时MRI引导下，将激光通过光纤到达肿瘤灶，迅速凝固肿瘤组织，引起肿瘤不可逆性坏死，达到治疗目的。
预后
治愈情况
本病预后差，复发率、死亡率高。
患者通常生存期比较短。
行全脑放疗后患者的生存可延长。
治疗后40%～60%的患者会出现远处脑复发，10%～25%的患者会在立体定向放射治疗（SRT）后1年内出现局部复发。
预后因素
存在以下情况者预后相对较好：
原发肿瘤，原发肿瘤恶性程度相对较低、潜伏期较长、生长速度较慢、对治疗敏感性较好。
治疗方式，接受了病灶全切手术、采用手术、放疗等综合治疗。
患者除肿瘤外其他基础疾病少，身体情况较好。
患者心理状态较好，患者及家属对治疗的配合度较好。
危害性
脑转移瘤导致的脑水肿、脑疝等原因引起脑组织缺血坏死，可能导致肢体活动障碍、偏瘫、失明等后遗症，可能会影响日常生活和工作。
对疾病的恐惧与担忧、沉重的治疗费用，可能会影响心理健康。
恶性肿瘤高消耗状态，手术、放化疗等治疗手段，会对身体免疫功能造成一定程度的影响。
日常
饮食管理
均衡营养，以高蛋白、高热量、高纤维素饮食为主，如鸡蛋、鱼禽肉、新鲜蔬果等。
清淡饮食，避免辛辣刺激、易胀气及过于油腻的食物。
补充足够的水分，保持大便通畅。
戒烟、戒酒，不饮浓茶、咖啡。
昏迷、吞咽障碍的患者可以经鼻饲管进食。
生活管理
注意休息，保持良好的生活作息，不吸烟、不熬夜、不过度劳累等。
对长期卧床的患者，应该注意做好翻身、护理等工作，避免肺部感染、泌尿系感染以及褥疮等。
患者存在肢体无力、视物模糊、癫痫发作，需加强保护措施，防止跌倒致头部和四肢发生外伤、骨折损伤。
心理支持
关注自身心理健康，及时释放压力，避免焦虑、抑郁等不良情绪。
家属也要关注患者的精神状态，耐心倾听，多和患者进行交流互动。
必要时，进行专业心理咨询。
病情监测
监测头痛、肢体运动及感觉减退等症状变化。
监测原发病情况，如乳腺癌患者，观察皮下包块是否变大、形状是否改变、是否有他处新发包块等；肺癌患者监测咳嗽、咳痰、咯血的病情变化，如频率、持续时间是否变化。
监测体温、皮肤、下肢围度，以了解是否继发感染、压疮、下肢深静脉血栓等并发症。
随诊复查
根据医生要求定期进行检查，通常术后1个月、3个月、半年、1年要进行复查。
随诊时主要复查全身情况、神经功能、头颅MRI检查等。
预防
普通人群
保持良好的生活方式，定期体检，做好癌症筛查，对各种恶性肿瘤要早发现，早治疗。
高危人群
已有癌症确诊病史的患者，需严格遵医嘱治疗及复诊。
特别是肺癌、乳腺癌患者，应遵医嘱定期检查头颅CT或核磁共振，如有头痛、视物模糊、喷射性呕吐、晕厥、精神异常、肢体活动障碍等表现，立即就医。
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