浸润性导管癌_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

浸润性导管癌是乳腺癌最常见的类型
早期多无症状，常见的首发症状是乳腺无痛性肿块
具体病因尚不明确，存在遗传倾向
根据具体病情，采取手术治疗、化疗、放疗、内分泌治疗和靶向治疗等

定义
浸润性导管癌， 是非特殊型浸润性癌，由导管内癌发展而来，癌细胞突破导管基膜向间质浸润，是最常见的乳腺癌类型，约占乳腺癌70％。

分型
浸润性乳腺癌已经属于乳腺癌的一种组织学类型，再往下细分就是组织学亚型，主要包括：
混合型癌
浸润性导管癌（非特殊型浸润性癌），其浸润性导管癌成分必须超过50％，如果浸润性导管癌仅占10％～49％，其他50％以上为特殊类型癌，称为混合型癌。
包括混合性浸润性导管癌-小叶癌、混合性浸润性导管癌-特殊型癌等。
多形性癌
是一种高级别浸润性导管癌，指在腺癌或者腺癌伴有梭形和鳞状细胞分化背景中，具有多形性奇异核和多核瘤巨细胞占50％以上者。
可伴有高级别导管内癌，常有腋窝淋巴结转移。
伴破骨细胞样巨细胞的癌
浸润癌间质中有破骨细胞样巨细胞。
最常见于高-中分化的浸润性导管癌，也可见于特殊类型癌，如浸润性筛状癌和乳头状癌等。
也可出现在有癌转移的淋巴结中。破骨细胞样巨细胞CD68阳性。
伴有绒癌特征的癌
浸润性导管癌中有明显绒癌分化的特征，β-HCG可阳性。
血清β-HCG亦可升高。
伴有黑色素特征的癌
浸润性导管癌中有明显恶性黑色素瘤分化，具有癌和黑色素瘤双重免疫组化表型。
肿瘤细胞克隆性同源，都在同一个染色体有杂合性丢失。
富于淋巴细胞的浸润性导管癌
又称不典型髓样癌。通常为高级别浸润性癌，具有髓样癌某些组织和细胞学特点，如有合体样细胞，有比较多的淋巴细胞浸润等。
通常有浸润性边缘，预后较髓样癌差。
导管内癌为主的浸润性导管癌
以导管原位癌成分为主要成分，浸润性癌成分小于10％。

发病情况
浸润性导管癌是浸润性乳腺癌中最常见的类型，占50％～80％。
发病年龄多在45岁以后。

病因
具体病因尚不明确，可能与下列因素有关。
危险因素
浸润性导管癌的确切原因至今不明，但可能与以下因素相关，而且危险因素越多，患病的风险就越高。
内分泌因素
雌激素中的雌二醇等激素与乳腺癌发病密切相关，孕酮可刺激肿瘤生长，同时也可以抑制垂体产生促性腺激素。
月经、婚育因素
月经初潮年龄小（12岁即初潮）、绝经晚（55岁后还未绝经）。
终生不育者、首次生育年龄大于38岁和生育后未进行哺乳者的发病率较高。
乳腺本身疾病
乳腺重度不典型增生发生乳腺癌的风险较大，被视为癌前病变。
一侧乳腺癌患者，其对侧发生乳腺癌的危险性增加3～4倍。
生活方式
研究证实，脂肪和高能量饮食与乳腺癌的发生呈正相关；且有资料表明，50岁以后肥胖者发生乳腺癌的概率增大。
饮酒可增加体内雌激素水平和生物利用度，每日饮酒3次以上的女性，乳腺癌的危险性增加50％～70％。
物理因素
乳腺组织对电离辐射较敏感，过多暴露于射线者患癌风险较大。
10~12岁的女孩对电离辐射影响最大，35岁后的女性影响小。
遗传因素
家族史：直系家族中有母亲或姨母绝经前乳腺癌患者，其姐妹及女儿发生乳腺癌的机会较没有家族史的人群高3～8倍。
基因突变：如果有乳腺癌易感基因BRCA-1和BRCA-2突变者，发生乳腺癌的概率可超过80％。

保护因素
目前研究，已明确的保护因素如下：
母乳喂养
现有研究表明，母乳喂养可以降低乳腺癌的发病风险。
与从不母乳喂养者相比， 曾经进行母乳喂养者乳腺癌发病风险下降22%。
体育锻炼
流行病学研究证据显示，适宜的体育锻炼可以降低女性乳腺癌的发病风险。
与缺乏体育锻炼的女性相比， 积极进行体育锻炼的女性乳腺癌发病风险下降12%。

发病机制
浸润性导管癌部分是由导管内癌发展而来，是癌细胞突破导管基膜向间质浸润的结果。

症状
浸润性导管癌是浸润性乳腺癌最常见的类型，早期乳腺癌多无明显症状，不易引起患者重视，通常在体检或乳腺癌筛查中发现乳腺肿块。以下为乳腺癌的典型体征。
乳腺肿块
乳腺肿块是乳腺癌最常见的首发症状。
大多数乳腺癌肿块为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。
以乳头为中心，用“十”字将乳腺分成4个区域，肿块多位于外上象限者多。
患者常在无意中发现肿块。肿块多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。
肿块有逐渐增大的倾向，且界限欠清，形态不规则。

乳头溢液
非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。
单侧单孔的血性溢液应进一步做乳管镜检查，若伴有乳腺肿块更应重视。

皮肤改变
酒窝征：乳房皮肤局部凹陷，形状类似酒窝。当肿瘤侵犯乳房悬韧带后与皮肤粘连，出现酒窝征。这一征候最有意义，有酒窝征加上肿块者基本可确定是癌症。
橘皮样改变：若癌细胞阻塞了真皮淋巴管，毛囊处形成许多点状凹陷的体征，出现橘皮样改变，又称“橘皮征”。这一征候出现时病情多偏晚期。
皮肤卫星结节：原发肿瘤周围皮肤散在分布多个大小不一、质地较硬的红色或暗红小结节，又称“卫星征”。
皮肤溃烂
肿瘤侵犯皮肤时，可呈红色或暗红色样变。
当肿瘤继续增大时，局部可缺血、溃烂或菜花样改变，这时称为“菜花征”。这种征候出现时即为晚期乳腺癌。
炎症样改变
表现为整个乳腺皮肤充血、红肿、局部皮温增高，酷似炎症，称为“炎性乳腺癌”。
常见于妊娠及哺乳期的乳腺癌。

乳头、乳晕异常
乳头回缩：肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。
湿疹样变：表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，酷似湿疹。这一种变化基本上是Paget病的征候，也称“湿疹样癌”

腋窝淋巴结肿大
乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。
初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬，可单发或多发融合，早期可推动，晚期活动差。
隐匿性乳腺癌乳腺体检触摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。
晚期可在锁骨上和对侧腋窝触摸到肿大的淋巴结。

转移症状
乳腺癌可发生转移，最初多见于腋窝，晚期还可转移到肺、骨、肝等位置，可出现相应的症状。
肺转移可出现咳痰、咳血、呼吸困难等症状。
骨转移可出现间歇性或持续性骨痛或者其他症状。
肝转移可出现肝区不适、肝区疼痛、腹胀、黄疸等症状。

就医
就医科室
乳腺外科
发现有乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结肿大等异常时，建议及时就医。
普通外科
出现上述症状，没有乳腺外科也可以到普通外科或甲乳外科等科室就诊。
肿瘤科
如果是确诊为本病的患者，也可以到肿瘤科或肿瘤内科就医。

就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
医生一般会进行乳房检查，建议选择宽松适宜的衣服，以便更好地完成检查。
乳腺癌风险人群，建议定期进行乳腺癌筛查或防癌体检。
如果需要到上级医院进行病理会诊或进行HER-2等基因检测者，需要携带原单位（如做手术的医院）的病理切片或蜡块。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
什么时候发现的乳房异常？
乳房的肿块有什么变化？
乳头是否有异常？有无乳头溢液？
近期是否有不明原因的体重下降、发热及乏力等情形？
病史清单
家族中是否有乳腺癌、卵巢癌等恶性肿瘤病史？
以前是否有乳腺良性疾病，如不典型增生、乳头状瘤等？
是否进行长期雌激素替代治疗？
什么时候来的月经？生育情况如何？
是否伴有其他疾病？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：肿瘤标志物、乳腺超声或钼靶。
病理检查：乳腺活检或手术病理报告。
实验室检查：血常规报告、生化检查报告等。
其他检查：PET-CT等。
用药清单
近3个月的用药情况，如有药盒或包装，可携带就医
雌激素类药：雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片、炔雌醇环丙孕酮片及己烯雌酚片等。

诊断
在临床上，一般需要结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。浸润性导管癌是需要经过病理检查才能确定的乳腺癌分型。
诊断依据
病史
月经史、婚育史、哺乳史等，既往患乳房良性肿瘤。
家庭有乳腺癌或其他肿瘤患者。
临床表现
乳腺肿块，质地硬，活动度差，可能有疼痛等。
有乳头溢液等情况。
可有局部破溃、酒窝征、乳头内陷、橘皮征等乳房外形改变。
少数患者有胸痛、气促、骨痛、肝大、黄疸等转移表现。
【特别提醒】
绝经前女性最好在月经结束后进行乳房检查。
影像学检查
X线检查
乳腺X线检查常用的是乳腺钼靶X线摄影检查，既可诊断分析又可作为复诊依据。
乳腺X线检查可用于乳腺癌的筛查，发现早期病变。
能发现临床医生难以触摸到或不典型的肿块。
能发现无乳腺肿块而仅有钙化灶的乳腺病变。
乳腺癌典型的X线所见：肿块不规则、有毛刺状，肿块簇状钙化（即“簇状钙化灶”），肿块周边是透亮环（水肿所致）。
【特别提醒】
对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的女性，不建议首先进行乳腺X线检查。妊娠期女性通常不进行乳腺X线摄影检查。
“钙化灶”不一定是乳腺癌，大块钙化、散在钙化、零星钙化这些属于良性钙化。“簇状钙化”也仅40%是癌，不要一见到有钙化灶就认为是癌。
乳腺超声
乳腺超声适用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。
乳腺超声的结果评估一般使用BI-RADS分级标准，从轻到重可分为7类。
彩超结果受检查者个人因素影响较大，分级常有争议，故4级以上者最好加做其他检查，或挂号复查后综合诊断。
0级：无法评估，现有影像未能完成评估，需要其他影像检查进一步评估或与既往检查比较。
1级：阴性，无异常所见（如有发现乳内、腋前正常形态淋巴结，亦属于1级）。
2级：良性病变，包括单纯性囊肿、积乳囊肿；乳房内移植物；稳定的术后改变；复诊后无变化的纤维腺瘤。
3级：良性可能大。恶性可能性≤2%。建议定期复诊（每3～6月一次），2年内复诊结果无变化者可降为2级。三类病变，一般不需手术。
4级
可疑恶性。彩超4级患者一般都需要进行手术。
4A表示低度可疑恶性（3％≤恶性概率≤10％）。
4B代表中度可能恶性的病灶（10％＜恶性概率≤50％）。
4C代表恶性可能较大（50％＜恶性概率≤94％），但不如5级那样典型的恶性。
5级：高度可疑恶性或几乎肯定的恶性，超声有特征性的异常征象，恶性的危险性大于95％。建议开始进行确定性治疗。首先是手术切除病灶。
6级：病理活检证实为恶性。这类疾病尽早进行治疗。
MRI检查
疑似病例检查
主要用于经过临床乳腺检查、乳腺钼靶或乳腺超声等检查后，确诊困难但仍然怀疑乳腺癌的患者。
乳腺MRI检查可作为补充检查手段。
确诊患者检查
对于乳腺癌患者，该检查能发现多病灶、多中心或双侧乳腺癌病灶。
并能同时显示肿瘤与胸壁的关系、腋窝淋巴结转移情况等，可为后续治疗提供更可靠的依据。
复查：乳腺癌术后，可帮助鉴别治疗后瘢痕与肿瘤复发。
CT检查
有助于乳腺癌的分期，如可发现癌细胞是否转移到了胸部或腹部的器官。了解肝是否有转移，这一检查很重要。
正电子发射计算机断层成像（PET-CT）检查
对于临床局部晚期、分子分型预后差或有症状可疑存在远处转移的患者进行治疗前分期有重要意义。
对于术后患者复诊过程中可疑出现局部复发或转移，包括查体或常规影像检查出现异常、肿瘤标志物升高等，有助于查找复发或转移灶。这一检查不是单纯影像学，是可以定性是否有癌灶存在，有助于了解保乳手术后是否有可能复发，这一检查最重要。
发射型计算机断层成像（ECT）检查
简称骨扫描或骨显像，是乳腺癌骨转移的初筛诊断方法。
在复诊过程中，若患者出现骨痛或碱性磷酸酶升高时，可评估是否有骨转移。
当缺乏临床信号和症状提示原位复发时，不建议影像学的骨转移筛查。
实验室检查
生化检查
乳腺癌的生化检查早期无特异性血生化改变。
晚期累及其他脏器时，可出现相应的生化指标的变化。
如多发骨转移时，可出现碱性磷酸酶升高。
肿瘤标志物
目前尚无乳腺癌特异性的肿瘤标志物，应用价值较高的肿瘤标志物是糖类抗原15-3（CA15-3）、癌胚抗原（CEA）。
CA15-3和CEA联合检测，可为确诊乳腺癌提供依据，也用于术后复发或转移的监测。
病理学诊断
病理学诊断是乳腺癌确诊和治疗的金标准。规范化的乳腺癌病理诊断有助于确定正确、可靠的乳腺癌治疗方案，预测疗效和判断预后等。
针吸细胞学检查
细针抽吸细胞学检查，可用于防癌普查，对直径小于1厘米的肿块检查成功率较低。
细胞学检查不能确定组织学类型，对诊断有一定的局限性。
研究证实，针吸穿刺不会影响患者的治疗效果。
空芯针穿刺活检
应用较粗的活检针，依靠外套管的锋利边缘获得肿瘤组织，术前可以明确肿瘤性质及各项免疫组化指标的检测。
真空辅助穿刺旋切活检可增加活检组织量，对做新辅助化疗者，更有助于组织学诊断及免疫组化检查。
切除活检
乳腺肿物切除活检是最可靠的方法，如证实为恶性，根据检查情况进行辅助治疗及实行根治性手术。
组织学分级
组织学分级是重要的预后因素，多项研究显示在浸润性乳腺癌中，组织学分级与预后明确相关。
目前浸润性乳腺癌癌常采用改良Scarff-Bloom-Richardson分级系统，将浸润性癌划分为高、中、低3个级别。
低级别是低度危险指标，中级别和高级别是中度危险指标。
免疫组化
一般会对所有乳腺浸润性癌进行雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、人表皮生长因子受体2（HER2）及ki-67免疫组化染色检测。
其中HER2结果为“++”时，需进一步做原位杂交检测。
分子分型
目前，根据HER2（人表皮生长因子受体2）、ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）和ki-67的检测结果，将乳腺癌分为4种分子亚型。
分型意义
评估ER、PR状态的意义为指导选择治疗方案和预测预后。
ER和（或）PR阳性患者可采用内分泌治疗。
分型评判标准
以下标准来源于中国临床肿瘤学会（CSCO）的《乳腺癌诊疗指南2020》，仅供科普参考，具体分型请详细咨询就诊医师。

注释：
HR指ER与PR的合称。
一般认为Ki-67＜14％为低表达，≥14％为高表达。
一般认为PR＜20％为低表达，≥20％为高表达。

肿瘤分期
对恶性肿瘤的分期有助于合理制定治疗方案，正确地评价疗效，判断预后。
TNM分期
乳腺癌TNM分期是美国癌症联合委员会（AJCC）制定的分期系统，适用于浸润性导管癌等乳腺癌类型，主要基于T、N、M三个要素：
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。一般肿瘤<2cm，为T1；大于5cm，为T3。
N：代表区域淋巴结转移的情况。
M：代表远处转移情况，主要是其他器官也出现了癌细胞。
注：TNM后面会附加阿拉伯数字，数字越大，表示越严重，预后越差。
临床分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者总的临床分期（预后分组），用罗马字母I、II、III和IV期表示。
根据TNM分期进行组合，可把乳腺癌分为以下各期：

鉴别诊断
浸润性导管癌是经过病理检查才能确定的乳腺类型，因此不需要特别的鉴别诊断，其在未确诊之前，可能需要与以下疾病鉴别。
乳腺纤维腺瘤
相似点：都可能出现乳腺肿块。
不同点：乳腺纤维腺瘤一般好发于青年女性，18～25岁最常见；病史长，发展慢；肿块为圆形、椭圆形，中等硬度（类似于鼻子的硬度），表面光滑，活动良好。组织病理学检查有助于鉴别。
乳腺囊性增生病
相似点：都可能出现乳腺肿块。
不同点：乳腺囊性增生病多见于中年女性，且常常与月经有关系；月经前数天开始有肿痛感，月经来潮后胀痛轻时，“肿块”会缩小。乳腺钼靶和超声检查有助于鉴别。
积乳囊肿
相似点：都可能出现乳腺肿块。
不同点：积乳囊肿常见于哺乳后期或断奶后多年的女性；临床表现为乳腺圆形肿块，中等硬度（类似于鼻子的硬度），针吸可见乳汁样液。
乳腺结核病
相似点：都可能出现乳腺肿块。
不同点：乳腺结核病以中年女性多见；肿块增大缓慢，类似慢性炎症的表现；部分患者可同时有腋窝淋巴结和肺部结核。组织病理恶性检查可鉴别。
恶性淋巴瘤
相似点：临床表现乳腺癌相似，可表现为无痛性肿块，活动，质软，生长迅速。
不同点：恶性淋巴瘤好发于50～60岁的女性，常为单发性，偶尔可双侧同时发生。确诊需要依赖于病理诊断。

治疗
一般采用个体化和综合性治疗的原则。根据肿瘤的特点和患者的身体状况，联合运用多种治疗手段。
【特别提醒】药物治疗，必须在医生指导下选择合适的方案并进行个体化治疗。
外科治疗
手术治疗仍然是乳腺浸润性导管癌患者的首选治疗方案。
乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结。乳腺手术有肿瘤扩大切除和全乳切除。
腋窝淋巴结手术有前哨淋巴结活检和腋窝淋巴结清扫，除原位癌外，均需了解腋窝淋巴结状况。
选择手术术式需要综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体状况。
保留乳房手术（保乳手术）
一般适用于临床Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期的患者（炎性乳腺癌除外）。患者有保乳意愿，乳房有适当体积，肿瘤与乳房体积比例适合，术后能够保持相对良好的乳房外形。III期尽量别保乳。
该术式可获得较好的美容效果，但需要接受术后辅助放疗。
乳腺癌根治术
手术切除乳房及胸大小肌，并行腋窝淋巴结清扫，主要用于局部晚期胸肌受累的乳腺癌。
乳腺癌改良根治术
该手术的特点是保留胸大、小肌，大都采用横切口，皮瓣分离时保留薄层脂肪。
术后可有较好的功能及外形，便于需要时做乳房重建手术。
是目前常用的手术方式，适合于微小癌及临床Ⅰ、Ⅱ期及胸肌未受累的Ⅲ期乳腺癌。
扩大根治术
适用治疗技术的发展，已经很少进行。这种手术，指在根治术基础上加做胸骨旁淋巴结(乳内淋巴结)切除术。
乳房单纯切除术
仅切除乳腺组织、乳头、部分皮肤和胸大肌筋膜。
此方法适用于年老体弱不适合根治手术或因肿瘤较大或有溃破、出血者配合放射治疗。
乳房切除后的重建
又称乳房再造，其基本方法包括皮肤覆盖的再造和乳房体积的再造。
乳房体积的再造方法包括：应用假体、皮瓣组织移植、游离自体脂肪移植等。
乳房再造可提高术后患者的生活质量及心理满意度。

化学治疗
化学治疗简称化疗，可分为术前化疗（新辅助化疗）与术后化疗（辅助化疗）。
辅助化疗
辅助化疗指在手术后所做的全身化疗，目的在于杀灭手术无法清除的微小病灶，减少肿瘤转移或复发，提高患者生存率。
适用情况
辅助化疗一般适用于浸润性肿瘤大于2厘米或发生淋巴转移。此外，组织学分级为3级者，也建议进行辅助化疗。
常用方案
以蒽环类为主的方案。
如CA（E）F、A（E）C、FEC方案。
C：环磷酰胺；A：多柔比星；E：表柔比星；F：氟尿嘧啶。
蒽环类与紫杉类联合方案。
如TAC方案。
T：多西他赛；A：多柔比星；C：环磷酰胺。
蒽环类与紫杉类转换方案。
例如AC→T/P或FEC→T。
A：多柔比星；C：环磷酰胺；T：多西他赛；P：紫杉醇；F：氟尿嘧啶；E：表柔比星。
TC方案。
T：多西他赛，C：环磷酰胺。
适用于老年、低复发风险、存在蒽环类禁忌或不能耐受的患者。
新辅助化疗
新辅助化疗是指为降低肿瘤临床分期，提高切除率和保乳率，在手术或手术加局部放射治疗前，首先进行的全身化疗。
新辅助化疗通常在进行2周期后第3周期前评估，以决定是否有效，是否继续化疗，或调整后续治疗方案。一般认为进行了周期后，不论肿块是否变小，都应进行手术。
适用情况
需要把不可手术的肿瘤分期降为可手术的肿瘤，临床分期为ⅢA（不含T3N1M0）、ⅢB、ⅢC。但病灶小于5cm，手术不困难，一般不做新辅助化疗。
希望缩小肿块、降期保乳的患者，也可考虑新辅助治疗。
新辅助化疗方案
原则上术后辅助化疗方案均可应用于新辅助化疗，推荐含蒽环类和（或）紫杉类药物的联合化疗方案。
以蒽环类为主的化疗方案。
如CAF、FAC、AC、CEF和FEC方案。
C：环磷酰胺；A：多柔比星，或用同等剂量的吡柔比星；E：表柔比星；F：氟尿嘧啶。
蒽环类与紫杉类药物联合方案。
如A（E）T、TAC方案。
A：多柔比星，或用同等剂量的吡柔比星；E：表柔比星；T：多西他赛；C：环磷酰胺。
蒽环类与紫杉类药物转换方案。
如AC→P或AC→T。
A：多柔比星，或用同等剂量的吡柔比星；C：环磷酰胺；P：紫杉醇；T：多西他赛。
其他化疗方案。
如PC方案。
P：紫杉醇；C：卡铂。

放射治疗
放射治疗（放疗）是乳腺癌局部治疗的手段之一，主要包括三种类型：辅助性放疗、保乳术后放疗及姑息性放疗。
胸壁和锁骨上是最常见的复发部位，约占所有复发部位的80％，所以这两个区域常进行术后放疗。
手术胸腔复发，经检查全身无远处转移，可局部切除复发病灶后放疗。

内分泌治疗
乳腺内分泌治疗主要是通过降低体内雌激素水平或抑制雌激素的作用，达到抑制肿瘤细胞生长的目的。
绝经前辅助内分泌治疗
方案选择：他莫昔芬；卵巢功能抑制剂+他莫昔芬；卵巢功能抑制剂+加第三代芳香化酶抑制剂。疗程通常为5年。
避孕：使用他莫昔芬的患者，治疗期间要避孕，并每6～12个月做一次妇科检查，通过B超检查子宫内膜厚度。
延长服用：服用他莫昔芬5年后，患者仍处于绝经前状态，部分患者（如高危复发）可考虑延长服用期至10年。
绝经后辅助内分泌治疗
第三代芳香化酶抑制剂：来曲唑、阿那曲唑、依西美坦等。一般至少需要应用5年。
检测骨密度：使用第三代芳香化酶抑制剂前，常规推荐骨密度检测，且之后每12个月检测一次骨密度。
服用他莫昔芬者，治疗期间需要每6～12个月做一次妇科检查，通过B超检查子宫内膜厚度。

靶向治疗
靶向治疗是以肿瘤细胞为靶点，药物进入体内会特异地选择致癌位点来结合，发生作用，抑制肿瘤细胞生长甚至清除肿瘤细胞，而不会或较少波及肿瘤周围的正常组织细胞。
曲妥珠单抗
针对HER2阳性的乳腺癌患者可进行靶向治疗，HER2阳性，应加测Pish试验，国内主要药物是曲妥珠单克隆抗体。
其他药物
帕妥珠单抗：与曲妥珠单抗及紫杉醇类药物联合使用，目前适用于HER2阳性复发/转移性乳腺癌患者。
拉帕替尼：适用于对曲妥珠单抗耐药、脑转移的患者。
吡咯替尼：与卡培他滨联合使用，适用于治疗HER2阳性、复发或转移性乳腺癌患者。
哌柏西利（palbociclib）：用于治疗激素受体（HR）阳性、HER2阴性的局部晚期或转移性乳腺癌；与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后女性患者的初始内分泌治疗。

免疫治疗
肿瘤免疫治疗是利用人体的免疫机制，通过主动或被动的方法来增强患者的免疫功能，以达到杀伤肿瘤细胞的目的，常用免疫检查点抑制剂。
常用的免疫检查点抑制剂是PD-L1单抗，如阿替珠单抗（atezolizumab）。
阿替珠单抗又称阿替利珠单抗或阿特珠单抗。
阿替珠单抗联合白蛋白结合紫杉醇适用于无法切除的局部晚期或转移性PD-L1阳性三阴性乳腺癌。

预后
浸润性导管癌约占浸润性乳腺癌的80%，故可通过乳腺癌的整体预后情况预估浸润性导管癌的预后情况。
生存期
5年生存率
不同分期乳腺癌患者的5年生存率如下：
Ⅰ期可达到90％～95％。
Ⅱ期70％～80％。
Ⅲ期一般在25％。
Ⅳ期为10％左右。
特别提醒
乳腺癌患者的总生存时间，可以用5年生存率来大致预估，其是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。
5年生存率仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期，乳腺癌患者的个人预期生存期受多种因素影响，建议咨询就诊医师。
5年后再次复发概率很低，一般可视作临床治愈。

预后因素
乳腺癌的预后因素有很多，其中TNM分期是判断预后的重要依据。组织学类型、激素受体状态、HER2状态等病理学、分子生物学特征不同的肿瘤，可呈现不同的预后。
乳腺癌的分期
肿瘤的分期对于肿瘤的评价、治疗及决定治疗方案十分重要。研究证实乳腺癌肿块越大，生存期越短。
腋淋巴结转移：腋淋巴结无转移时预后好，有转移时预后差。且转移数目越多预后越差。转移位置高，预后差。
远处转移：预后差。治疗的主要目的是尽量延长患者的生存期，改善生活质量。
激素受体状况
激素受体（ER/PR）阳性的肿瘤分化较好，对内分泌治疗敏感。
激素受体（ER/PR）阴性的乳腺癌通常分化较差，容易发生内脏及脑转移，并对内分泌治疗反应较差。
分子预后指标
癌基因HER2/neu：目前认为HER2/neu基因扩增或蛋白过度表达在乳腺癌患者中是预后不良的指标。
转移抑制基因nm-23：有研究发现nm-23高表达者存活期长，提示nm-23是一个独立的预后指标。
BRCA-1：有研究证实，BRCA-1基因突变与年轻发病、分级差、雌激素受体阴性和p53过度表达有关，且显示BRCA-1是独立的预后因子。
pS2：pS2是由雌激素诱导、受雌激素调控的蛋白。其高表达是肿瘤预后良好的独立因素。

复发与转移
复发
所有类型的乳腺癌均可能出现复发的情况。
经过积极治疗后，可降低复发率或延长复发时间，其中乳腺原位癌预后较好，复发率低，甚至不复发。
远处转移
乳腺癌远处转移的发生率与原发肿瘤的大小、淋巴结转移数目和病理分级等因素有关。
乳腺癌最常见的远处转移为肺，其次为骨、肝、软组织、脑、肾上腺等。
如果在乳腺癌发现时就已经处于中晚期，那么在后期治疗和康复过程中，出现复发转移的可能性要比早期乳腺癌大得多。
在晚期乳腺癌中，骨转移的发生率为65％～75％。其次，脾肝转移也较常见，预后最差。
淋巴转移
乳腺癌的淋巴转移临床上最为多见，腋下淋巴结是较早出现的转移部位，约占60％。
胸骨旁淋巴结转移率约占30％，癌细胞还可达到锁骨上淋巴结。
血行转移
乳腺癌细胞可直接侵入血管引起远处转移。
常见的远处转移发生于肺、肝、脑组织。

日常
日常管理
达到和保持健康的体重
最好使体重达到正常范围，即体重指数（BMI）为18.5〜23.9。
超重和肥胖的乳腺癌患者，应降低膳食能量摄入，并接受个体化的运动减重指导。
营养不良或体重过轻的患者，应制订和施行营养改善计划。
有规律地参与体力活动。
18〜64岁的成年乳腺癌患者，每周至少150分钟的中等强度运动（每周5次，每次30分钟）。
或75分钟的高强度有氧运动，力量性训练每周至少2次。
年龄＞65岁的老年患者，也应尽最按照以上推荐进行锻炼。
合理营养和膳食
饮食应定时定量，忌暴饮暴食、偏食。少吃盐腌、烟熏、火烤、烤糊、变质食物。
推荐低脂饮食、选用优质蛋白（如牛奶、鱼、鸡蛋、大豆等）。
控制脂肪摄入，少吃油炸类、高脂肪类食物，饮食宜清淡。
适量进食糖类，补充热量。选用含有膳食纤维较高的碳水化合物（如马铃薯、地瓜等），替代部分主食以补充热量。
应多吃新鲜蔬菜、水果、谷类、豆类等维生素含量较高的食物。
乳腺癌患者应尽量从饮食中获取必要的营养；在临床表现或生化指标提示营养素缺乏时，才需要考虑服用营养补充剂。
当患者无法从食物中摄取足够的营养时，需要在专业营养师的指导下进行营养素补充剂。
慎用保健食品。
戒烟限酒
建议乳腺癌患者应尽量避免吸烟或被动吸烟，建议及早戒烟。
已经患癌症，如果长期饮酒可能增加患第二原发癌的风险。
心理支持
家属和朋友建议避免给予患者过多的同情和怜悯，帮助患者摆脱乳腺癌患者的角色，积极面对生活。
帮助患者寻找积极的生活目标，重拾对生活的信心。鼓励患者参加社会活动，尽可能地恢复社会角色。

性生活和生育
乳腺癌患者可进行健康及适度的性生活，但需要严格避孕，推荐物理屏障避孕法（如男性避孕套），避免使用激素类避孕药物。
一般生育不会降低乳腺癌患者的预后，但需要充分考虑疾病复发的风险和治疗对胎儿的影响。
生育功能保留手段：胚胎冻存、冻卵、低温保存卵巢组织等。在全身治疗前也可考虑上述措施。

复查随诊
临床体检：最初2年每3个月1次；其后3年每6个月1次；5年后每年1次。
乳腺超声：每6个月1次。
乳腺X线照相：每年1次。
胸片或胸部CT：每年1次。
腹部超声：每6个月1次，3年后改为每年1次。
存在腋窝淋巴结转移4个以上等高危因素的患者，行基线骨显像检查，全身骨显像每年1次，5年后可改为每2年1次。
血常规、血液生化、乳腺癌标志物的检测每6个月1次，3年后每年1次。
应用他莫昔芬的患者每年进行1次盆腔检查。

预防
乳腺癌筛查有助于早期发现、早期诊断及早期治疗乳腺癌，最终降低人群乳腺癌的死亡率。
高危人群
建议乳腺癌高危风险人群主动进行筛查（小于40岁）。
对有早发乳腺癌家族史且自身携带有乳腺癌致病性遗传突变的乳腺癌高危风险女性，推荐每年1次乳腺MRI检查。一般用钼靶及彩超即可。
对40岁以上无早发乳腺癌家族史或不携带有乳腺癌致病性遗传突变的乳腺癌高危风险女性，推荐每年1次乳腺超声筛查；当乳腺超声筛查阴性时，建议补充乳腺MRI检查。
45岁以上其他乳腺癌高危风险女性，推荐每年1次乳腺X线联合乳腺超声筛查；当乳腺X线及乳腺超声筛查均阴性时，建议补充乳腺磁共振检查。
一般人群
建议一般人群每月1次乳腺自我检查。每年1次临床检查。
40～69岁的人群，推荐每2年1次乳腺X线筛查。
致密性乳腺优先推荐超声筛查。

参考文献

[1]
中国临床肿瘤学会（CSCO）. 乳腺癌诊疗指南2020[M]. 北京：人民卫生出版社，2020.

[2]
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）[J]. 中国癌症杂志，2019，29(8)：609-680.

[3]
中国抗癌协会. 中国女性乳腺癌筛查指南[J]. 中国肿瘤临床，2019，46(9)：429-431.

[4]
中华人民共和国国家卫生健康委员会. 原发性乳腺癌规范化诊疗指南（试行） [J/CD] . 临床指南汇编数据库,2019,1 (1): e1-e30. DOI: 10.3760/cma.j.issn.9999-998X.2019.01.001.

[5]
陈孝平，汪建平，赵继宗. 外科学[M]. 9版.北京：人民卫生出版社，2018.

[6]
郑莹. 中国乳腺癌患者生活方式指南[J]. 中华外科杂志，2017，39(2)：124-128.

[7]
《乳腺癌HER2检测指南（2019版）》编写组. 乳腺癌HER2检测指南（2019版）[J]. 中华病理学杂志，2019，48(3)：169-175.

[8]
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会. 中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识（2018年版）[J]. 中国癌症杂志，2018，28(11)：871-880.

[9]
赫捷. 临床肿瘤学[M]. 北京：人民卫生出版社，2016.

[10]
中国乳腺癌内分泌治疗专家共识专家组. 中国乳腺癌内分泌治疗专家共识（2015年版）[J]. 中国癌症杂志，2015，25(9)：755-760.

[11]
Giuliano A E, Edge S B, Hortobagyi G N . Eighth Edition of the AJCC Cancer Staging Manual：Breast Cancer[J]. Annals of Surgical Oncology, 2018, 25(7)：1-3.

[12]
赫 捷,陈万青,李 霓. 中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南（2021，北京）[J].中国肿瘤,2021,30(3):161-191.

[13]
刘彤华. 刘彤华诊断病理学. 第4版[M].北京：人民卫生出版社，2018.

[14]
Robbins basic pathology. Saunders/Elsevier, 2007.

[15]
Zheng G, Leone JP. Male Breast Cancer: An Updated Review of Epidemiology, Clinicopathology, and Treatment. Journal of Oncology, 2022, 2022: 1734049.