概述
一类起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，为造血系统的恶性肿瘤
常见症状是贫血、出血、发热等
病因不明，可能与感染、辐射、化学、遗传等因素有关
以化疗和造血细胞移植治疗为主，部分患者可选择靶向及免疫治疗
定义
急性白血病是造血干细胞的恶性增殖性疾病，属于白血病的一个亚类。
发病时骨髓中的白血病细胞大量增殖并广泛浸润肝、脾、淋巴结等脏器，抑制正常造血。
分型和分类
急性白血病进一步分为急性淋巴细胞白血病和急性髓系白血病。
发病情况
我国急性白血病比慢性白血病多见。
急性髓系白血病最多，其次为急性淋巴细胞白血病。
急性白血病中，成人以急性髓系白血病多见，儿童以急性淋巴细胞白血病多见。
病因
致病原因
急性白血病的具体病因不明，可能与下列因素有关。
感染因素
多种反转录病毒可导致白血病。
在赤道非洲的伯基特淋巴瘤/白血病流行区，白血病致病与EB病毒（EBV）感染有关。
人类嗜T细胞病毒Ⅰ型（HTLV-Ⅰ）是成人T细胞淋巴瘤/白血病的致病因素。
辐射因素
X射线、γ射线等电离辐射有致白血病作用，受辐射剂量越大的地区发病率越高。
在因恶性肿瘤和某些良性疾病（如血清阴性强直性脊柱炎等）需要放射治疗的患者中，发生白血病的概率明显高于普通人群。
以往从事放射诊断和治疗的医疗人员白血病患病率相对较高，但随着防护措施的改善，该人群的患病率已与普通人群基本一致。
化学因素
化学因素所致白血病以急性髓系白血病为多。
苯：苯接触者白血病发生率为正常人群的2～4.5倍。
抗肿瘤药物烷化剂：应用抗肿瘤药物烷化剂（氮芥、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、美法仑、卡莫司汀、洛莫司汀等）或拓扑异构酶Ⅱ抑制剂者发生白血病的风险显著增高。
乙双吗啉：部分急性早幼粒细胞白血病（APL）与使用乙双吗啉治疗有关。
吸烟：与白血病致病关系不大，但一项研究表明吸烟可增加t（8;21）急性髓性白血病的发生。
酒精：妊娠期饮酒也可能增加婴幼儿出生后急性髓性白血病的发病风险。
遗传因素
白血病虽不是遗传病，但单卵双生子中一方在6岁以内发生白血病，则另一方发生白血病的概率达25％。
白血病患者的一级亲属（父母、子女、亲兄弟姐妹）中白血病患病率是普通人群的3倍。
一些先天性或遗传性疾病如唐氏综合征和范科尼贫血等的患者及家属易患急性髓系白血病。
唐氏综合征患者急性白血病发病率是正常人群的10倍，急性髓系白血病的M7型发病率是正常人群的500倍。
其他血液病
某些血液病患者可演化为白血病或发生治疗相关白血病，如骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）等。
发病机制
白血病的发病机制较复杂，尚不完全清楚。
上述各种因素均可促发遗传基因的突变或染色体的畸变，而使白血病细胞株形成，联合人体免疫功能的缺陷，使已形成的肿瘤细胞不断增殖，最终导致白血病的发生。
症状
急性白血病起病急缓不一。
发病急者可以突然出现高热，类似“感冒”，也可以出现严重的出血。
发病缓者常出现脸色苍白、皮肤紫癜（因皮下出血而形成瘀斑），常因月经过多或拔牙后出血难止而就医时被发现。
常见症状
贫血
可表现皮肤和黏膜苍白、乏力等。
半数患者就诊时已有重度贫血，尤其是继发于骨髓增生异常综合征的白血病患者。
部分患者因病程短，可无贫血。
发热与感染
半数患者以发热为早期表现。
可为低热，体温亦可为39～40℃，或在40℃以上，伴有畏寒、出汗等。
虽然白血病本身可以发热，但高热往往提示有继发感染。
感染可发生在多个部位，以口腔、牙龈、咽峡感染最常见，可出现局部黏膜溃疡或坏死。
肺部感染、肛周炎、肛周脓肿也常见，严重时可有血液感染。
出血
以出血为早期表现者近40％。
大量白血病细胞在血管中淤滞及浸润、血小板减少、凝血异常是出血的主要原因。
出血可发生在全身各部位，常见的有皮肤瘀点、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多。
眼底出血可致视力障碍。
严重者因为并发凝血异常而出现全身广泛性出血。
颅内出血时会发生头痛、呕吐、两侧瞳孔大小不一致，甚至昏迷、死亡。
浸润症状
淋巴结和肝、脾大
淋巴结肿大较多见。部分患者可通过检查发现纵隔淋巴结肿大。
肝、脾大多为轻至中度，巨脾罕见。
骨骼和关节
常有胸骨下段压痛。可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。
发生骨髓坏死时，可出现骨骼剧痛。
眼部
部分患者可伴粒细胞肉瘤，或称绿色瘤（chloroma），常累及骨膜，最常发生在眼眶，可引起眼球突出、复视或失明。
口腔和皮肤
牙龈增生、肿胀。
皮肤可出现蓝灰色斑丘疹，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色结节。
中枢神经系统
是白血病最常见的髓外浸润部位。
多数化疗药物难以通过血-脑屏障，不能有效杀灭隐藏在中枢神经系统的白血病细胞，因而引起中枢神经系统白血病。
轻者表现为头痛、头晕；重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。
睾丸
多为一侧睾丸无痛性肿大，另一侧无肿大。
白血病可浸润其他组织器官，肺、心、消化道、泌尿生殖系统等均可受累。
就医
就医科室
血液病科
当出现发热、贫血、出血、骨痛、肝大、脾大、淋巴结肿大、乏力、盗汗及体重减轻等症状时，建议及时就医。
白血病诊疗中心
若确诊为急性白血病，也可前往血液病专科医院的白血病诊疗中心就医。
就医准备
就诊须知：挂号、资料准备、常见问题
就医提示
医生一般会进行体格检查，建议选择宽松适宜的衣服，以便更好地完成检查。
急性白血病，早期无特异性症状，容易被忽视，所以有白血病家族史者，应做好定期防癌体检。
某些血液病最终可能发展为白血病，如骨髓增生异常综合征（MDS）、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）等，建议遵医嘱进行定期随诊。
就医准备清单
症状清单
尤其需要关注症状发生时间、特殊表现等
是否有皮肤和黏膜苍白、乏力等贫血表现？
是否有不明原因的发热？
近期有无皮肤瘀点、鼻出血、牙龈出血等情况？
女性是否有月经过多的现象？
病史清单
家族中是否有白血病等恶性肿瘤患者？
是否有过放射治疗史？
是否伴有骨髓增生异常综合征、阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）等疾病？
是否对药物或食物过敏？
检查清单
近半年的检查结果，可携带就医
专科检查：肿瘤标志物报告、血象（血涂片等）、骨髓象检查。
影像检查：超声、CT、磁共振成像（MRI）等影像检查报告。
实验室检查：血常规、尿常规、生化检查报告等。
其他检查：PET-CT等。
诊断
诊断依据
病史
患者可能有以下病史：
家族史：直系亲属中有白血病或其他恶性肿瘤患者。
病毒感染史。
放疗史。
临床表现
儿童及青少年急性白血病多起病急骤。常见的首发症状包括发热、进行性贫血、显著的出血倾向或骨关节疼痛等。
起病缓慢者以老年及部分青年患者居多，病情逐渐加重。
少数患者以抽搐、失明、牙痛、牙龈肿胀、心包积液、双下肢截瘫等为首发症状。
检查可发现是存在肝、脾及淋巴结肿大，胸骨压痛，皮肤黏膜苍白或出血等。
实验室检查
实验室检查是白血病诊断的重要依据，不同的白血病类型可能有不同的检查手段，但主要有以下几个方面。
血象
白细胞：大多数患者白细胞增多，称为白细胞增多性白血病。也有白细胞计数正常或减少，称为白细胞不增多性白血病。
血涂片分类：可见数量不等的原始和幼稚细胞，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。
贫血：患者常有不同程度的正常细胞性贫血，少数患者血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞。
血小板：白血病晚期血小板往往极度减少。
骨髓象
骨髓象是必做检查，是诊断白血病的主要依据，有助于白血病的分型。
多数急性白血病骨髓象有核细胞显著增生，以原始细胞为主；少数骨髓象增生低下，称为低增生性急性白血病。
细胞化学
主要用于协助鉴别各类白血病，常用的标本是外周血或骨髓。
主要项目有髓过氧化物酶（MPO）、糖原染色（PAS）、非特异性酯酶（NSE）等。
免疫学检查
免疫表型检查是目前白血病疾病诊断、预后分层和疗效监测的重要手段。
目前常规使用流式细胞仪进行检测。
具体方法是通过多种特异性抗体检测患者的骨髓或外周血样本，检查白血病细胞特征性抗原表达模式，进而识别白血病细胞的来源并确定其独特的表型。
细胞遗传学和分子生物学检查
白血病常伴有特异的细胞遗传学（染色体核型）和分子生物学改变（如融合基因、基因突变）。
该检查常用的标本是外周血或骨髓，主要用于分型和评估预后。
生化检查
尿酸：患者可能出现血清尿酸浓度增高，特别在化疗期间。尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶。
凝血：患者发生弥散性血管内凝血（DIC）时可出现凝血异常。
乳酸脱氢酶：血清乳酸脱氢酶（LDH）可增高。
鉴别诊断
急性白血病的分型众多，除了各分型之间相互鉴别以外，还需要与下列疾病鉴别。
巨幼细胞贫血
相似点：可有贫血、出血、感染等症状。
不同点：巨幼细胞贫血患者的骨髓中原始细胞不增多，幼红细胞糖原染色反应常为阴性，予以叶酸、维生素B₁₂治疗有效。
骨髓增生异常综合征
相似点：外周血中有原始和幼稚细胞，全血细胞减少和染色体异常。
不同点：骨䯝增生异常综合征的骨髓中原始细胞小于20％。
类白血病反应
相似点：类白血病反应临床表现与白血病高度相似。
不同点：类白血病反应常并发于严重感染、恶性肿瘤等基础疾病，并有相应基础疾病的临床表现；血小板和血红蛋白大多正常。基础疾病控制后，白细胞恢复正常。
其他原因引起的脾大
相似点：血吸虫病、慢性疟疾、黑热病、肝硬化、脾功能亢进等均有脾大。
不同点：其他原因引起的脾大有各自原发病的临床特点，并且血象及骨髓象无白血病的典型改变；Ph染色体及BCR-ABL融合基因均阴性等。
其他疾病引起的全血细胞减少
相似点：EB病毒感染、百日咳、传染性淋巴细胞增多症、风疹等病毒感染时，也可表现为全血细胞减少。
不同点：此类疾病病程短，呈良性，骨髓原始幼稚细胞均不增多。而白血病病程长，并伴有骨髓原始幼稚细胞增多。
治疗
治疗原则
医生会根据患者的具体分型结果及临床特点进行预后危险分层，按照患者意愿、经济能力，选择并设计最佳、完整、系统的治疗方案。
考虑到治疗需要及减少患者反复穿刺的痛苦，一般医生会建议留置深静脉导管。
适合行异基因造血干细胞移植者应抽血做人类白细胞抗原（HLA）配型，并在进行诱导治疗的同时寻找合适的供者。
一般治疗
紧急处理高白细胞血症
当外周血白细胞＞100×10⁹/L时，必须给予紧急水化，预防高尿酸血症、酸中毒、电解质紊乱、凝血功能异常等并发症。
可采用化疗前短期预处理，常用药物是地塞米松与羟基脲。
防止感染
白血病患者常伴有粒细胞减少或缺乏，容易发生感染。
要进行严格的床旁隔离，必要时应用抗生素治疗进行预防。
成分输血支持
严重贫血会造成严重缺氧、乏力、头晕、活动后胸闷和气急，甚至会发生晕厥。可进行吸氧、输浓缩红细胞等治疗。
伴有凝血功能异常的患者，可输注血浆补充凝血因子，改善出血症状。
血制品输注治疗
伴有凝血功能异常的患者，特别是急性早幼粒细胞白血病患者，可输注纤维蛋白原、凝血酶原复合物等血制品补充所需的凝血因子，改善出血症状。
防止高尿酸血症肾病
白血病患者化疗期间应多饮水，适当碱化尿液。
当患者出现少尿、无尿、肾功能不全时，应按急性肾衰竭处理。
补充营养
白血病是严重消耗性疾病，特别是化疗、放疗引起患者消化道黏膜损伤及功能紊乱时。
应注意补充营养，维持水、电解质平衡。医生一般会给患者高蛋白、高热量、易消化食物，必要时经静脉补充营养。
不同类型急性白血病的治疗
急性淋巴细胞白血病的治疗
急性淋巴细胞白血病治疗方案的选择需要考虑患者年龄、急性淋巴细胞白血病亚型、治疗后的微小残留病（MRD）、是否有干细胞供者和靶向治疗药物等多重因素。
诱导缓解治疗
VDCLP方案
一般以 4 周方案为基础。至少应予长春新碱（VCR）或长春地辛、蒽环/蒽醌类药物［如柔红霉素（DNR）、去甲氧柔红霉素（IDA）、阿霉素、米托蒽醌等］、糖皮质激素（如泼尼松、地塞米松等）为基础的方案（VDP）诱导治疗。
推荐采用 VDP 方案联合环磷酰胺（CTX）和左旋门冬酰胺酶（L-Asp）或培门冬酶组成的VDCLP方案。
具体可遵照专科大夫的医嘱进行治疗。
缓解后治疗
缓解后的治疗一般分强化巩固和维持治疗两个阶段。
强化巩固治疗：主要有化疗和造血干细胞移植（HSCT）两种方式，目前化疗多数采用间歇重复原诱导方案，定期给予其他强化方案的治疗。
维持治疗：口服6-巯基嘌呤（6-MP）和甲氨蝶呤（MTX）的同时间段给予VP方案化疗，是普遍采用的有效维持治疗方案。
靶向治疗：Ph⁺ALL诱导缓解化疗可联用酪氨酸激酶抑制剂（TKIs，如伊马替尼或达沙替尼）进行靶向治疗，同时联合异基因造血干细胞移植可使患者生存时间及生活质量进一步提高。
中枢神经系统白血病的防治
中枢神经系统白血病的防治措施主要有：
颅脊椎照射。
鞘内注射化疗，如MTX、阿糖胞苷（Ara-C）、糖皮质激素和/或给予高剂量的全身化疗，如高剂量甲氨蝶呤（HDMTX）、Ara-C等。
对于睾丸白血病患者，即使仅有单侧睾丸白血病也要进行双侧照射和全身化疗。
造血干细胞移植
造血干细胞移植是指将正常人的造血干细胞通过静脉输注到经过预处理（化疗/放疗）的患者体内，重建患者的造血功能和免疫功能，以达到治疗某些疾病的目的。
按照供者遗传学分类，造血干细胞移植可分为自体造血干细胞移植、同卵双生间同基因造血干细胞移植和异基因造血干细胞移植。
造血干细胞移植对治愈成人急性淋巴细胞白血病至关重要。异基因造血干细胞移植可使40％～65％的患者长期存活。
急性髓系白血病的治疗
急性髓系白血病的治疗策略与急性淋巴细胞白血病类似，也包括诱导缓解治疗、缓解后治疗等，只是具体方案和药物不同。
诱导缓解治疗
急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）
采用蒽环类药物联合标准剂量Ara-C化疗。
最常用的是IA方案（去甲氧柔红霉素+Ara-C）和DA（柔红霉素+Ara-C）方案。
60岁以下患者的总CR率为50％～80％。
急性早幼粒细胞白血病（APL）：多采用全反式维A酸（ATRA）和（或）砷剂（如三氧化二砷）±蒽环类药物。
缓解后治疗
根据初诊时疾病预后分层和/或诱导巩固治疗后微小残留病状态确定单用化疗、化疗联合靶向药物或异基因造血干细胞移植进行缓解后治疗；具体遵专科大夫医嘱。
急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）：做脑脊液检查并鞘内预防性用药至少1次，进行中枢神经系统白血病的筛查。
急性早幼粒细胞白血病
至少预防性鞘内用药3次，具体可遵照专科大夫的医嘱进行。
急性早幼粒细胞白血病在获得分子学缓解后可采用化疗、ATRA以及砷剂等药物交替维持治疗近2年。
期间应定期监测并维持PML-RARA融合基因阴性。
复发/难治性急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病
根据患者不同的情况，可选用以下方案：
无交叉耐药的新药组成联合化疗方案。
中、大剂量阿糖胞苷组成的联合方案。
造血干细胞移植。
临床试验：如耐药逆转剂、新的靶向药物（如FLT3抑制剂等）、Bcl-2抑制剂、单克隆抗体以及嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）等。
预后
生存期
急性白血病若不经特殊治疗，平均生存期为3个月，短者甚至在诊断数天后死亡。
经过现代治疗，已有不少患者获得病情缓解、生活质量提高以至长期存活。
预后因素
常规预后因素
年龄较大与白细胞计数较高的患者，预后不良。
急性早幼粒细胞白血病患者若能避免早期（诱导治疗期间）死亡，则预后极佳，多数可获治愈。
继发于放疗、化疗或骨髓增生异常综合征（MDS）的白血病，复发及原发、继发多药耐药，以及需较长时间化疗才能缓解者，预后均较差。
合并髓外白血病者预后也较差。
染色体相关因素
正常染色体急性髓系白血病伴单独NPM1突变者，预后较好。
有t（8;21）、t（15;17）或inv（16）的患者，预后较好。但同时伴有KIT基因突变则预后较差。
急性淋巴细胞白血病患者有t（9;22）、t(4;11)或白细胞增高（T-ALL患者白细胞＞100×10⁹/L，B-ALL患者白细胞＞30×10⁹）者，预后差。
日常
日常管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
治疗间期和治疗结束后，鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会。
生活起居
居住环境保持清洁，充分换气，阳光充足，温度适宜。房间定期消毒，避免感染。
保持良好的卫生，防止身体意外损伤。每日饭后、睡前用生理盐水漱口，并用软毛牙刷。
保持积极乐观的心态，减少紧张焦虑情绪，易出血者避免活动过度及外伤。
饮食调节
膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。
应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
多吃富含维生素的蔬菜和水果，如西蓝花、西红柿、芹菜、莴笋、猕猴桃、苹果、香蕉等。
多摄入富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
建议不吃刺激胃酸分泌的食物，如过甜、辛辣的食物。
休息与运动
注意休息，避免熬夜或劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗，促进恢复。
病情改善后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。
随诊复查
急性白血病治疗后需要在医生指导下定期复查，若有任何不适，随时就诊。
复查项目
血常规、生化、尿常规、骨髓象（包括形态、微小残留病检测等）、凝血、肝功能、肾功能。
如果有肺部感染，需要做胸部X线等检查。
如果有中枢神经系统白血病，需做脑脊液检查，涂片后做细胞染色镜检等。
对于接受异基因造血干细胞移植的患者，还要进行免疫抑制剂浓度、心肺功能、性腺功能等评估，具体遵从移植专科大夫的医嘱。
复查频率：严格遵医嘱。
预防
目前急性白血病的确切病因和发病机制尚不清楚，因此没有标准的预防方法，但在日常中避免白血病的致病因素有助于降低白血病的发生风险。
尽量少接触电离辐射，必须接触要做好防护措施。
少接触含苯的物品，比如建筑所用的化工原料、胶水、油漆等。
注意选择环保的装修材料，新房装修后充分通风3～6个月再入住。
注意饮食卫生，且不要滥用药物。
吸烟会增加急性髓系白血病的风险，应戒烟。
具有白血病家族史及血液疾病病史的人群，应定期进行体检。
保持正常体重，适当增加体育锻炼，保证充足睡眠，增强自身免疫力。
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