肝内胆管癌_鉴别诊断病因症状检查并发症治疗预防

概述

指发生于二级胆管及其以上胆管分支上皮细胞的恶性肿瘤
早期无明显症状，病情进展可出现乏力、恶心、上腹部不适等症状
可能与肝内胆管结石、原发性硬化性胆管炎、病毒性肝炎等相关
肝切除术是目前公认的理想治疗方法

定义
肝内胆管癌（ICC）是指发生于二级胆管及其以上胆管分支上皮细胞的恶性肿瘤。
是仅次于肝细胞癌的原发性肝脏恶性肿瘤，具有早期诊断难、肿瘤恶性程度高以及预后差等特点。
肝内胆管癌是胆管癌中的一种特殊类型，虽然起源于胆管，但位于肝内，所以在临床上既被归于原发性肝癌，又属于胆管癌。

流行病学
发病率
国家癌症中心发布的2015年中国恶性肿瘤流行数据表明，肝脏恶性肿瘤的发病率为26.62/10万。
肝内胆管癌虽然较为少见，但为第二常见的原发性肝癌，而且发病率在全世界有升高趋势。
好发人群
在性别方面，肝内胆管癌患病情况男性多于女性。
在老年人中肝内胆管癌更常见。

解剖结构
肝内胆管系统，由左、右半肝内的二级以上胆管、毛细胆管组成。
毛细胆管逐渐汇合形成肝小叶胆管，段肝管，肝左、右管，出肝门后即合成肝总管。

疾病类型
基于肿瘤生长模式的分型
根据肿瘤生长模式的不同，可以将肝内胆管癌分为3个亚型：
肿块型：此型最常见，常在肝实质内形成结节或肿块，最大径可到15厘米以上。
管周浸润型：常沿着肝脏的胆管系统生长蔓延，可引起胆管狭窄，并导致胆管的梗阻性扩张以及胆管炎。
管内生长型：此型最少见，常表现为扩张的胆管腔内长出乳头状或息肉样肿瘤。
基于肿瘤镜下特征的分型
90%以上的肝内胆管癌为腺癌，根据显微镜下的形态学特征，可分为高分化、中分化和低分化腺癌。
其他少见的亚型有腺鳞癌、鳞癌、黏液癌、印戒细胞癌、透明细胞癌、黏液表皮样癌及肉瘤样癌等。

病因
致病因素
肝内胆管癌的病因尚不清楚。可能与以下因素有关：
胆管相关疾病
胆管结石
约1/3的胆管癌患者合并胆管结石，而5％～10％的胆管结石患者将会发生胆管癌。
胆管长时间受结石刺激，上皮发生增生性改变，可能诱发胆管癌的发生。
先天性胆管囊状扩张症
少数先天性胆管囊状扩张症有癌变的可能。
囊肿内结石形成、细菌感染，特别是由于汇合部发育异常导致胰液反流，是导致癌变的主要原因。
其他
胆管癌前病变：胆管上皮内瘤变、导管内乳头状肿瘤、胆管微小错构瘤等。
其他胆管疾病：胆管腺瘤、胆管囊腺瘤、胆管乳头状瘤病等。
中华支睾吸虫
中华支睾吸虫简称华支睾吸虫，因其主要寄生在肝胆管，又称肝吸虫。
在东南亚，吃生鱼感染肝吸虫者导致胆道感染、胆汁淤滞、胆管周围纤维化和胆管增生，是导致胆管癌发生的因素之一。
肝脏相关疾病
病毒性肝炎、肝硬化等是胆管癌的高危因素。
自身免疫性疾病
原发性硬化性胆管炎、溃疡性结肠炎等自身免疫性疾病是胆管癌的高危因素。
化学毒素
某些化学毒素，如二氧化钍、氡、亚硝胺、二?英和石棉等，也可能是胆管癌的诱发因素。

发病机制
肝内胆管癌的发病机制，目前尚未明确，可能是内外致病因素共同作用的结果。
胆汁淤积和慢性炎症导致胆管细胞恶变是肝内胆管癌发生、发展的经典途径。
胆汁淤积会导致结合胆汁酸刺激生长因子的产生和分泌，并抑制细胞凋亡。
此种情况下，多种原本呈低表达状态的原癌基因被激活后呈高表达，发生序列反应，破坏原癌基因控制的细胞内通路，进而导致细胞癌变。
目前发现肝内胆管癌中发生突变的原癌基因包括异柠檬酸脱氢酶（IDH）1和2、RAS致癌基因家族、C-ROS癌基因1等。

症状
常见症状
肝内胆管癌患者早期多无明显症状，随着病情的进展，可出现不明原因的乏力、食欲缺乏、体重下降、发热、盗汗、恶心、腹痛、腹部肿块等症状或体征。
仅少数患者由于肿瘤堵塞或压迫局部肝内胆总管（包括二级胆管），或因出现肝门部肿大淋巴结压迫胆总管而引起胆道梗阻，出现黄疸。

转移表现
肝内胆管癌晚期出现转移时，根据不同的转移部位可出现不同的症状。
转移到肺则可以出现咳嗽、咳痰、咯血等。
转移到骨则可以出现局部骨疼痛。
转移到腹腔可以出现腹部包块。

就医
需要就医的情况
出现不明原因的乏力、食欲缺乏、体重下降、发热、盗汗、恶心、腹部不适、腹部肿块等症状或体征，建议及时就医。

建议就诊科室
综合性医院：普通外科、肝胆外科、消化内科或内科、肿瘤科等。
肿瘤专科医院：腹部外科、肝胆外科、内科等。

就诊准备
如果没有特殊情况，就医前需要通过医院的官网、官方App、114等正规渠道挂号，准备好社保卡（医保卡）等就诊资料，携带之前的就医资料，异地就医的患者还要办理备案手续。

医生可能会问哪些问题
哪里不舒服？
近期有无上腹部疼痛或不适？有无恶心、食欲下降等症状？
近期体重下降了吗？是否有刻意减肥的情况？
尿液颜色、粪便颜色有无改变？
是否有黑便或便血的情况？
近期有无发热（发烧）的情况？
患过胆结石、胆总管囊肿、胆管炎、肝炎等疾病吗？
以前做过哪些检查？是否进行过治疗？结果如何？
是否做过手术？

你可以咨询医生的问题
确定是癌吗？
早期还是晚期，转移了吗？
能做手术吗？
术后结果如何？还需要做放疗或化疗吗？
能用靶向药吗？
什么时候来复查？
日常生活中要注意什么？

诊断
肝内胆管癌的诊断需要结合血清学、影像学和组织病理活检等手段。
疾病诊断
病史
患者可能有胆管结石、病毒性肝炎、原发性硬化性胆管炎等病史。
临床表现
患者可出现不明原因的乏力、食欲缺乏、体重下降、盗汗、恶心、腹部不适、腹部肿块等症状或体征。
实验室检查
肝功能检查
当患者出现肝受损及胆管阻塞时，可有总胆红素（TBil）、直接胆红素（DBil）、碱性磷酸酶（ALP）和γ-谷氨酰转移酶（GGT）升高。
肿瘤标志物
CA19-9、CA125与CEA是目前常用于辅助诊断肝内胆管癌、协助评估患者手术治疗效果以及预后的指标。
影像学检查
肝内胆管癌常用的检查方法有超声成像、电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、骨显像（又称骨扫描）、正电子发射断层显像（PET）等。
肝内胆管癌的影像学检查不仅有助于临床医生诊断，还可了解手术切除的安全性和可行性。
超声检查
肝脏超声有助于肝内胆管癌的辅助诊断。
可见胆管内异常回声。
合并胆道梗阻时，提示肿瘤病灶以上肝内胆管扩张，可有胆囊充盈增大。
CT检查
腹部增强CT有助于肝内胆管癌的诊断，以及判断是否存在淋巴结转移。
可更好地判断血管或胆管内是否存在癌栓。
磁共振检查（MRI）
MRI是诊断胆管癌的最佳方法，其能显示肝和胆管的解剖和肿瘤范围、是否有肝脏转移等。
磁共振胆胰管成像（MRCP）是一种无创伤性的胆道显像技术，具有以下优势。
可较好地显示胆道分支，可对胆管受侵范围和程度作出精确判断，且具有无创、无需注射对比剂、不受胆管分隔影响等优点。
MRCP在评价浸润型胆管癌纵向生长程度方面具有独特的价值。
PET检查
PET-CT有助于判断有无远处转移灶和淋巴结转移。
病理学检查
组织病理学和/或细胞病理学检查可以明确诊断肝内胆管癌，检查结果也可以指导化疗或放疗等治疗。
这两项检查是取少许病变组织，需要送到病理科进行检查。

分期
一般使用美国癌症联合会（AJCC）和国际抗癌联盟（UICC）联合制定的TNM分期。
对癌症的分期有助于合理制定治疗方案，正确地评价疗效，判断预后。
TNM分期
目前胆管癌TNM分期是国际抗癌联盟（UICC）与美国癌症联合委员会（AJCC）联合制定的分期系统，主要基于T、N、M三个要素：
T：代表原发肿瘤的范围，主要指肿瘤原发灶的大小及外侵程度。
N：代表区域淋巴结转的情况，包括转移的个数和区域范围。
M：代表远处转移情况，主要是其他器官也出现了癌细胞。
TNM后面会附加阿拉伯数字，数字越大，一般表示越严重。
总体分期
根据不同的TNM分期，最后确定出患者的总体分期（预后分组），用罗马字母Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期表示。
根据TNM分期进行组合，可把肝内胆管癌分为以下各期：

鉴别诊断
肝内胆管癌是经过病理检查才能明确的原发性肝癌的组织学类型，属于最终诊断，因此一般不需要进行鉴别诊断。

治疗
治疗原则
根治性手术是能使肝内胆管癌患者获得较长期生存的首选治疗方法。
不可切除的肝内胆管癌目前推荐的治疗方案是化疗和系统性治疗等，少部分患者经治疗后可能达到降期手术的目标。

外科治疗
肝切除
肝切除是根治性手术的主要方法，一般有解剖性与非解剖性切除两种方式。
一般认为，解剖性切除可改善肝内胆管癌患者的预后。
淋巴结清扫
目前对于是否需要预防性区域淋巴结清扫仍存在争议，大多数的专家认为不论术前影像学是否发现淋巴结转移，均建议术中进行淋巴结清扫。
肝移植
已有因肝内胆管癌进行肝移植的病例，但其结果一直不乐观，需要慎重考虑。
术后护理
肝内胆管癌术后患者建议及早下地活动，一般术后1～2周后便可以进行轻微的床旁活动，切忌剧烈运动，运动过程中要避免腹部碰撞。术后及早下床活动有以下好处：
尽早活动能够促进全身血液循环，对伤口的愈合有好处。
可以避免长期卧床引起下肢静脉血栓。
对术后胃肠功能、心肺功能的恢复有积极的影响。
可增加进食，对提高患者营养状态和免疫状态有意义。

化学治疗
化学治疗，简称化疗，是利用化学合成药物杀伤肿瘤细胞、抑制肿瘤细胞生长的一种治疗方法。
目的
肝内胆管癌对化疗不敏感，但可能缓解症状。
对于存在高复发风险的人群，即T2～4和N1期的患者，术后辅助化疗可以延长患者的生存时间。
方案
目前肝内胆管癌的一线化疗方案主要包括：
吉西他滨单药。
吉西他滨与卡培他滨联合应用。
吉西他滨与铂类物联合应用。
【特别提醒】
药物治疗，尤其是化疗为细胞毒性药物治疗，在杀灭肿瘤细胞的同时，也损害正常机体细胞，具体用法必须在专业医生指导下选择合适的方案，并进行个体化治疗。

放射治疗
肿瘤放射治疗是局部治疗手段，可用于消灭和根治局部原发肿瘤或转移病灶，可以单独治疗肿瘤。
术后放疗可以延长有大血管侵犯的肝内胆管癌患者的生存时间。

局部治疗
由于肝内胆管癌早期症状隐匿，大约70%的患者确诊时即为晚期，已经失去手术机会。
无法进行根治性手术的患者，通常可采取局部治疗，包括经导管动脉化疗栓塞术（TACE）和局部消融等治疗。
局部治疗也可联合全身化疗，有助于肿瘤降期，并可继续进行手术治疗。

生物治疗
生物治疗，是利用生物技术对疾病进行治疗的方法。
目前用于肝内胆管癌的生物治疗有靶向治疗和免疫治疗等。
靶向治疗
靶向治疗是以肿瘤组织或细胞所具有的特异性（或相对特异性）分子为靶点，利用分子靶向药物特异性阻断该靶点的生物学功能，选择性从分子水平来逆转肿瘤细胞的恶性生物学行为，达到抑制肿瘤细胞生长甚至清除肿瘤目的的治疗方法。
异柠檬酸脱氢酶1（IDH1）
肝内胆管癌最常见的靶点是IDH1，已有研究结果显示，沙达替尼用于IDH1突变肝内胆管癌患者有很好的疗效。
成纤维细胞生长因子受体2（FGFR2）
FGFR2是一类具有酪氨酸激酶活性的跨膜蛋白，在肝内胆管癌的发生、发展中起重要作用，针对FGFR2融合、扩增和突变的靶向药物是治疗肝内胆管癌的有效手段之一。
多种FGFR抑制剂均开展临床试验，符合条件的肝内胆管癌患者，建议积极参加临床试验，以期获得更长的生存时间。
免疫治疗
肿瘤免疫治疗是利用人体的免疫机制，通过主动或被动的方法来增强患者的免疫功能，以达到杀伤肿瘤细胞的目的，为肿瘤生物治疗的方法之一。
细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4、程序性细胞死亡受体-1（PD-1）和程序性细胞死亡配体（PD-L1）等免疫检查点抑制剂目前已有多项临床试验正在开展。
主要免疫药物有派姆单抗、纳武单抗等。
符合条件的肝内胆管癌患者，建议积极参加临床试验，以期获得更长的生存时间。

中医药治疗
临床中一些中医治疗方法或药物可改善病情，建议到正规医疗机构，在医师指导下治疗。
【特别提醒】
秘方、偏方、民间土方等方法治疗没有科学依据，有效性、安全性等难以保证，不建议使用。

预后
预后因素
预后因素是指对患者的总生存期及生存质量产生影响的因素。
肝内胆管癌患者的存活率与肿瘤的恶性程度、肿瘤的分期、淋巴结转移情况、治疗情况和个人体质等有关。
恶性程度：肿瘤恶性程度低的患者，预后较肿瘤恶性程度高的好。
肿瘤分期：属于临床早期的患者比临床中晚期的预后好。
淋巴结转移：淋巴结无转移的患者，预后比有淋巴结转移患者好。
治疗情况：及时正规治疗的患者，比晚治疗的患者预后好；治疗效果好的患者，比治疗效果差的患者预后好。
身体素质：个人身体情况好的患者，较身体差的患者预后好。

生存率
癌症患者的总生存时间，可以用5年生存率来大致预估，其是指肿瘤经过各种综合治疗后，生存5年以上的患者比例。 5年后再次复发概率很低，一般可视作临床治愈。
肝内胆管癌患者在手术切除肿瘤后，5年生存率仍然只有25%～35%。
【特别提醒】
5年生存率等统计数据仅用于临床研究，不代表个人具体的生存期，患者的个人生存期需要结合多种因素来决定，建议咨询就诊医师。

复发与转移
肝内胆管癌在行根治性切除术后，5年复发率为50％～79％，肝内复发占60％～80％，远处转移（包括腹腔内）占15%～30%。

日常
治疗相关护理
化疗护理
白细胞减少：白细胞减少时，会更容易发生感染，化疗过程中，要注意保暖和休息，避免着凉，减少与人群的密切接触，降低感染风险。
厌食、恶心呕吐：少食多餐，吃易消化、清淡的食物。必要时，可咨询医生是否需要服用止吐的药物。
发热：低于38℃的发热，可不用退热药物，多饮温开水，注意休息；如体温超过38℃，并有明显头痛或全身不适，应及时去医院复诊。
全身乏力：这种乏力往往和贫血有关，需要充足的休息并且加强营养，摄入足够的热量和蛋白质能帮助缓解不适。必要时，可以向医生咨询是否需要服用一些药物来纠正贫血。
脱发：放化疗时可能会有脱发，在治疗结束后，头发还会再长出来，不用过于担心。
放疗护理
放疗前，患者需要去掉身上的金属物品。并穿着宽松、质软棉制衣服。
放疗时会出现皮肤干燥、发痒，要避免放疗部位皮肤受到强热或冷刺激，不用热水袋，避免阳光直射。出现蜕皮和结痂时，不要用手撕剥。
清洁放疗部位皮肤时，用软毛巾，动作应轻柔，避免使用刺激性物品，如肥皂、酒精等。

生活管理
心态与情绪调整
良好的情绪和心态是药物所不能替代的。
确诊后患者可能会产生恐惧感，会害怕疼痛、被遗弃和死亡等。家人要注意倾听患者的心声，提高患者的心理承受能力，缓解焦虑症状。
鼓励患者家属给予支持，让患者以良好心态积极面对手术及其他治疗。
在治疗间期和治疗结束后，建议家属鼓励患者做力所能及的工作与家务，重新融入社会角色。
生活起居
居住环境保持清洁，充分换气，阳光充足，温室度适宜。定期房间消毒，避免感染。
保持良好的卫生清洁，防止身体意外损伤。每日饭后、睡前用生理盐水液漱口，并用软毛牙刷。
保持积极乐观的心态，减少紧张、焦虑等不良情绪，易出血者避免活动过度及外伤。如果病变在下肢尽量不要下床活动，避免骨折。
饮食调节
膳食结构均衡，食物种类多样化，营养丰富。
应避免吃腌制、油煎、油炸食物。
多吃富含维生素的蔬菜和水果，如西蓝花、西红柿、芹菜、莴笋、猕猴桃、苹果、香蕉等。
多进食富含蛋白质的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等。
建议不吃刺激胃酸分泌的食物，如过甜、辛辣的食物。
休息与运动
注意休息，避免熬夜或劳累，保证充足的睡眠和休息，以减轻体力消耗，促进恢复。
病情改善后，可先从散步等低强度运动开始，逐渐恢复正常活动。

复查随诊
随诊的主要目的是发现尚可接受潜在根治为目的治疗的转移复发，更早发现肿瘤复发或第二原发癌，并及时干预处理，以提高患者的总生存期，改善生活质量。
目前肝内胆管癌没有标准的随诊计划，下列复查随诊建议仅供参考，具体随诊请遵医嘱。
胆管癌患者需及时复查，对于已经进行手术的对伴有CA19-9升高的患者，术后可检测CA19-9水平。
每2～3个月做一次影像学评估，持续2年。
根治性切除者，术后无需特殊治疗，2年内定期复查。

预防
一级预防（病因预防）
保持愉快的心理状态，劳逸结合。
养成良好的饮食习惯，不要吃辛辣、油腻、变质的食品。
养成良好的生活习惯，戒烟限酒，不熬夜。
多吃新鲜水果和蔬菜，要防止病从口入。
加强体育锻炼，增强体质，多在阳光下运动。
二级预防（发病学预防）
40岁以上的人，要定期进行B超检查，发现有胆囊炎、胆结石或息肉等，更应该定期追踪检查，发现病情有变化时及早进行治疗。
三级预防（康复预防）
主要通过临床治疗，定期复查随诊，防治转移，监测新的病灶，同时对晚期患者进行止痛、康复或姑息治疗以减轻患者痛苦、提高生活质量和延长生命。

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